眉山市DRG付費“線上+線下”監管模式的探討

龔 煜 許斯略 吳婧文 余麗君 鄭 彬 賀文杰

（1 四川省醫保局 四川 610012；2 眉山市醫保局 眉山 620020；3 上海金仕達衛寧軟件科技有限公司 上海 200040）

2017年6月，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號），要求推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點，探索建立DRG 付費體系。眉山市自2018年開始探索DRG 付費方式改革工作，截至2020年底，實現一級及以上定點醫療機構住院按DRG 付費全覆蓋清算和二級及以上醫療機構月預付。

1 建設背景

DRG 監管考核是對DRG 試點醫療機構的醫療服務行為、DRG實施的過程和結果進行的監督和管理，是確保醫療機構產生期望的醫療行為改變、保證醫療服務質量和合理支付的重要手段[1]。眉山市醫保局在近三年DRG 付費改革的實際工作中發現，醫療機構在適應了DRG 付費規則后，為了獲得更多的醫療補償，衍生了新的醫療違規行為。傳統按項目付費方式下醫療違規行為主要表現在虛假醫療服務、虛假住院、串換項目等，DRG 付費背景下對診斷、手術操作等數據質量及編碼要求更高，醫療違規行為轉變為分解住院、高編入組、轉嫁費用、診療不足、推諉患者等（見表1）。以“高編入組”為例，病案首頁填寫的主要手術操作“00.8201,膝關節置換修復術，股骨成分伴脛骨（襯墊）置入”和實際施行手術“81.5400 全部膝關節置換”不符合，通過高編入組多獲得醫保基金補償21931.2 元（見表2）。為促進DRG 付費方式持續穩定運行，探索DRG 付費下的日常監管成為眉山市醫保局最重要的工作之一。

表1 DRG 付費下的醫療違規行為

表2 DRG 付費下的病例高編入組

2 主要做法

在DRG 支付模式下，醫保部門需要以規范、完整的信息數據采集為基礎，以指標體系為框架，以醫學、醫保監控規則篩查為切入點，以線下稽核為實踐手段，最終實現醫保DRG 監管的閉環管理。與傳統醫保稽核相比，DRG 付費下的稽核更強調精準性，日常巡查已經無法滿足DRG 監管，需要建立“線上+線下”相結合的靶向監管方式（見圖1）。

圖1 眉山市“線上+線下”全流程監管模式

2.1 構建線上智能監管體系

現階段眉山市以DRG 關鍵指標監控及醫學、醫保監管規則構建線上監管規則庫。DRG 關鍵指標監控包括病案首頁/醫療保障基金結算清單指標和DRG 監測指標兩大類指標，涉及10 個維度的監測體系，共有指標63 條；醫學、醫保監管規則共有18 條，主要涉及5類知識庫：疾病知識庫、手術知識庫、藥品知識庫、麻醉知識庫、收費項目知識庫。DRG 關鍵指標監控基于大數據信息挖掘，建立提醒、警示、預警三種提示形態的層進監管模式，從定點機構、醫務人員、參保人員、醫療服務項目、時間等不同維度設計監控分析指標，針對不同指標設立參考閾值。醫學、醫保監管規則審核以病案首頁/醫療保障基金結算清單為基礎，以結算數據為依托構建雙要素線上智能審核規則庫，從患者基本信息、住院診療信息、醫療收費信息三個角度出發，對診斷及操作的真實性、住院醫療服務的合理性、醫療服務質量等開展校驗（見表3）。線上監管體系審核檢出疑似違規行為后，醫保審核人員在線上對疑似違規病例進行初審判定，剔除假陽性病例（是指線上智能審核規則檢出違規，經核查不存在違規行為的病例），為線下核查明確核查對象及核查要點，進一步縮小線下核查范圍。

表3 眉山市醫學、醫保監管規則

2.2 規范線下人工稽核流程

為指導審核監管人員規范化地開展工作，眉山市醫保局編制了《眉山市基于DRG 付費監管現場核查指導手冊》（以下簡稱《指導手冊》），內容包括醫療違規行為的定義、表現形式、線上監管規則、檢查手段、線下稽核重點等。根據線上監管規則檢出的疑似違規行為的差異，審核監管人員按照《指導手冊》，有重點地進行線下核查，如疑似高編入組的病例應重點關注病程記錄、醫囑、手術記錄、醫療設備和病案首頁填報信息的一致性等。

2.3 提高違規病例檢出效率

眉山市DRG 監管規則2021年4月開始內部測試，對210 家實施DRG 付費的醫療機構2021年1月—9月結算數據進行線上智能規則審核，檢出疑似違規病例情況如下：2021年1月—5月，線上智能規則檢出的疑似違規病例涉及醫療機構均在141 家及以上。6月眉山市出臺監管政策并對1月—4月內部測試出的醫療違規結果進行通報，醫療機構根據通報內容進行整改，當月涉及違規的醫療機構數量大幅減少至93 家，截至2021年9月，違規醫療機構僅有39 家。2021年1月—5月線上智能規則檢出的違規病例月均為1 338 例，6月—9月涉及違規病例數量大幅減少，降幅達82.87%。在檢出的5 類疑似違規類型中，分解住院、轉嫁費用、高編入組這3 類檢出的疑似違規病例最多，分別占64.95%、21.74%、11.52%（見表4） 。

表4 眉山市2021年1月—9月疑似違規病例統計表（單位：例）

根據眉山市某月結算數據，線上智能規則共檢出156 家醫療機構1 137 份疑似違規病例（線上剔除假陽性病例后）。因為疑似違規病例數據量較大，逐一線下稽核操作困難，所以選擇疑似違規病例多、違規案例典型的A 醫院（三級甲等綜合醫院）、B 醫院（二級甲等綜合醫院）兩家醫療機構抽取部分疑似違規病例進行線下稽核。本次線下稽核隨機抽查73 例疑似違規病例，其中陽性病例（是指線上智能審核規則檢出并經核查定性為違規的病例）為23 例，陽性率為31.51%。A 醫院共抽查疑似違規病例32 例，陽性病例為13 例，陽性率40.63%。B醫院共抽查疑似違規病例41 例，陽性病例為10 例，陽性率為24.39%（見表5）。

表5 眉山市某月線下稽核違規檢出情況（單位：例）

本次抽查的疑似違規病例中，假陽性病例共50 例，在現場稽核過程中總結造成線上智能規則審核假陽性的原因，包括病案首頁填寫不規范、因疾病差異引起的患者病情發展需要、康復病例等，數量分別為17、11、10 例（見表6）。通過“線上初審+線下終審”，眉山市對實施DRG 的醫療機構監管更加精準，效率大大提升。

表6 眉山市某次抽查病例假陽性情況統計（單位：例）

3 監管成效

3.1 初步發揮警示功能

2021年1月—5月，每月疑似違規病例平均為1 338 例，涉及醫療機構為208 家；6月眉山市醫保局出臺監管政策，并對1月—4月內部測試結果進行了通報，6月—9月平均每月檢出疑似違規病例527 例，平均減少60.61%，平均每月涉及醫療機構65 家，平均減少55.78%。在該舉措出臺以前，眉山市DRG 付費的監管和審核處于“真空地帶”，醫療機構存在不同程度的違規行為。眉山市醫保局通過“線上+線下”監管模式，使得醫療行為處于“數據籠子”的監管之下，對醫療機構起到了初步警示作用。

3.2 助力提高病案質量

對某醫療機構線下抽查的50例假陽性病例中，有22 例因病案質量問題被線上智能審核規則檢出，占比44%。其中17 例為病案首頁填寫不規范，主要包括自動出院病人離院方式為醫囑離院、腫瘤放化療病人/腎透析病人無31 天再入院計劃、病情危重緊急病人經急診入院但入院方式為門診入院、病情是否危重為否等。5 例為病例內涵存在缺陷，主要包括病歷內容和病案首頁填寫內容不符，即病案首頁記錄非醫囑離院，病程記錄為自動離院，但病歷資料中無病人簽署的自動離院知情同意書。在線下稽核過程中，監管人員向醫療機構明確指出病案數據缺陷，有助于醫療機構定向整改，進一步規范了病案數據質量。

3.3 協作優化審核規則

針對2021年某月結算數據的線下稽核工作，其中有18 例假陽性病例因為智能審核規則未考慮到兒科病例、康復病例的特殊性被檢出。在線下稽核工作過程中，監管隊伍通過和醫療機構的溝通了解其醫療行為導向，精準把控醫療違規行為變化，提高線上智能審核規則的適用性。例如：分解住院的智能審核規則在排除腫瘤放化療病人、腎透析病人的基礎上，還應考慮幼兒疾病反復情況、康復病人地方住院報銷政策、新冠疫情住院政策影響等。線下稽核可以使線上智能審核規則更符合當地實際情況，提高線上智能規則審核準確性，提高DRG 監管效率。

4 問題討論

4.1 線下稽核工作量大，監管隊伍專業性不足

實現醫保全覆蓋后，醫保定點機構以及實際參保人數日益增多，住院患者人次不斷增長，線下稽核工作量大，由于編制人員定額造成的限制[2]，各級醫保行政部門監管隊伍人力嚴重不足，大部分行政部門對定點醫療機構的病案集中審核只能做到一年1 次—2 次，無法對定點醫療機構的住院費用進行有效監管[3]。醫保基金監管工作的專業性要求監管隊伍具有醫學、法律等專業知識，DRG 付費背景下，針對編碼選擇和病案質量造成的高編高套等新式騙保行為,監管人員還需要具備專業編碼知識[4]。現階段監管人員自身素質良莠不齊，從事醫保基金監管工作的人員中，擁有法律、醫學及編碼專業的人員數量有限[5]，難以承擔工作量巨大、專業性要求高的線下稽核工作。眉山市醫保局充分借助市醫療保險研究會專家組力量，編制了《指導手冊》，便于審核監管人員在進行線下稽核時高效開展工作，彌補審核監管人員不足和專業能力不足的問題。

4.2 病案質量有待提高，病歷內涵關注度不夠

醫保數據的質量和標準化是線上智能審核規則應用的基礎，雖然目前DRG 付費改革工作已經收集病案首頁信息、醫療費用與結算信息、病人住院診療服務明細等信息，但是在數據質量方面還存在病案首頁填寫不規范、病案首頁和病歷內涵不一致、疾病編碼有誤等問題[6]。在DRG 付費背景下，醫療機構將更多的目光轉移到病案首頁上，但在一定程度上忽略了病歷內涵的影響。病案數據質量的缺陷不利于發揮智能審核規則在醫保監管中的應用優勢。眉山市將聯合衛健委等相關部門，進一步規范病案首頁、醫保結算清單填寫規范，督促各定點醫療機構完善病案管理系統，規范填寫病案首頁，注重病歷內涵質量，提高病案管理質量。同時，定期邀請病案管理專家針對現有病案質量問題開展專項病案編碼、病案書寫培訓[7]。

4.3 配套處罰機制待完善，違法違規行為界定困難

現有的醫保基金違規處理方式主要是行政執法大隊沿用按項目付費下對常見違規行為的處理方式，針對DRG 付費下的醫療機構欺詐行為，缺乏對應的違規處理方式，違規金額難以界定、醫保資金追回困難。眉山市現行的“線上+線下”監管模式，雖然能夠對違規醫療行為進行定性，但是無法準確評估違規金額，對違規醫療機構的處罰也缺乏依據。現有的DRG 監管針對違規行為只能約談、公示等，缺乏對違規醫療機構的處罰，難以對違規醫療機構形成有力威懾。后續眉山市醫保局將進一步完善兩定協議管理，構建與DRG 付費制度相適應的違規處理方式。

4.4 部門間存在信息壁壘，互通共享數據不及時

醫院和醫保部門分別設立了醫療信息系統和醫保管理系統，二者僅對數據交換接口進行了搭建，仍存在信息壁壘。依托病案首頁信息、醫療費用與結算信息、病人住院診療服務明細等信息構建的智能審核規則，缺乏醫囑信息、門診治療信息、藥店購藥信息、患者隨訪信息等，醫保部門無法實現對醫院各項醫療服務的實時追溯和跟蹤，對醫療資料難以有效審查其真實性。國家醫療保障信息平臺統一上線后，各級醫療保障部門將依托國家醫療保障信息平臺暢通信息機制，完善線上監管規則，實現醫保基金監督管理智能化。

5 建議

5.1 加強監管隊伍建設，構建學習型團隊

DRG 付費對于審核監管人員的專業性、全面性提出了更高要求。要建立覆蓋醫學、法律、保險等專業的學習型監管隊伍，通過外出學習、內部培訓、周期總結等方式，不斷提高監管隊伍的專業性，培養一批了解醫保導向、掌握DRG知識的專家，提高DRG 監管的專業化水平，助力醫保基金使用實現安全可持續運行。

5.2 推進信息平臺建設，進一步提高監管效率

與醫療衛生管理部門的信息資源實施共享，構建銜接醫療服務、適應醫療保險定點醫療機構的業務數據庫，涵蓋醫療服務相關項目、各項醫療設備、醫師、藥品、疾病診斷以及醫用材料等基礎數據，促進醫保管理實現與醫療衛生信息網絡的無縫對接和互聯互通，實現對定點醫院醫療服務的全程跟蹤和隨時追溯[2]。借助全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統[8]，實施大數據實時動態智能監控，通過指標體系分析、風險預警以及數據查詢分析等具體功能，實現對共享數據使用的全過程管理，做到基金監管全過程留痕、全過程溯源、全過程公開和全過程預警[9]，促進醫、保、患三方信息互聯互通，提高DRG 監管效率。

5.3 聚焦支付方式改革，同步創新基金監管方式

隨著四川省各地DRG、DIP等多種支付方式改革的推廣，可立足于國家醫保信息平臺建立省內統一的醫保基金監管體系。各地醫療保障行政部門應在原有按項目付費監管基礎上，面向診療行為的真實性、合規性、合理性及完整性開展更為全面深入的監管。充分利用信息平臺，通過“線上+線下”的監管模式，結合大數據監控，構建異常數據傾向及群體變化的模型，實現基金點面結合的“靶向”監管。最后通過大數據分析，形成重點關注醫療機構及醫療機構違規行為特點“畫像”，使醫保基金監管全方位向縱深推進，做到線上智能監控，線下重點核查，從而提高DRG監管效率，保證監管工作質量。

由于國家醫保信息平臺的統一上線，醫保結算數據由省級醫保機構統一管理，本文未對2021年10月至今的監管數據進行分析，監管效果有待后續進一步考證。但是從現有的探索結果來看，“線上+線下”的監管模式能夠有效檢出疑似違規數據，并通過線下核查，對違規行為定性。線上規則監管檢出的疑似違規病例進行線下稽核檢查，為DRG 監管提供有力抓手，可以有效提高醫保基金監管效率。線下核查流程的規范，可以有效補齊監管人員專業上的短板。未來，眉山市醫保局將進一步優化DRG 監管工作模式，不斷提升監管效能。