天津市區域點數法總額預算管理制度的設計與思考

朱 玄 張 濤 趙博雅 吳 晶

（1 天津市第一中心醫院 天津 300190；2 天津市醫療保障局 天津 300110；3 天津大學藥物科學與技術學院 天津 300072）

2021年8月，天津市醫療保障局制定了《天津市區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法》，開始實行區域點數法總額預算管理。制度設計綜合考慮了與各項具體支付方式及其他政策之間的兼容性，平衡了醫保與醫療服務提供者、患者、醫療產品提供者等各方的利益關系。這是天津醫保支付方式改革的一次大膽嘗試和創新，需要進一步探究與討論。

1 背景及內涵

改革之前，天津市的醫保總額預算管理模式是基于歷史運行數據向單家定點醫療機構分配下一年的醫保預算。經過多年實際運行發現，在這種模式下，醫療機構所分配的基金預算總額與其實際發生情況相差甚遠。以天津市12 家三級醫療機構為例，其2015年—2020年醫療費用變化情況顯示，各醫療機構各年度的費用變化波動較大、差異明顯（見圖1）。究其原因，可能與近年來多項醫改政策實施有關，包括分級診療改革、公立醫院醫藥價格改革、藥品耗材集中帶量采購、多元復合式醫保支付方式改革等。這些改革措施實施后，患者就醫流向和醫藥服務價格出現了持續不斷且不可預測的結構性調整，但不同特點的醫療機構受到的影響程度卻有所不同，從而對區域內醫療費用分布產生了深遠的影響。無論醫保部門從操作層面如何調整預算分配，都難以貼近醫療機構實際運行情況。

圖1 2015年—2020年天津市12 家三級醫療機構醫療總費用同比增長率

天津市區域點數法總額預算管理，是將病種（病組）、床日、項目等各種付費單元以點數形式體現相對比價關系，以各定點醫療機構所提供服務的總點數作為分配權重，將統籌區域內醫保基金和參保人員向全市定點醫療機構購買服務的年度總額預算，按照不同的支付類別、機構類別、費用類別分配至各定點醫療機構的管理方式。其本質仍是一種醫保基金預算分配與管理的模式，但與既往單家醫療機構的總額控制有以下幾點不同。

第一，區域點數法總額預算不再對每家醫療機構預設總額管理指標，而是從區域角度預設宏觀層面的總額管理指標。第二，區域點數法總額預算基于各醫療機構當年提供醫療服務的數量和價格計算點數，作為預算分配的權重，而非根據既往年度的運行數據進行預測分配。第三，以往的總額管理是醫保部門在數據分析與協商溝通的基礎上，主導預算分配、預算調整等工作，而區域點數法總額預算則充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，建立“錢隨人走”的分配機制和“量價掛鉤”的醫保購買機制，醫保部門將退回到仲裁者的角色，重點負責監管考核等工作。

2 兼容性設計

除了轉變預算分配模式，天津市區域點數法總額預算管理在制度設計時，著重考慮了如何將點數法與各種具體支付方式相結合，特別是要保留各種具體支付方式原有激勵約束機制的問題。

2.1 按項目付費

按項目付費是醫療保險最原始、操作最為簡便的一種付費方式，因其可能誘導消費、推高費用而飽受詬病。在將按項目付費與點數法結合時，主要是把醫藥服務項目價格轉換為分配醫保總額預算的權重，并未改變付費單元，也未改變醫藥服務項目間的相對比價關系。

在服務項目轉換點數過程中，為激勵醫療機構使用集采中選藥品，天津市在制定中選藥品付費點數時，以中選價格為基礎、結合集采降價空間和規定的結余留用比例來確定，以提高中選藥品在醫保總額預算分配中的權重。由此可將中選藥品可結余留用的資金在按月預算分配時預先留出，對定點醫療機構帶量購銷合同履行情況考核合格后予以支付，實現與當前集采藥品結余留用政策的有效銜接。

2.2 按病種付費

在按病種付費下，醫保與醫療機構事先約定每個病種的付費標準，不論單次治療期間（如一次住院）實際發生了多少費用，醫保均按照該價格進行支付，以激勵醫療服務提供者加強成本管控，節約醫療資源。在點數法下，通過將按病種付費的付費標準轉換為付費點數，確保醫療機構控制單次治療的資源消耗后，仍可按原有激勵機制實現結余留用。

在住院打包付費方式轉換點數時，還需要考慮同一總額預算范圍內不同付費方式之間的相對比價關系。例如，同一家醫療機構住院病例中可能同時存在按病種付費和按項目付費的病例，在實際付費時，打包支付的定額付費標準通常是基于歷史費用計算的，而項目付費則是按照當期價格來付費，這二者之間就存在著因歷史價格和當期價格不同而導致的不公平問題，因此在點數轉換時應考慮價格增長的自然因素。在確定各種打包付費的定額付費方式（如按DRG 付費和按床日付費）付費標準時，所采用的數據口徑和測算方法也需要保持一致，以保證各付費方式付費點數的相對可比。

2.3 按人頭總額付費

天津市基本醫療保險已對糖尿病門特患者開展了按人頭總額付費，根據醫療機構的簽約人數，按照其往年醫療費用數據核定按人頭付費總額，實行人群總體的定額打包付費。這種付費方式可以激勵醫療機構對糖尿病患者開展健康管理，延緩疾病進展，在提高患者健康水平的同時，控制人群總費用，實現結余留用。按人頭總額付費簽約患者原則上只能在簽約醫療機構就醫，但如需到其他醫療機構就醫，則需按照接診醫療機構的付費方式和付費標準進行結算，并從簽約機構人頭付費總額中扣除。對于簽約醫療機構，他們具有開展健康管理的激勵約束機制；對于其他醫療機構，仍然維持原有的激勵機制不變，不受按人頭總額付費的影響。

為了完整保留上述激勵機制，在天津市區域點數法總額預算管理下進行全市總額分配時，首先對按人頭總額付費的額度進行優先分配，把這部分付費額度“盤子”固定下來，使簽約醫療機構在對這部分患者開展健康管理時，不會因患者看病減少、服務點數減少，導致其在全市總額預算中的分配權重減少，以此保證簽約醫療機構開展健康管理后獲得合理利益。與此同時，對于轉診至其他醫療機構中產生的醫療服務，則參照區域點數法總額預算管理的統一規定，按照項目或病種付費單元計點數，并按照相應點值進行結算支付，維持接診醫療機構原有的激勵約束機制。最終，需支付金額從簽約機構按人頭總額付費的總額中予以扣除。

3 平衡性考慮

3.1 總額預算管理目標擴展為醫療總費用，維護患者就醫權利

傳統的醫保總額預算管理，主要是基于醫保統籌基金支出進行預算，制定總額控制目標。在這種管理模式下，醫療機構可能會著重控制申報醫保基金報銷的費用，通過增加患者個人負擔的方式，增加總體醫療收入。隨著按人頭、按病組、按床日付費等多元復合式醫保支付方式改革的推進，將醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用一并納入定額付費標準的核定范圍，已成為主流管理模式。與之相適應的，天津市實施醫保總額預算管理，也將各類醫療保障基金和個人負擔的費用全部納入了管理范圍。

此外，天津市的區域點數法總額預算管理，也不再分列城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險的預算總額。若繼續將兩種醫保預算分列，分別計算每個險種下的點數和點值，將會造成兩個險種下的點值不同，進而引發醫療機構推諉點值較低險種參保患者就醫的風險。將城鎮職工和城鄉居民的預算總額統一計算，則可以保障不論患者參加的是哪個險種，醫保向醫療機構購買醫療服務的價格都是一致的，保障患者就醫公平、可及。

需要說明的是，將兩個險種的預算進行統籌管理，只是為了確保兩個險種下購買醫療服務的點值相同，并不是將兩個險種的基金統籌使用，具體醫保基金支付仍將遵循專款專用原則。

3.2 建立基于總額預算的醫保購買價格，體現醫務人員技術勞務價值

在目前的醫、患、保三方購買關系中，存在著三種“價格”。一是醫療機構向患者收費的價格，即醫療服務收費價格和藥品耗材銷售價格。二是醫保對患者報銷的“價格”，即醫保支付標準。三是醫保向醫療機構購買打包服務的“價格”，即按病種、按人頭、按床日等各種打包付費單元的付費標準。三種價格關系中，如何更好地體現醫務人員技術勞務價值、理順醫療服務相對比價關系、平衡醫療衛生事業發展和各方承受能力，是各地深化醫療服務價格改革所面臨的現實問題。

在我國醫療價格改革中，解決問題的傳統做法是新增或提高某些體現醫務人員技術勞務價值的項目收費，但這又將帶來患者負擔增加的問題。醫保向醫療機構打包購買服務，可在不增加患者個人負擔的基礎上，通過結余留用的方式增加醫院醫療服務性收入，提升醫護人員勞務價值。但是，這種打包付費將藥品、耗材、醫療服務項目等所有項目視為一個整體，無法準確從中提煉醫護人員的勞務項目對結余部分的貢獻比例，醫護人員績效分配缺乏明確依據。

天津市區域點數法總額預算管理，為解決上述問題提供了新的思路。在制定付費點數時，可以根據實際情況，提高體現醫護人員醫療服務價值項目的點數，增加其在總額預算分配中所占的權重。同時，這一價格并不影響醫院對患者的收費價格和醫保支付標準，不會增加患者和醫保總體負擔。這使得在醫保向醫療機構支付的過程中，通過各項目的付費點數差異，明確了不同項目的價值差異，為醫護人員績效分配提供參考依據，進一步解決醫院至醫護人員的分配問題，助力實現 “總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的醫院收入結構調整目標。

3.3 醫療服務與藥品分開支付，保障醫藥機構和企業合理利益

天津市醫療保障區域點數法總額預算設計中，針對門診服務中的醫療服務總額與藥品（西藥和中成藥）分別設立獨立的總額預算，分別計算提供醫療服務或藥品的總點數和每個點的點值。其中，對醫療服務設置浮動點值，對藥品設置固定點值（即1 點等于1 元）。若藥品服務總量超出了年初設立的藥品預算總額，則將擠占相應醫療服務的預算總額。同時，為保障患者用藥權益，鼓勵醫療機構做好藥品供應，醫療服務總額不得擠占藥品預算總額。

從醫保購買角度來說，醫療機構是醫療服務的“生產者”，醫保部門以什么價格購買醫療機構的醫療服務，是可以與之進行議價的。但醫療機構不是藥品的“生產者”，特別是在公立醫院取消藥品加成后，藥品成為了醫療機構的純成本項目，醫保部門可以與藥企進行議價，但不能與醫療機構議價，醫療機構提供合理藥品服務的成本需要全額補償。如果藥品總額超出過多，擠占了醫療服務總額，可能會使醫療服務的點值下降，醫務人員勞務價值縮水。

因此，醫療機構也會在提供藥品和提供醫療服務之間進行權衡，最終達到藥品供應和醫療服務提供的協同保障，維護醫藥機構和生產企業的利益平衡。

此外，醫療服務與藥品分開支付的另一層含義在于，總額預算的分配需要支持處方的流動性。當患者到醫療機構就診，醫生開具處方，處方流轉至零售藥店，由零售藥店提供實際藥品時，醫療服務部分的購買總額支付給醫療機構，而藥品部分則需要支付給零售藥店。

3.4 建立“量價掛鉤”的付費調節機制，探索區域與個體的利益平衡

區域點數法總額預算管理，解決了因患者就醫流動和醫藥價格變動所帶來的資源分配結構性調整問題，但可能也會引發醫療機構“沖點數”行為。當某類別醫療機構所提供醫療服務的總點數出現較快增長，其增幅超過預算增幅時，將會出現該類別醫療機構所提供醫療服務的點值普遍下降的問題。此時，該類別中的醫療機構自然會考慮，是哪些醫療機構增長過快，導致了區域總體超支、點值下降，我們是否愿意為個別醫療機構服務量相對較高、費用增長相對較快帶來的后果買單。

對此，天津市探索將區域總額控制與個體總額控制相結合，建立“量價掛鉤”的付費調節機制。總體思路是，醫療機構集體協商達成一致后，對于某些指標（如醫師日均服務人次、次均醫療費用等）超出約定閾值的情況，超出部分的付費點數“打折”參與總額預算分配。例如，假設某類別醫療機構基于實際運行數據，共同約定本類別醫療機構的醫師日均服務30 人次為調節閾值，超出該閾值后的點數按8 折計入。某醫療機構醫師日均服務人次數高達70 人次，次均醫療服務點數為100 點，則該醫療機構超出調節閾值的4000 點（（70 人次－30人次）×100 點），將被計為3200點（4000 點×0.8），以此盡量減少對其他正常運行的醫療機構產生影響。該調節機制并非制度強制性安排，需醫療機構集體協商達成一致意見后，方可實施。

4 總結與討論

從政策設計角度，天津市推行的區域點數法總額預算管理，不僅僅是取消單家醫療機構總額預算控制，也不僅僅是將“固定價格”轉換為“浮動價格”。在整個制度設計過程中，天津市醫療保障局著力保障點數法與各種具體支付方式的順暢結合，保留按人頭、按病種、按項目等付費方式原有的激勵約束機制；同時，系統考慮了對醫療服務提供者、患者、企業等各方的改革目標與利益關系等關鍵細節，充分發揮醫保基金戰略性購買機制，以及發揮市場在資源配置中的決定性作用。

從現實實踐角度，這樣一個頂層設計的有效落地需要多部門、多環節的聯動配合。不論是醫保經辦流程、還是信息系統開發，都需要系統性地改變；不論是醫療保障部門、還是醫藥機構，也都需要一段時間的學習和適應。此外，目前政策運行時間尚短，實際上能否實現政策設計的初衷和目標，是否存在政策預期外的問題，也還需要接受時間和實踐的檢驗。但總體上來說，天津市區域點數法總額預算管理制度的出臺，為天津市及全國其他地區完善總額管理、深化多元復合支付方式改革提供了方向和經驗。