大數據環境下醫院線上醫保服務系統開發與應用

鄭文俊 李 薇 李 杰

（江門市中心醫院 江門 529000）

在醫保制度建設中引入大數據分析技術，可以讓醫保智能監管更加嚴格和安全。醫院需結合自身的發展和管理特點，構建一套完備、有效的院內醫保運行監控體系，進一步開展評估和自檢工作。在醫療管理中打造大數據信息形式，不僅要有先進的信息技術作為管理支撐，還要對有效信息進行分析和提取，并以科學的管理手段來實現。醫院要遵循醫保管理指標中的具體要求，分析其中的服務特點和監管模式，領會醫保管理思想，實現指標管理和運行績效等各個方面的提升[1]。

1 大數據環境下醫院線上醫保服務系統存在的問題

1.1 缺少完整的管理模式

很多醫院缺乏在大數據背景下全面提升醫保管理模式的準備，醫保管理發揮的功能較為單一，精細化不足。各個醫院針對醫保服務系統的開發存在差異，沒有較為統一的步調，沒有構建完善的管理系統，在風險控制方面缺乏完整的大數據系統支持。缺少完整的管理模式，不利于醫保管理水平提升。

1.2 醫保管理服務質量不強

目前，由于醫院醫保管理服務普遍還未達到較高水平，以及信息查詢還未呈現透明化等原因[2]，造成較多的患者在醫療費用結算中，對醫保的報銷費用、類別和比例，甚至如何查詢信息都不甚了解，常常處于盲目被動的狀態，降低了就醫體驗和醫保改革獲得感。

2 大數據環境下醫院線上醫保服務系統開發解決方法

2.1 從宏觀角度樹立正確的醫保管理思想

目前，越來越多的人參與到醫院醫保服務中，全國各地醫保部門陸續開展聯網結算。全員參保也讓醫保份額成為醫院收入的一大部分，在醫院的發展中發揮越來越重要的作用。醫院需要針對不同地區的醫保患者，根據不同待遇進行區別管理，對遇到的問題采取科學處理方式。醫院管理者在醫保基金合理使用過程中要嚴格遵循醫保政策要求進行管理，才能保證醫院醫保工作平穩運行，這也是一名優秀的醫院管理者必須具備的醫保管理思想。

2.2 優化線上醫保服務系統，促進多板塊監管

在大數據背景下，進一步優化線上醫保服務系統，可以從醫生工作站和電子病歷這兩方面入手，結合醫保管理中的具體特點分別創設3個大型模塊13 個分支系統。（1）在醫囑系統內部增設智能提醒模塊，發揮精準引導效果。將一些重要事情通過醫囑系統第一時間執行，讓醫保政策精神得到更好落實。對醫保藥品庫、診療項目庫和材料庫開展前期整理，做好分類工作，進一步實施開發。（2）嵌入合理使用和分析支撐模塊。整個模塊中不僅包含分析系統，還涉及費用預警體系，可以在線上有針對性地查詢病歷和處方；醫保指標以動態的形式進行分析，可以完善醫保運行盈虧和醫保拒付分析等。（3）嵌入查詢服務模塊，以信息技術作為患者提供數據處理服務，發揮查詢服務的及時性特點。

在醫院的醫保系統運行中對報表、預警、藥品合理使用等多個板塊的共同監督中，真正落實醫保費用監控和監督這一管理思想。在報表板塊中可以結合醫保所產生的費用，進行下一步的跟蹤統計和分析。預警板塊能夠對醫療工作起到實時監控的效果，一旦患者出現超高費用、超過規定住院天數或者出現反復住院等一些特殊情況，預警系統能夠在第一時間進行工作干預。藥品監控板塊能夠針對一些輔助類藥和重點藥品提供正確的使用指導說明，可以用人員統計的方式，對這類藥的大量使用者或出現異常情況的使用者進行跟蹤調查。例如，在某醫院開通的線上醫保服務系統中實現了參保患者就診時的卡網結合、脫網操作，極大程度提升了就診便利度，積累了大量的醫保數據。

2.3 構建完善智能預警系統，實現精準管理

對一些特殊藥品的使用進行嚴格監控，對限制類型藥品、輔助藥品的使用，可以通過彈框實現提示效果，讓醫生在第一時間掌握正確的藥品使用規則，避免出現用藥違規情況。針對醫保慢特病用藥和檢查，開發具有數據性特點的系統，避免醫生在開藥過程中出現違反專項范圍現象。在抗生素的使用中實施級別引導，保證抗生素更為科學合理地使用，降低藥品在使用過程中的盲目性。嚴格管理特殊藥品的使用，對超療程和違規用藥的行為實施監督，對大額材料和需要自費的醫療項目在付費時及時提醒。這些具有一定針對性的措施在落實政策的同時，也為臨床醫囑節省更多的時間，為提升工作效率奠定基礎。

3 大數據環境下醫院線上醫保服務系統開發取得的效果

3.1 實現線上門診處方查詢

通過線上查詢可以精準尋找到需要的處方，不僅省去人工對處方進行反復核實，還能提升篩選效率，精確地鎖定目標，節省了人力和時間。例如，在篩選處方過程中，可以有針對性地設置時間、人員和地區等因素，對處方類別和慢性病類型等多種條件進行選擇，所篩選的信息可以在確定結果之后，獲取正確科學的醫囑處方，還能夠結合其中的主要內容開展全面的預估和判斷。另外，參保患者都較為關注治療期間所產生的費用，尤其是自付費用[3]，可以在線上查詢處方過程中融入查詢與服務模塊，增加對參保人員類型、繳費信息和待遇等各個方面信息的查詢。還可以通過系統為就診患者提供結算信息，方便患者第一時間了解其實際所需支付的費用情況。

3.2 實現醫保檔案系統信息化應用

醫院的醫保檔案信息化的開展，構建了信息資源共享庫，提升醫保檔案資料的互通性，提升醫保檔案信息的共用度，充分發揮醫保檔案信息化管理的重要價值[4]。對實現醫保檔案的信息化管理,提升醫保檔案管理的工作效率，推動醫保事業的健康發展具有積極的作用。另外，醫保管理人員在工作中可以對需要復制的醫保信息檔案內容進行掃描和打印，方便其快捷地查閱。

3.3 實現醫保智能輔助審核

在大數據技術的支持下，醫保智能輔助審核信息系統全面上線，為監管者提供更多便捷，能夠有針對性地對上千份醫保單據進行詳細分析，對每一份醫保單據的審核時間都不超過一分鐘，在整個過程中，不僅能夠對過度醫療患者的單據進行篩選，還能通過單據判斷其中是否涉及違規，用藥是否符合標準。針對同一份醫保費用單據，若采用人工的核查方式，平均一份單據需要耗時將近20 分鐘，但智能輔助審核信息系統將審核時間縮短到1 分鐘左右。智能輔助篩選系統，能夠及時發現一些不合理的醫療收費，促進醫院及時發現問題，有效減少醫院損失，維護參保患者的合法權益，保護醫保基金安全，實現醫院醫保在管理效率和質量方面提升。

3.4 強化醫保大數據體系隱私保護

國際上，2015年，美國醫療保險商Anthem 被黑客入侵，造成8000 多萬人信息被盜。在國內，360 互聯網安全中心發布的《2015年中國網站安全報告》揭露，醫療衛生行業的數據漏洞占總漏洞的4.1%，居首位。在該種情況下，醫保數據系統的發展促進推動了醫保體制的完善。在創設了較為開放的醫保信息平臺的同時，優化了數據共享模式，促進了數據分級分類，設置數據訪問權限和控制等機制的完善，強化了醫保大數據體系的隱私保護，提升了管理效率和對風險的防范能力。

4 建議與總結

醫院線上醫保服務系統開發已經成為醫院發展中的一個重要工作，醫院需要同醫保決策部門在管理模式和系統開發中保持一致的想法，提升兩者在數據統計中的契合度[5]，這樣才能最大化發揮系統在應用中的效果。筆者結合自身經驗認為，醫院和醫保主要的管理部門可以協同統一線上醫保服務系統的接口標準和統計口徑，構建統一的管理模式，以促進大數據信息化管理更加標準。建議在開發醫保端管理和智能監控系統操作過程中，結合醫院自身的實際需求情況，實施預留系統功能的不同接口，方便醫院通過接口開發將中心端植入定點醫療機構的信息內部系統中，促使不同醫院的管理能力和水平都能穩步提升。

綜上所述，大數據技術的不斷發展，促使醫保管理方式從單一化過渡到多樣化，提升了醫院管理系統的科學性和規范性。對線上醫保服務系統的運行的全方位監控讓醫保管理取得顯著效果，使得醫保數據信息也具有更加重要的價值。未來，對于數據的最大化利用將會促進醫院醫保管理質量的進一步提升。