經陰道四維子宮輸卵管超聲造影診斷不孕癥患者輸卵管通暢性的價值研究

熊銀姣，汪前洲，宋嫣

江西省南昌市第一醫院南昌大學第三附屬醫院超聲科，南昌 330006

不孕癥是在未采取任何避孕措施下，夫妻性生活正常且1年內未成功妊娠，在育齡期女性中較為常見，其中輸卵管不暢是誘發不孕癥的重要因素[1-2]。腹腔鏡輸卵管通液術（簡稱“通液術”）是判斷輸卵管通暢性的“金標準”，準確性較高，但該檢查方式費用高昂，且為有創性檢查，臨床應用受到一定限制[3]。經陰道四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）既可呈輸卵管各個方向上靜態圖像，還能反映圖像動態變化，提供豐富的輸卵管形態、走行等情況，準確找出輸卵管阻塞位置，逐漸被應用于輸卵管評估[4-5]。本研究選擇98例不孕癥患者，分析經陰道4D-HyCoSy診斷其輸卵管通暢性的價值，為臨床檢查提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年11月就診于我院的98例不孕癥患者，年齡22～38歲，平均年齡（31.21±2.14）歲；不孕年限1～9年，平均不孕年限（3.22±0.65）年；原發性不孕18例，繼發性不孕72例。納入標準：影像學檢查顯示輸卵管、宮腔異常；簽署知情同意書；接受輸卵管插入疏通與復通術治療；年齡≥18歲。排除標準：妊娠者；生殖道重大疾病者；嚴重精神疾患；存在嚴重的全身性疾病；子宮畸形；輸卵管切除；先天性輸卵管閉塞；對造影劑過敏；既往有輸卵管、子宮等臟器外傷史或手術史。

1.2 方法 （1）月經結束后3～5d使用配備RIC5-9寬頻D型腔內三維容積探頭、造影技術的Voluson E8caise超聲診斷儀（美國GE公司）行經陰道4DHyCoSy檢查，檢查前半小時肌注阿托品0.5 mg。排尿后取膀胱截石位，宮腔內緩慢置入Foley’s雙腔球囊導管（12號），注射生理鹽水15～30 mL，適當調整球囊位置，對宮頸內口封堵。常規檢查卵巢、子宮位置、形態和雙附件區是否存在包塊或積液。隨后通過導管另一腔向宮腔內注射生理鹽水5～10 mL觀察宮腔形態，判斷是否存在粘連或占位組織，按照雙側卵巢、宮角位置對輸卵管走行區域進行判斷。調整探頭位置行三維成像預掃描，容積框設置，調整目標區域至最大，確保其雙側輸卵管、卵巢與子宮，啟動4D、Contrast模式。緩慢注入適量造影液[取59 mg聲諾維凍干粉（Bracco公司）融入5 mL生理鹽水，振蕩混勻后取1.5 mL，再加入生理鹽水，配置成15～20 mL造影液]，實時觀察輸卵管各段顯影情況，并采集圖像。啟動3D模式盆腔成像，用2D-CCI模式實時動態觀察盆腔內輸卵管走行與子宮直腸陷窩、腸管間隙、卵巢周圍顯影情況。取出導管，造影模式下重建圖像，觀察宮腔形態，判斷輸卵管通暢情況。由兩名高年資的影像學醫生以雙盲法判斷輸卵管通暢性，意見不一致時討論至意見統一。判斷標準：造影劑迅速進入輸卵管，經傘端溢出；輸卵管走行自然、粗細均勻；盆腔內造影劑彌散均勻且傘端顯影自然、清晰為通暢。輸卵管走行迂曲，局部膨大或纖細；卵巢周圍可見半環狀/弧形強回聲；盆腔有少量造影劑顯影；加壓后傘端顯影，但表現欠佳為通而不暢。造影劑進入輸卵管不暢或緩慢，輸卵管局部迂曲、膨大明顯或不顯影，盆腔內有造影劑顯影，卵巢周圍無環狀強回聲為阻塞。（2）月經結束后7 d內行通液術檢查。判斷標準：美蘭液注入后可見其經傘端大量溢出，無明顯阻力為通暢；美蘭液推注存在一定阻力，加壓后少量美蘭液自傘端溢出為通而不暢；推注美蘭液存在明顯，有反流，傘端無美蘭液溢出，輸卵管局部膨脹，或部分可見宮角部藍染隆起位阻塞。通暢率=通暢率+通而不暢率。

1.3 觀察指標 （1）以通液術檢查結果為“金標準”，分析經陰道4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢性的價值（敏感度、準確度、特異度）及其與通液術檢查結果的一致性。（2）分析經陰道4D-HyCoSy檢查中不良反應（如疼痛、陰道流血等）發生情況。疼痛使用視覺模擬評分法（VAS）評估，分值為0～10分，0分為無痛，1～4分為輕度疼痛，5～7分為中度輕度，≥8分為重度疼痛。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件分析數據，用(±s)表示計量資料，用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗，一致性使用kappa檢驗，kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～0.74表示一致性尚可，＜0.4表示一致性不佳，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 通液術檢查結果 98例患者共存在196條輸卵管，經通液術檢查顯示，通暢108條（55.10%），通而不暢56條（28.57%），阻塞32條（16.33%），通暢率為83.67%

2.2 經陰道4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢性的價值經陰道4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢性的敏感度為93.90%（154/164），特異度為87.50%（28/32），準確度為92.86%（182/196）。見表1。kappa檢驗顯示：經陰道4D-HyCoSy與通液術檢查的一致性良好（kappa值=0.757，P=0.000）。經陰道4D-HyCoSy檢查圖見圖1。

圖1 經陰道4D-HyCoSy檢查圖

表1 經陰道4D-HyCoSy診斷結果（例）

2.3 經陰道4D-HyCoSy檢查中不良反應發生情況經陰道4D-HyCoSy檢查過程中無因過敏反應或疼痛為終止檢查者，術中疼痛10例（10.41%），其中輕度疼痛7例，中度疼痛3例，術后患者均無未出現明顯陰道流血。

3 討論

輸卵管是正常的受精場所，具有運送精子、拾卵、運送早期胚胎功能[6-7]。輸卵管受到流產、宮內放置節育器、盆腔感染、各種非特異性炎癥、子宮內膜異位癥等因素影響，會出現積膿積水、水腫、炎性浸潤、充血、肉芽組織增生，誘發輸卵管阻塞，致使精卵無法結合，而引起不孕[8-9]。輸卵管阻塞性不孕癥約占輸卵管性不孕癥的90%以上，約占女性不孕的29.9%，嚴重影響孕齡期女性身心健康[10-11]。早期了解輸卵管通暢性，對臨床治療方案的選擇至關重要。通液術可對輸卵管情況做出準確判斷，但檢查過程中需麻醉，風險較大、操作復雜，部分患者無法接受，同時不適用于碘過敏者[12-13]。

經陰道4D-HyCoSy檢查能夠準確定位輸卵管位置，立體、實時、動態觀察情況形態、走行等情況，準確判斷輸卵管阻塞部位，逐漸被應用于判斷輸卵管通暢性檢查[14-15]。本研究結果顯示，經陰道4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢性的敏感度為93.90%，特異度為87.50%，準確度為92.86%，與通液術檢查的一致性良好，檢查過程中無因過敏反應或疼痛為終止檢查者，術中疼痛10例，術后無明顯陰道流血，提示經陰道4D-HyCoSy能夠準確判斷不孕癥患者輸卵管通暢性，安全性較高。經陰道4D-HyCoSy檢查是在三維超聲圖像采集技術基礎上增加了時間維度參數，可獲得實時三維圖像，對造影劑進入輸卵管、宮腔的全過程實時動態觀察，顯示清晰、直觀、真實，還能對存儲的圖像實時多角度、多面的后期處理，任意切割、旋轉圖像，尤其可逐幀回放圖像實時分析，防止檢查結果收到肌層逆流等因素影響，準確判斷患者輸卵管通暢性[16-18]。經陰道4D-HyCoSy檢查中輸卵管空間走行、結構形態均可清晰顯示，對于粘連栓、碎屑等因素引起假性輸卵管不通暢能夠通過持續推注造影劑實時動態觀察，檢查結果不會受到輸卵管盤區、重疊結構影響，觀察結果更有效、可靠[19-20]。另外，經陰道4D-HyCoSy檢查中使用SoniVue作為造影劑，具有穩定性好、造影持續時間長、增強效果穩定、不良反應極低等優點，可提高檢查安全性。

綜上所述，經陰道4D-HyCoSy可準確判斷輸卵管通暢性，可作為檢查輸卵管通暢性的常用檢查方式。