基層醫療機構基金監管模式的探索與思考
——以樅陽縣監管實踐為例

齊永昌

（樅陽縣醫療保障服務中心 樅陽 246700）

隨著基本醫療保險實現全覆蓋，就醫人次、頻次大量增加，醫療機構欺詐騙保行為時有發生，違法犯罪的手段呈現隱蔽性、多樣化趨勢。樅陽縣以建立醫院醫保管理制度、健全醫保基金監管體制、完善基金監管約束機制為抓手，積極探索建立醫保基金監督管理長效機制，規范定點醫療機構行為，促使其科學合理使用醫保基金。

1 主要做法和成效

1.1 建立醫院醫保管理制度

2019年樅陽縣醫療保障局成立后，為推動醫療機構由被動接受醫保基金監管,向主動參與醫保基金管理轉變，不斷完善醫院醫保管理制度建設，推動基金監管關口前移。一是會同衛健部門出臺了《關于加強定點醫療機構醫保基金監管內部管理工作的通知》，在全縣所有具備住院診療能力的醫療機構成立醫保工作領導小組，并在各科室設置醫保物價管理員，督促各科室醫護人員規范診療、合理收費。二是強化醫護人員醫保政策和“一條例、兩辦法”培訓，針對常見醫保違規問題和醫保違規典型案例，匯編成《樅陽縣醫療保障基金檢查指南》《“三個以案”警示教育醫保系統案例選編》，印發到各定點醫療機構醫護人員進行學習，指導基層醫療機構對醫保違規行為進行事前防控。三是建立縣域醫共體醫保基金監管派駐督導制度，向兩個緊密型縣域醫共體牽頭單位分別派駐了醫保督導員，指導定點醫療機構健全內控管理制度；定期開展院內巡查，及時掌握定點醫療機構醫保政策執行情況等；宣傳醫保法律法規、文件，確保醫保決策、意見傳達到醫共體基層成員單位。

制度建立以來，全縣醫療機構的重復收費、超標準收費、過度檢查、違規收取一性耗材費等10 多個問題的醫保違規支付金額從2018年的729. 35 萬元下降到2021年的384.53 萬元。2021年各醫療機構自查醫保違規支付基金17.66 萬元，全部主動退回基金專戶。

1.2 健全醫保基金監管機制

1.2.1 強化醫保常態監管機制。樅陽縣醫保局對基金實行常態化監管，并在實踐中不斷發展完善。一是建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多形式相結合的監督檢查制度，對醫療機構進行全覆蓋深查、細查。二是建立縣、鄉、村三級醫保基金監管體系，推進網格化管理。三是加強醫保稽核機構干部隊伍建設，注重選配有醫藥、醫保等專業背景的人員充實到醫保稽核隊伍。四是完善協議管理制度，嚴格落實定點醫療機構動態管理和退出機制，凡是被查實欺詐騙保的定點醫療機構，符合暫停或者解除醫保服務協議資格情形的，一律暫停或者解除；對財務制度、進銷存記錄等不健全，造成無賬可查、無源可溯的，不予納入定點，增強服務協議約束力。

2021年以來，針對醫保基金監管的新形勢，在全縣范圍內開展以“回頭看”為重點的4 個專項行動，開展線上核查和現場稽核，依協議處理醫療機構19 所、約談3 所、行政處罰2 所，全縣定點醫療機構稽核覆蓋率100%，追回違規支付醫保資金384.53 萬元，依協議核減扣款286.58 萬元，行政處罰80.08 萬元。

1.2.2 建立社會監督員制度。2021年5月，樅陽縣醫保局聘請“兩代表一委員”、新聞工作者、財務工作者、參保群眾代表共11 人為醫保社會監督員。負責義務宣傳醫療保障相關法律法規和政策知識；對醫保基金監管中存在的問題進行收集、提出意見和建議；對醫保部門、醫保經辦機構、定點醫療機構及其工作人員進行社會監督。截至當年12月，收集到關于強化醫院內控管理、加大基金監管力度、加強醫保、衛健、市場監管、紀檢監察聯合處罰的建議3 條。醫保局及時核實調查、研究落實處理，并將結果及時反饋給社會監督員,產生了良好的社會效應。

1.2.3 建立部門聯合懲戒機制。2021年，樅陽縣先后建立醫療保障管理委員會、維護醫保基金安全工作領導小組，形成政府牽頭，醫保、公安、衛健、市場監管、審計、財政、司法等多部門聯動的基金監管協作機制，負責統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。

全年召開各部門聯席會議4次，案件移送縣紀委監委處理1 起、移送縣衛健委處理10 起、移送公安機關查處6 起；解除醫保定點協議2 家、暫停醫保資金結算2 家。

1.2.4 建立違規問題整改清單制度。樅陽縣醫保局逐步建立醫療保障違規問題整改清單制度，明確整改流程。一是每次稽核發現的違規問題，結合醫療機構申訴意見，經局長辦公會議集中研究處理，再對醫療機構發出違規問題處理通知書或行政處罰立案通知書；二是建立整改清單制度，要求定點醫療機構對醫保違規的問題限期整改，并建立違規問題、整改措施、責任人、整改時限四項“整改清單”制度，整改結果書面報送縣醫保局備案，對醫保違規問題整改不到位或拒不整改的，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》或定點醫療機構服務協議加倍進行處罰；三是定期對違規醫保支付10 萬元以上案例進行曝光，公開曝光4 起違規案件。

1.2.5 暢通欺詐騙保舉報途徑。會同縣財政部門對舉報欺詐騙取醫保基金行為實施獎勵，對舉報案件即辦、即查、即處理。截至2021年底，及時受理、查處舉報案件3 起，追回醫保基金115.27萬元，其中移送公安部門查處1 起。

1.3 完善基金監管機制

1.3.1 建立基金運行分析約談制度。利用醫保聯網結算數據，分月、分季度、分年度對定點醫療機構醫保基金使用情況、稽核發現的違規問題進行統計分析、通報。每季度約談數據異常的醫療機構，針對問題面對面地與醫療機構進行分析、查擺，共同研判、落實整改、促進規范。

2021年運行分析約談制度建立以來，共發現次均費增長過快、分解住院等問題線索48 個，處理醫療機構19 所，有效遏制了各種違規行為，藥品費、耗材費、檢查費“三費”增長幅度明顯下降。

1.3.2 建立醫保工作質效考核制度。強化定點醫療機構履約責任，制定了《樅陽縣定點醫療機構（住院）醫保工作質效考核評價暫行辦法》，從基礎管理、診療服務、費用管理、改革協同、基金監管5 個方面設立考核評價指標。將對醫療機構的日常檢查、投訴舉報處理、飛行檢查、智能審核、大數據篩查等納入考核內容。同時，建立定點醫療機構醫保工作質量保證金制度，將醫療機構每月應付基金總額的5%作為質量保證金，與考核結果掛鉤。年終清算時對考評為合格等次的全額返還保證金；考評為基本合格等次的，扣減保證金的30%；不合格等次的扣減全部保證金。

1.3.3 強化醫保醫師監督管理。按照國家統一標準，在“國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護”平臺上將全縣定點醫療機構共2165 名醫保醫師、醫保護士信息錄入了管理系統，并簽訂《維護醫保基金安全承諾書》。對醫保醫師、醫保護士進行實時動態監控、記分管理，防止醫保基金“跑冒滴漏”現象發生，有效遏制大處方、重復檢查、亂收費、套取醫保基金等違法違規行為。

截至2021年年底，已對5 名醫保醫師進行了扣分處理，暫停醫保醫師資格1 人，起到了警示和震懾作用。

2 存在問題

2.1 醫保行政執法力量有待進一步加強

醫療保障行政部門成立后，醫保基金監管由專職部門開展，對各種欺詐騙保行為的打擊形成了高壓態勢，但在基層由于醫保行政部門編制少，缺乏專職醫保行政執行隊伍和專業的稽核人員，所以醫保監管主要靠業務經辦人員兼職參與[1]。樅陽縣醫保局成立后，只有6 個行政編制，下設了一個醫療保障管理服務中心，基金監督主要是業務經辦人員兼職，既負責經辦又承擔行政執法、稽核監管，職能不清，責任難以落實到人[2]。

2.2 協同監管機制尚未形成聯合懲戒合力

樅陽縣醫保局引入第三方參與監管，一定程度上解決了人員不足的問題，但其運行機制尚未實現常態化；醫保、衛健部門均對醫療機構的監督管理存在行業壁壘，難以做到信息共享、暢通；另外，醫保基金監管聯席會議制度建立后，暢通了欺詐騙保案件部門協作配合、信息共享機制，但對醫保違法違規行為聯合懲戒還未達到預期效果。

2.3 對醫療機構違規行為的稽核認定難度大

隨著監管力度不斷加大，有效遏制了醫療機構醫保違規行為，但醫保違規行為日益呈現隱蔽性、多樣化趨勢，給稽核認定帶來了諸多困難。主要表現為：一是醫療機構為增加收入，低標準收治住院病人，稽核時需要通過調閱病歷記錄、入戶調查等方式認定，工作量多、耗時長、難度大。二是協議醫療機構偽造處方、病歷、發票、檢驗報告等信息，單靠病歷判斷真偽的難度大。三是醫學檢查結果互認執行率不高，病人在醫療機構之間存在過度檢查、重復檢查，基金監管缺乏政策依據。四是醫保限定條件支付的藥品如何認定、是否規范使用存在爭議，臨床醫生認為根據病情應該使用，醫保限定條件不予支付的情況時有發生。五是參保人員結構復雜，入戶調查取證難度大。

2.4 醫保信用評價機制有待規范和完善

目前，各地醫保信用評價推行進展不一、評價標準不同，影響了定點醫療機構信用評價機制在醫保等領域的應用。一是評價標準需要具體細化，依據服務協議和信用評價辦法來確定評價范圍。隨著藥品集采不斷擴大、第三方機構參與基金監管、經辦機構內控風險防范等新形勢、新任務，需要醫保行政部門進一步具體細化充實考核內容、擴大考核范圍。二是醫保信息規范性和監管系統需要提升，目前信用信息共享平臺、醫療機構采購平臺和醫保相關數據業務系統、監管系統還未互聯互通，信息無法共享。三是對失信單位和個人在考核結果運用時由于涉及多部門，適用的行業法律、法規也較多，尚缺乏有效的聯合懲戒措施和手段。

3 對策與建議

3.1 強化基金監管隊伍建設

建議強化醫保執法隊伍建設，成立基層醫保基金監管專職機構，配齊配強行政執法人員。組建以醫保基金稽核業務骨干為核心，以醫藥、財務、計算機技術、科研、審計等五方面人員為支撐的“1+5”專職隊伍，理順醫療保障行政監管、稽核檢查與經辦協議管理關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，規范醫保監管行為[1]。

3.2 強化多部門聯合懲戒機制

醫保部門要進一步強化定點醫療機構的協議管理，加強行政執法。同時要探索建立醫保違法違規行為常態化線索相互移送機制，對欺詐騙保涉嫌違紀、違法的相關責任人、單位按規定移送紀委監委、公安部門查處，對涉及行業主管部門的違規行為，按規定移送衛生健康、市場監管、醫保部門查處，對查處的典型案件及時進行曝光，實施聯合懲戒[3]。

3.3 創新基金監管手段和方式

根據欺詐騙保行為特點，及時改進監管手段。一是推進標準化信息化建設，利用大數據分析對醫療機構進行篩查，為現場稽核提供數據支持。二是要堅持專項治理與全覆蓋相結合，對涉及醫保基金安全的醫療服務行為實行全方位監管，檢查要突出重點，對公立醫療機構重點治理亂檢查、亂收費、亂用藥等“三亂”問題，對民營醫療機構重點治理假病人、假病情、假票據等“三假”問題。三是以政府購買服務形式常態化引入第三方力量參與監管，組建醫保專家庫，協助醫保部門對定點醫藥機構進行病歷核查、大數據分析、財務審計等，提高基金監管專業化水平。四是完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制[4]。五是建立打擊欺詐騙保協同工作制度，針對調查阻力大、專業性強、入戶調查取證難的違法違規案件，會同公安部門、市場監管部門、抽調相關臨床專家調查取證。

3.4 逐步擴大信用監管應用范圍

將所有醫保主體納入醫保信用監管，根據信用等級進行分級分類監管。一是拓寬醫保信用監管系統功能，與醫保智能監控系統、醫保核心業務系統等多系統進行數據對接，形成不同部門間數據共享、結果互認、力量疊加的多場景運用，實現信用評價信息自動歸集和預警信息的多向推送[5]。二是完善涵蓋醫療機構、零售藥店、醫保醫師、參保人員、藥品耗材經銷商的基金監管信用評價指標體系，豐富信用主體信用檔案庫[2]。三是要在醫保信用體系建設中將人民群眾的滿意度作為信用體系的重要內容。通過建設參保滿意度調查系統，細化基礎信息指標、功能指標、結果指標和維度指標的醫保信用綜合滿意度測評標準，督促醫療機構持續改進醫療服務質量和醫保服務水平[6]。四是將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、協議管理等相關聯。建立跨部門聯合獎懲機制，依法依規實行守信聯合激勵和失信聯合懲戒，引導醫保信用主體自覺遵規守法。