山西省出生缺陷人群監測地區全面二孩政策實施后出生人口及出生缺陷發生情況分析

宋志嬌 王海青 羅銘忠

生育政策是直接影響人口數量和素質的公共決策，對經濟發展和社會穩定具有重要意義[1]。隨著2016年1月1日“全面二孩”政策的實施，高齡孕產婦和經產婦增加，不良妊娠結局，如早產、低出生體重和出生缺陷的發生率也隨之升高[2-4]。既往對于“全面二孩”政策的研究多局限于某所醫院的不良妊娠結局發生情況[4-7]，對“全面二孩”政策與出生缺陷發生情況的研究較少。本文旨在通過分析山西省出生缺陷人群監測地區數據，探討“全面二孩”政策的實施對生育情況及出生缺陷發生情況的影響，為2021年5月實施的三孩生育政策圍產保健工作的開展提供科學依據。

對象與方法

一、研究對象

來源于山西省出生缺陷人群監測系統，監測對象為2014年10月1日—2018年9月30日在長治市城區(2019年改名為潞州區)和運城市萬榮縣兩個地區居住≥1年的產婦。

二、方法

1.監測內容

包括《出生情況及嬰兒隨訪登記表》和《出生缺陷兒登記表》。《出生情況及嬰兒隨訪登記表》包括家庭情況(父母親年齡、孕次)；基本情況(出生日期、性別、胎數、監測期結局等)和出生缺陷診斷情況。《出生缺陷兒登記表》包括患兒家庭情況(父母親年齡、民族、母親孕次、產次、戶籍、現住址、聯系電話等)、患兒基本情況(出生日期、性別、出生孕周、出生體重、胎數、結局、是否產前診斷為出生缺陷后治療性引產、出生地點等)和出生缺陷診斷情況(名稱、特征描述、診斷時間、診斷依據)。

2.指標定義和測量

(1)根據全面二孩實施時間結合懷孕周期，定義2014年10月1日—2016年9月30日為“全面二孩”政策實施前，2016年10月1日至2018年9月30日為“全面二孩”政策實施后。

(2)出生缺陷：根據《中國出生缺陷防治報告(2012)》，出生缺陷指嬰兒出生前發生的身體結構、功能或代謝異常[8]。本文指妊娠滿28周至生后42天內發現的出生缺陷。

(3)產婦年齡：低齡(<20歲)、適齡(20～34歲)和高齡(≥35歲)。

(4)早產：妊娠達到28 周但不足 37 周分娩者[9]。

(5)出生體重：低出生體重(出生體重<2 500 g)、正常體重兒(2 500～4 000 g)，巨大兒(出生體重≥4 000 g)

3.質量控制：為保證數據的真實性與準確性，按照《中國出生缺陷人群監測方案》要求，嚴格進行區縣級、地市級和省級三級質量控制。開展出生缺陷人群監測的單位和人員按照填表說明通過網絡直報系統進行數據錄入，區縣級、地市級婦幼保健機構依次核對數據，確定無誤后上報省級婦幼保健機構，保證鄉、縣、市三級數據一致。同時，區縣級、地市級和省級婦幼保健機構定期進行漏報調查，要求出生數漏報率≤5%，報表完整率≥99%，錯漏項率≤1%，計算機錄入錯誤≤1‰。

4.統計學分析：將山西省出生缺陷人群監測系統數據導出至Excel 2010數據庫，采用SPSS 22.0進行統計學描述和分析。年齡不符合正態分布，用M(P25，P75)描述。計數資料用頻數和發生率描述。出生缺陷的發生率均以每萬名圍產兒中出生缺陷發生例數表示。應用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行率的比較，孕婦年齡進行組間兩兩比較，采用Mann-Whitney U秩和檢驗比較丈夫年齡，多因素分析則采用非條件Logistic回歸。P<0.05差異有統計學意義。

結 果

一、“全面二孩”政策實施后出生特征變化情況

“全面二孩”政策實施前后出生數分別為17307、19348，與“全面二孩”政策實施前相比，“全面二孩”政策后出生數增長了11.8%；“全面二孩”政策實施前后產婦年齡分別為27(24，30)、28(25，31)歲，差異有統計學意義(Z=27.275，P<0.001)；“全面二孩”政策實施前后丈夫年齡分別為28(25，31)、29(26，33)歲，差異有統計學意義(Z=24.730，P<0.001)。

“全面二孩”政策實施后，城市、非首次妊娠、經產婦、女性嬰兒、早產兒比例均升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較結果顯示，“全面二孩”政策實施后，與適齡產婦相比，低齡產婦比例降低，高齡產婦比例升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 山西省出生缺陷人群監測地區“全面二孩”政策實施前后出生特征變化情況Table 1 Birth characteristics in birth defect monitoring area before and after the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

二、“全面二孩”政策實施后出生缺陷發生變化情況

“全面二孩”政策實施前后出生缺陷發生率分別均為156.58/萬、162.29/萬，差異無統計學意義(χ2=0.189，P=0.663)。“全面二孩”政策實施后主要出生缺陷發生率順位發生了變化，先天性心臟病仍是山西省圍產兒首位高發出生缺陷，多指緊隨其后，并指、唇裂合并腭裂分別升至第三位，外耳其他畸形降至第五位。但作為神經管缺陷高發省份，神經管缺陷已被擠出前五，見表2。

表2 山西省出生缺陷人群監測地區“全面二孩”政策實施前后主要出生缺陷發生率順位比較Table 2 Ranking of major birth defect subtypes in birth defect monitoring area before and after the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

三、“全面二孩”政策實施后影響出生缺陷發生的單因素分析變化情況

經單因素分析，“全面二孩”政策實施前，產婦居住地、嬰兒性別、是否早產和出生體重是出生缺陷發生的影響因素；“全面二孩”政策實施后，丈夫年齡、城鄉、胎數、嬰兒性別、是否早產和出生體重是出生缺陷發生的影響因素；差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 山西省出生缺陷人群監測地區 “全面二孩”政策實施前后影響出生缺陷發生的單因素分析Table 3 Analysis of birth defect in birth defect monitoring area before and after the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

四、“全面二孩”政策實施后影響出生缺陷發生的多因素分析變化情況

分別將是否發生出生缺陷作為因變量，單因素分析差異有統計學意義的變量以及我們關注的產婦年齡，是否經產婦作為自變量，利用Logistic回歸做多因素分析，找出“全面二孩”政策實施前后影響出生缺陷發生的多因素分析。結果顯示，“全面二孩”政策實施前后城市的出生缺陷發生率低于農村，早產兒、巨大兒是出生缺陷發生的危險因素。而低齡僅是“全面二孩”政策實施前出生缺陷發生的危險因素，“全面二孩”政策實施后低齡已不再對出生缺陷的發生產生影響。同樣，“全面二孩”政策實施前女嬰的出生缺陷發生率低于男嬰，而“全面二孩”政策實施后兩者差異無統計學意義。見表4、表5。

表3(續)

表4 山西省出生缺陷人群監測地區 “全面二孩”政策實施前影響出生缺陷發生的多因素分析Table 4 Multivariable analysis of birth defectin birth defect monitoring area before the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

表5 山西省出生缺陷人群監測地區“全面二孩”政策實施后影響出生缺陷發生的多因素分析Table 5 Multivariable analysis of birth defect in birth defect monitoring area after the implementation of the universal two-child policy, Shanxi Province

討 論

一、“全面二孩”政策實施后出生特征變化情況

本研究發現“全面二孩”政策實施后出生數增長11.8%，高于同期浙江省(10.0%)[10]，低于同期廣東省 (29.6%)[2]。城市增長幅度較大，農村則出現輕微下降。“全面二孩”實施后非首次妊娠比例上升，經產婦占比超50%，高于同類研究(21.2%～46.9%)[10-12]。可見，“全面二孩”政策的實施一定程度上刺激了生育行為，尤其是城市。本研究顯示高齡產婦隨全面二孩政策的調整占比增加，與國內多個研究結論相同，但數值(11.6%)低于這些研究[4,5,10-13]。 在本研究中，低齡產婦占比下降，這與既往研究結果不一致[10,13-14]。本研究還發現“全面二孩”實施后早產比例上升，與包春榮等人的研究結果一致[7]，這估計與高齡產婦和經產婦比例升高有關。有研究顯示，高齡、經產婦以及兩者的交互影響均能增加不良圍產結局風險[15-16]。

二、“全面二孩”政策實施后出生缺陷發生變化情況

出生缺陷嚴重影響出生人口素質和生活質量，給家庭和社會都帶來沉重的負擔。隨著“全面二孩”政策實施，出生缺陷面臨的挑戰也隨之而來。如果不加大防控力度，出生缺陷總量勢必增加。張曉輝、蘇云霞等人研究也發現，“全面二孩”實施后出生缺陷發生率增加[10,13,17]。而本研究結果顯示，“全面二孩”政策對出生缺陷發生率未產生影響。究其原因，一是部分數據來自監測系統，但醫院監測系統與人群監測系統數據間存在一定差異。從準確估計發生率角度看，人群監測系統是較好的選擇[18-19]。二是其他研究是專門調查，但不同研究的統計口徑、診斷技術和診斷方法有很大差異。

本研究同時也發現，“全面二孩”政策實施后，先天性心臟病仍然是首位高發畸形，與多項研究結果一致[13,20]。近年來，我國先天性心臟病發生率呈上升態勢，已連續7年位居出生缺陷發生率首位[21]。先天性心臟病增加可能與先天性心臟病篩查和診斷技術不斷提高密切相關，特別是胎兒超聲心動技術的廣泛應用，使得動脈導管未閉和卵圓孔未閉等較小缺陷的診斷數量顯著增加[22]。而本研究中，“全面二孩”政策實施后，神經管缺陷發生率下降，且不再位于前五位，這與Zhang等人的研究結果一致[13]。這可能有兩種原因，一是與產前篩查、產前診斷工作的廣泛開展和診斷水平的不斷提高有關，二是與山西省自1997年開始實施的“削峰工程”有關。既往研究顯示“削峰工程”一級干預措施對山西省神經管缺陷防控作用顯著， 農村效果優于城鎮， 對致死性出生缺陷無腦兒干預效果最好[23]。

三、“全面二孩”實施后出生缺陷發生的影響因素變化情況

現有的動物試驗和人群流行病學研究顯示，出生缺陷主要病因或重要影響因素可分為遺傳因素、母體營養因素、父母的危險因素暴露和社會環境因素等。而社會環境因素常是重要介導因素，與遺傳、生物化學因素密切聯系，且這些因素多可調控。因此，改善社會環境和社會行為對于出生缺陷的人群防控具有積極作用[22]。故本研究出生缺陷發生的影響因素以社會環境和社會行為因素為主。

本研究結果顯示，“全面二孩”實施后，出生缺陷的發生率仍然與城鄉、是否早產兒、是否巨大兒有關，而產婦年齡、嬰兒性別差異對出生缺陷發生率的影響作用已不存在。

本研究中，出生缺陷發生率存在城鄉差異，城市的出生缺陷發生率低于農村，與國家監測結果一致[20]。這可能因為城市的診斷技術更發達，醫療設施的可及性更高。Yang研究也顯示，父母低教育程度是無腦兒、唇裂、法洛四聯癥等發生的危險因素，并發現家庭經濟狀況與出生缺陷緊密相關，低收入家庭法洛四聯癥的發生風險增加40%[24]。這也提示我們應該進一步開展包含社會經濟狀況的研究。

本研究還發現，早產兒出生缺陷發生率是非早產兒發生率的3倍以上。楊旻等人發現，早產兒出生缺陷發生率明顯高于足月兒。這是因為早產兒的發生多與孕母自身的體質、營養、年齡、孕期患病和用藥、多胎妊娠等因素有關，這些因素共同導致了出生缺陷的發生[25]。

巨大兒的出生缺陷發生率高于正常體重兒，與Kato等人研究結果一致[26]，但與杜曉娜研究結果不同[27]。隨著近年來人們物質生活水平的提高、高脂肪、高糖分的攝入，運動量減少，孕期體質量增加過快[28]，巨大兒的發生率有逐年上升的趨勢，我們應該加強健康教育，使孕婦意識到巨大兒的危害，將體重控制在合理范圍內。

多項研究發現，產婦年齡<20歲或≥35歲是出生缺陷的危險因素[29-30]，<20歲者卵子尚未完全成熟，>35歲者的卵巢功能逐漸衰退，影響卵子質量，導致胎兒畸變率增加[25]。Csermely研究報道和適齡產婦相比，<20 歲產婦組先天性心臟病，尤其是左側阻塞性病變，隱睪和足畸形發生率明顯增加[29]。本研究中，僅發現低齡是“全面二孩”政策實施前出生缺陷發生的危險因素，而且隨著“全面二孩”的實施低齡已不再對出生缺陷的發生產生影響。這可能與本研究中“全面二孩”實施后低齡產婦比例減小，高齡產婦比例增加有關。

同樣，“全面二孩”政策實施前女嬰出生缺陷發生率低于男嬰，與全國調查結果一致[20]，也與楊旻結果相同[25]。而“全面二孩”政策實施后兩者差異無統計學意義，這可能與本研究“全面二孩”政策實施后男嬰比例降低有關。全面二孩實施后，男嬰比例和女嬰比例分別占50.2%和49.8%，已接近11∶。

本研究基于人群監測資料，減少了基于醫院調查的選擇偏倚[10]，但由于監測資料的限制，很多人口社會學因素未納入，不能分析這些因素對出生缺陷的影響；同時，本研究為橫斷面調查，無法進行因果論證。