肌肉骨骼超聲診斷足踝部痛風性關節炎的應用

田甜

關鍵詞：肌肉骨骼超聲診斷;足踝部痛風性關節炎;磁共振;準確性;敏感度;特異性

中圖分類號：R445.1 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-9-00-04

Abstract： Objective ?To analyze the clinical effect of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of gouty arthritis of foot and ankle. Methods ?One hundred and twenty patients with suspected gouty arthritis of foot and ankle admitted to Mudanjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2019 to June 2020 were selected as the research objects， and their clinical data were analyzed retrospectively. The subjects were examined by musculoskeletal ultrasonography and MRI for the first clinical diagnosis， with the final clinical diagnosis as the gold standard.The diagnosis results of the two methods was compared. Results ?The sensitivity and negative predictive value of musculoskeletal ultrasound in diagnosing gout of foot and ankle were significantly lower than those of MRI， the difference has statistical significant （P<0.05）， but there was no statistically significant difference in specificity， diagnostic accuracy and positive predictive value between them （P>0.05）; The two diagnoses were in good agreement （Kappa = 0.545）. Conclusion ?Musculoskeletal ultrasonography has high accuracy in diagnosing gouty arthritis of foot and ankle， and has high clinical application value.

Keywords： ultrasonic diagnosis of musculoskeletal; gouty arthritis of foot and ankle; magnetic resonance; accuracy; sensitivity; specificity

痛風性關節炎（GA）多發生在40歲以上的中年男性群體中，而且隨著年齡的增長其患病率具有明顯的上升趨勢[1]。導致GA的原因主要是尿酸鹽沉積在關節囊以及軟骨，并對其造成病理性損傷以及炎性反應，可累及患者的肌肉、骨骼以及關節軟骨，尤其以跖趾關節發病較為多見，發病時患者往往會有患處關節劇烈疼痛以及周圍組織發熱或腫脹等情況，甚至可影響其行走功能，對患者的正常生活造成了極大的不便。臨床上對此病的及時診斷并采取有效的干預措施可以顯著緩解患者疼痛水平、改善其生活質量[2-3]。目前對于GA的臨床診斷影像檢查是不可或缺的一部分，其中磁共振（MRI）檢查對早期病變患者的檢出效果尤為理想，但是該檢查方式的缺點在于檢查所花費的費用較高且檢查耗時較長，因此具有一定的局限性[4]。與MRI相比較而言，肌肉骨骼超聲（MSUS）則具有一定優勢，所以在臨床診斷風濕、類風濕性關節炎時應用較為廣泛[5]。本次研究從2019年6月～2020年6月牡丹江市中醫醫院收治的足踝部疑似痛風性關節炎患者中抽取了120例并對其影像資料進行了回顧性分析，目的即進一步討論肌肉骨骼超聲診斷對GA的臨床應用效果。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

本次研究于2019年6月～2020年6月抽取牡丹江市中醫醫院接收的足踝部關節疑似痛風性關節炎的120例患者為研究對象，所有研究對象均接受肌肉骨骼超聲檢查以及磁共振檢查，其中經臨床診斷后最終確診有73例患者為痛風性關節炎，均符合2015年美國風濕病協會（ACR）對痛風性關節炎的分類標準[6]。73例患者中共計檢出病變關節237個，其中男性患者54例（73.97%），女性患者19例（26.03%）;患者年齡47～68歲，平均年齡（57.15±6.64）歲;體質量60～78 kg，平均體質量（69.33±5.69）kg;痛風病程6個月～7年，平均病程（4.12±1.21）年;其中跖趾關節132個（55.70%），踝關節105個（44.30%）。其余47例患者最終被確診為類風濕性關節炎以及骨性關節炎。本次研究已經通過牡丹江市中醫醫院醫學倫理委員會批準和同意，所有研究對象均自愿參與此次研究。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：①所有研究對象均有完整的肌肉骨骼超聲檢查影像資料以及磁共振檢查影像資料。②所有研究對象在入院時均具有足踝部關節炎的臨床表現狀態且均非外傷所致，關節未出現畸形及骨質改變的情況。

排除標準：①患有精神疾病者。②有磁共振檢查相關禁忌證者。③惡性腫瘤患者及患有其他臟器嚴重病變者。

1.3 ?研究方法

所有研究對象均接受肌肉骨骼超聲（MSUS）檢查以及磁共振檢查。①肌肉骨骼超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀（生產企業：美國GE，型號：LOGIQ E9）進行診斷，線陣探頭的頻率設置為9 MHz～12 MHz之間，檢查時所選條件為骨骼肌肉（MSK），并利用二維超聲以及能量多普勒進行詳盡的檢驗。檢查時患者需先取仰臥位平躺在檢查床上，屈膝使雙足平貼在檢查床上，進行足跟檢查時則需調整為俯臥位并將雙足懸空于檢查床以外，對有不適癥狀的跖趾關節、踝關節以及關節囊和周圍組織進行逐一探查，對關節腔、關節軟骨、滑膜和腔內液體的回聲情況進行詳細的觀察和記錄，并將第1跖趾關節（MTP1）做為檢查時的重點關節進行著重探查。為了保障檢查結果的準確性，需具有豐富工作經驗的操作人員進行操作，并由2名具有10年以上工作經驗的醫師對超聲報告進行解讀后得出統一的結論，若兩位醫師對超聲報告的結論不統一時需要進行討論后得出一致結果。②磁共振檢查時采用超導磁共振診斷儀（生產企業：飛利浦，型號：Archiva 3.0T）進行診斷，標準關節線圈，檢查時患者需取仰臥位，對其關節進行冠狀位、矢狀位以及軸位掃描，掃描時的序列以及參數設置如下：SE T1WI TR/TE：410～550 ms/15～25 ms;T2WI TR/TE：2900-3400 ms/90～100 ms;FS PDWI TR：TE 1 450～3 000 ms/30～40 ms[7]，層厚設置3～4 mm之間，間距設置0.5～2.0 mm之間，PD壓脂，矩陣設置256×256，FOV設置160～170 mm。檢查需由2名具有豐富工作經驗的放射科醫師共同完成，并由具有10年臨床工作經驗的醫師對磁共振影像共同進行解讀并得出統一結論，若兩位醫師對磁共振影像報告的結論不統一時需要進行討論后得出一致結果。

1.4 ?觀察指標

以最終臨床診斷結果做為金標準，比較兩種檢查方法的敏感度、特異性、準確性、陰性預測值和陽性預測值，計算其一致性，并對肌肉骨骼超聲影像進行淺析。計算公式如下：敏感度=真陽性患者例數/（真陽性患者+假陰性患者）例數×100%;特異性=真陰性患者例數/（真陰性患者+假陽性患者）例數×100%;準確性=（真陽性患者+真陰性患者）例數/總例數×100%;陽性預測值=真陽性患者例數/（真陽性患者+假陽性患者）例數×100%;陰性預測值=真陰性患者例數/（真陰性患者+假陰性患者）例數×100%。

1.5 ?統計學分析

利用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用[n（%）]表示，準確性、特異性、敏感度、陰性預測值以及陽性預測值均利用χ2檢驗;計量資料用（x±s）表示，并進行t檢驗。P<0.05代表差異有統計學意義。利用Kappa檢驗對兩種檢驗進行一致性評價，若Kappa值≥0.7提示其一致性非常好，0.4≤Kappa值<0.7提示其一致性較好，Kappa值<0.4時提示其一致性較差。

2 ?結果

2.1 ?痛風性關節炎患者的肌肉骨骼超聲影像表現

本次研究中73例確診為足踝部痛風性關節炎的患者中共計檢出病灶237個，其中有166處（70.04%）有明顯的“雙軌征”象，即其平行于軟骨表面可見高回聲線，有20處（8.44%）可見痛風石，其超聲影像表現為卵圓形的高密度團塊且后方有聲影相伴;有15處可見關節腔內高回聲點;有12處尿酸鹽結晶沉積在韌帶處，其超聲影像表現為韌帶內高回聲;另外還有26處關節有骨侵蝕的現象，187處可見滑膜增生，另有70處關節可見伴有軟組織腫脹的情況。

2.2 ?肌肉骨骼超聲診斷與磁共振診斷結果準確性、特異性、敏感度、陰性預測值和陽性預測值對比

以最終臨床診斷做為金標準，肌肉骨骼超聲診斷與磁共振診斷的特異性、準確性、陽性預測值對比均差異無統計學意義（P>0.05）;肌肉骨骼超聲診斷的敏感度以及陰性預測值均明顯低于磁共振診斷，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、表2。

2.3 ?肌肉骨骼超聲診斷與磁共振診斷的一致性分析

結果顯示，肌肉骨骼超聲診斷與磁共振診斷同時診斷為痛風性關節炎的共計57例，非痛風性關節炎的37例，肌肉骨骼超聲診斷為痛風性關節炎而磁共振診斷為非痛風性關節炎的共計8例，肌肉骨骼超聲診斷為非痛風性關節炎而磁共振診斷為痛風性關節炎的共計18例，兩種檢查方式一致性較好（Kappa=0.545）。見表3。

3 ?討論

痛風性關節炎患者的主要臨床表現癥狀即為關節處的劇烈疼痛，在其急性發作期還會合并引發頭痛以及發熱等癥狀，長期發作可導致患處關節出現畸形、活動障礙，甚至損傷其腎臟功能[8]。該病癥的臨床表現與類風濕性關節炎、骨性關節炎等關節病變具有高度相似性，因此在治療前進行明確的診斷和定性分析對提高預后效果、緩解關節疼痛、預防反復發作都具有非常重要的作用。痛風性關節炎的臨床診斷金標準即其關節液內有尿酸鹽結晶，但是此種診斷方式會對機體造成一定的創傷，而且足踝處關節較小，穿刺檢查時也具有一定的困難度，因此在臨床應用上具有一定的局限性[9]。磁共振診斷目前是臨床上認可度較高、準確性較好的一種影像學診斷方法，但是其檢查費用高而且無法對病灶進行實時動態監測[10]，因此在應用上也受到了一定的限制。隨著超聲影像技術的不斷發展進步，肌肉骨骼超聲診斷技術被越來越多地應用于各種關節病變以及軟組織病變的臨床診斷中。

超聲影像技術診斷痛風性關節炎的主要原理即為超聲在穿透不同組織時的反射和衰減不同，依照其回聲的強弱在屏幕上呈現出明暗不同的光影，醫師即可通過對這些光影的觀察來鑒別骨皮質、軟骨等組織和關節腔內有無積液等情況[11]，進而鑒別是否有尿酸鹽晶體沉積于病灶處。痛風性關節炎患者在肌肉骨骼超聲診斷時可見明顯的“雙軌征”以及結晶聚集和痛風石等特異性的影像學征象[10]，其中“雙軌征”的形成是由于尿酸鹽沉積在低回聲的軟骨表面后使其回聲出現增強的現象，進而與深處關節面的強回聲線共同形成“雙軌征”象[12];此外，尿酸鹽析出沉積在肌肉或是關節、滑膜等位置不同，其結晶聚集情況也會受到影響，在肌肉骨骼超聲影像下回聲則會明顯比周圍組織要強，能夠形成高回聲點，但是類風濕性關節炎患者若病程較長時其滲出的蛋白質也可以在超聲影像中表現出漂浮的高回聲點，因此需要采取其他手段進一步進行鑒別。臨床研究總結后發現若高回聲點出現在肌腱或是增生的滑膜中時則有很大概率為痛風性關節炎，若結晶聚集物的直徑小于1 cm時也可以在超聲影像中表現出高回聲的云霧區[13]，若超聲影像表現為均質回聲且后方沒有聲影相伴時也可以指向為痛風性關節炎。痛風石在超聲影像中的表現則為回聲較為均勻的結節，這種情況多出現在病程較長且尿酸鹽反復沉積的患者中[14]。從本次研究結果可見，肌肉骨骼超聲診斷的特異性、準確性以及陽性預測值與磁共振診斷對比差異無統計學意義（P>0.05），提示了兩種診斷方法對痛風性關節炎均具有較好的診斷作用，但是在敏感度以及陰性預測值方面肌肉骨骼超聲診斷明顯低于磁共振診斷，分析這與其檢查時的視野相對不足，觀察不到深處的關節間隙因而影響其超聲影像的質量有關[15]。同時本次研究也存在一定的不足，例如研究樣本量較少等等，因此在以后的研究中將進一步擴大樣本量，以獲得更加科學和嚴謹的數據。

綜上所述，對于足踝部的痛風性關節炎利用肌肉骨骼超聲進行診斷具有準確性高的優點，臨床上具有較高的應用價值。

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