完善城鄉居民大病保險制度的思考
——以湖南省為例

王奕婷 王運柏

（1 湖南財政經濟學院 長沙 410000；2 湖南省醫療保障局 長沙 410004）

城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是多層次醫療保障體系中三重保障制度的重要組成部分。湖南省城鄉居民大病保險制度實施以來，在緩解城鄉居民罹患大病重病、發生大額醫療支出時的家庭經濟壓力，防范家庭成員因病致貧返貧方面成效明顯，提升了城鄉居民的醫保獲得感和安全感。本文在深入調查研究基礎上，結合近年來全省大病保險運行數據，客觀分析了大病保險制度運行存在的問題及相關因素的影響度，并提出了進一步完善大病保險政策及提高運行效率的建議。

1 湖南省大病保險政策實施現狀分析

1.1 大病保險享受待遇人次明顯增長

隨著大病保險制度的全面實施，全省大病保險享受待遇人次增幅明顯。2019年—2020年享受待遇總人數增幅達12.27%，特別是大病保險合規醫療費用在15 萬元以上人次數增幅更大（見表1） 。

表1 湖南省2019年—2020年城鄉居民大病保險待遇享受情況

1.2 大病保險保障水平穩步提高

《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5 號，以下簡稱“待遇清單制度”）明確，大病保險起付標準原則上不高于統籌地區居民上年度人均可支配收入的50%。低保對象、特困人員原則上全面取消救助門檻，暫不具備條件的地區，對其設定的年度起付標準不得高于統籌區上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付標準，低收入家庭成員按10%左右確定，因病致貧家庭重病患者按25%左右確定。

湖南大病保險待遇享受者報銷比例在基本醫保之上平均提升了10個百分點，參保群眾自付比例降至40%以內，符合“大病保險支付比例不低于60%”的政策要求，“因病致貧、因病返貧”問題得到有效緩解。2019年和2020年，湖南省城鄉居民基本醫療保險實際報銷比例分別為50.02%、52.08%；大病保險實際報銷比例分別為9.40%、11.31%，2020年相比2019年提升了1.91%（見表2） 。數據顯示，2019年大病保險總支出為229577.5 萬元，人均支付6950.98元；2020年總支出為279274.73 萬元，人均支付7543.69 元，總支出上漲49697.23 萬元，同比增長了21.65%。

表2 湖南省2019年—2020年各市州大病保險實際報銷比例情況（單位：%）

1.3 大病保險總體滿意度評價尚好

本次調查問卷只針對湖南14市州城鄉居民大病保險的參保人，包括被調查者的個人基本情況、健康與醫療負擔情況、大病保險認知度情況、大病保險滿意度情況等，主題設置由淺入深、層次遞進。本次調查以問卷星電子調查問卷方式展開，共收回530 份，經過篩選獲得有效問卷439 份，樣本回收率為82.83%，符合回收標準。

從調查對象的個體體征上看，54.7% 來自城鎮，45.3% 來自農村；男性占比33.7%，女性占比66.7%；29 歲及以下占比36.7%，30 歲—39 歲占15.9%，40 歲—49 歲占15.5%，50 歲—59 歲占14.6%，60 歲及以上17.3%，平均年齡為39.56 歲，最大81 歲，最小15 歲；學歷方面，初中及以下占14.6%，高中/中專占13.2%，大專及以上占72.2%；城鎮務工人員占28.7%，城鎮居民占2.5%，務農人員占8.2%，自由職業者占5.2%，學生占26.9%，離退休人員占20%，其他占8.5%。調查對象從戶籍、性別、年齡、學歷、職業等涵蓋了參保者整個群體，比例分配適中（見表3）。

表3 樣本體征基本描述

本次調查采用的等級量表為李克特量表（Likert scale），問卷調查顯示，待遇享受者對湖南省大病保險總體情況基本滿意（見表4）。

表4 城鄉居民大病保險滿意度調查情況

2 大病保險運行存在的主要問題與不足

2.1 大病保險制度的落地政策有待優化完善

單一的籌資方式不易保證基金的可持續性。合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。大病保險基金是直接從居民醫療保險基金中劃撥一部分資金形成的，是居民醫療保險繳費中所提出的一小部分。相對單一的籌資方式，不利于科學厘定籌資及待遇支付水平，還需要科學嚴謹地考量大病保險制度與基本醫療保險制度的界限及程度問題。“收支平衡、略有結余”是保險機制最基本的財務原則。在確定大病保險的籌資路徑、籌資標準之后，不同統籌地區應當結合當地情況與現實需求，制定動態調整機制來激發制度運行的最大效率，完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，適時調整大病保險的籌資水平，保證制度的可持續發展。

2.2 大病保險的管理服務有待整合提質

大病保險制度的管理服務直接與民眾的獲得感、滿意度息息相關。因受多種主客觀因素影響，大病保險制度運行需要進一步完善。

2.2.1 信息化互通互享建設滯后。如何實現“信息的互通互享”始終是醫保管理部門、商業承辦機構、定點醫療機構以及大病患者共同面臨的難題。除了醫保信息平臺與承辦機構信息系統不互通的問題外，醫療消費信息傳送不及時、醫保報銷周期長等問題也比較突出，將會直接影響到大病患者享受待遇支付的程度及效率。但相關人員表示，全國統一的醫保信息平臺上線后，此情況或將大大改善。

2.2.2 醫療巡查控費力度不足。商保機構沒有行政執法權，在醫療巡查中沒有主導權，某些醫療機構對商業保險公司的醫療監督持懷疑、不信任甚至抗拒的態度，需要政府部門指導參與。另外，商保機構工作人員的專業技術能力并不理想，對醫保政策未能讀懂吃透，缺乏有效的監管辦法。

2.2.3 異地就醫監管難度很大。具體表現為異地就醫監控難、信息反饋難，假診斷、假發票現象較多，商保機構對醫療行為的真實性、是否存在過度醫療等方面難以有效監督。

2.3 大病保險經辦方式有待改革增效

大病保險制度以政府招標的形式確定商業保險機構來承擔，商保機構以“收支平衡，保本微利”為原則運營，醫保部門需要對其盈虧率進行適當控制。商業保險公司經辦大病保險業務，旨在發揮市場作用和公司自身專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，減輕患者就醫負擔。但實踐發現，商業保險機構參與經辦的機制在認知和實操層面都存在相應問題。

2.3.1 認知差異降低了多方主體的整合力。當前，醫保部門對商業保險機構參與經辦在很大程度上是存疑、置疑的，要求改革大病保險經辦方式的呼聲很強烈。商業保險機構則認為，承辦大病保險遵循“保本微利”的原則，是企業承擔社會責任的體現，政府部門理應為商業保險機構提供發展空間。認識層面的差異，使得大病保險的實際運營在多方主體中難以形成有效的合力，銳減了協同合作的效能，甚至還會引發實際的管理操作問題。

2.3.2 商業保險機構的專業優勢體現不足。一方面，受一些政策壁壘的限制，商業保險機構的精算技術、稽核控費、風險管控專業優勢可能會受阻，如在醫療巡查事務中缺乏執法權的體制機制障礙局限了商業保險機構發揮作用的空間。另一方面，商業保險機構本身也并沒有理想程度上的專業化水平，或者是在大病保險“微利保本”的制度約束下缺乏激勵性，以致發展動力不足，充分發揮專業優勢的積極性不高。

3 完善大病保險制度的思考與建議

針對當前湖南省大病保險在制度設計和實踐操作中存在的問題，本文提出以下幾個方面建議。

3.1 總額報銷封頂線的設置要與當地居民收入水平相適應

待遇清單制度規定居民醫保疊加大病保險的最高支付限額原則上達到當地居民人均可支配收入的6 倍左右。設定最高總額報銷封頂線主要為解決大病保險保障適度問題，同時也使大病保險基金擁有抵御風險的能力，但也限制了對高額醫療費用患者的保障力度。從全省大病保險政策規范來看，封頂線呈逐步提升的變動趨勢，基本在30萬元的保障水平。大病保險不是兜底保障政策，封頂線的設置要與當地居民收入水平相適應，高額醫療費用患者的經濟負擔問題可以通過醫療救助制度進一步解決。

3.2 完善籌資動態調整機制

應建立與統籌地區經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的籌資標準彈性調整機制，以大病實際發生情況、醫療服務成本和醫療費用上漲情況、醫療費用管控情況等為依據，科學、精準地測算大病保險籌資水平，確保基金收入與支付規模相匹配，維持基金預算平衡。

3.3 加強制度間的有效銜接

應加強大病保險與基本醫保、醫療救助、補充保險、商業保險的銜接，破除各項政策銜接過程中的實際困難，確立嚴謹的報銷程序、建立制度間的“一站式”結算方式等，促進各項制度密切協同，使多層次醫療保障體系在“保大病、兜底線、補短板”上形成合力。

3.4 穩步提高大病保險統籌層次

大病保險制度抗風險最核心的內容是以確定的集體力量來化解個體不確定的大病風險，其可靠性只能建立在互助共濟的基礎之上，從而必須遵循“大數法則”“風險共擔法則”，最大化釋放“一個制度、一個基金”和“人人參與、人人共享”的互助共濟功能。由于各地人口年齡結構、疾病譜發病率、居民醫療消費意識、醫療資源分布等存在較大差異，為避免出現“窮幫富”等現象，當前各市（州）要全面做實醫保基金市級統籌。在省級大病保險制度框架內，統一籌資標準、統一報銷水平、統一經辦服務、統一信息系統、統一基金管理、統一醫療服務協議管理，建立大病保險統一管理的體制機制。在此基礎上，探索建立大病保險省級風險調劑金制度，為實現省級統籌打下良好基礎。可將各市（州）大病保險基金的一定比例劃定為省級風險調劑金，作為風險準備金調劑使用，待條件成熟后逐步整合，爭取在“十四五”期間以“大醫保、大健康”為導向實施大病保險基金省級統籌，實現在全省范圍內所有城鄉居民公平享有大病保險權益的目標，提高全省大病保險制度的防風險能力。

3.5 建立完善大病保險信息共享機制

醫保機構、商業保險機構、醫療服務機構等多方主體之間的信息共享是實現大病保險基金精準管理、提升大病保險運行效率的重要保障。目前，多個信息技術主體和多套信息系統并存且不兼容，以及醫療機構和醫保機構之間存在“信息壁壘”是全省實施大病保險與基本醫保“一站式”服務的最大障礙。亟須整合優化信息系統、建立健全信息共享機制，加快推進信息系統互聯互通和數據共享，夯實大病保險“一站式”服務的堅實基礎。

3.5.1 加快推進全國醫療保障信息平臺在全省上線使用。認真貫徹國家醫療保障局關于建設全國統一的醫療保障信息平臺的決策部署，在全省早日實現統一的醫保信息系統，實現與醫療機構和商保機構信息系統的互聯互通，完善醫療費用異地結算平臺建設，提高異地就醫即時結算效率和異地就醫監管水平。

3.5.2 運用科學管理手段形成信息設計、收集、流通、使用良性機制。先進信息技術的使用，為我們提高醫療保險管理水平提供了技術平臺，而科學的管理則是運用技術平臺提高制度運行效率的關鍵。應在現行管理體制容許范圍內盡力強化技術手段和政府行政管理手段，破解醫保經辦、巡查、監控過程中的技術性障礙，提高制度的運行效率。應通過政策性約束，加快落實醫保機構、醫療服務機構和商業保險機構三方信息系統的互聯互接。建立大病保險信息建設聯席會議制度，加強醫保、民政、衛健、財政、公安、人社等部門之間的聯系與溝通，共同研究探索“信息聯通”，暢通全省醫療保障領域基礎信息共享。要明確信息共享范圍和信息共享方式，成立醫保大數據主管部門，各部門定期將信息數據傳輸給大數據主管部門，大數據主管部門通過數據匯聚方式實現信息實時共享。

3.6 加快構建大病保險風險監管體系

要通過多種措施全面提升大病保險監管水平，重點是加強大病保險監管體系的頂層設計，形成全流程管理體系。既要繼續加強對商業保險機構的經辦監管，確保運行效率和服務質量，又要加大對醫療機構和參保患者的道德風險防范，防止醫保基金的不合理使用與浪費。全面促進相關利益主體的參與和信息共享，充分發揮大數據、現代科技手段的監督管理作用，完善基于風險防范的大病保險監管體系。

3.6.1 建立面向承辦機構的動態監管體系。加強政府購買服務的監督與管理，是確保政府購買服務效率與質量的關鍵。要建立健全服務供給的動態監管流程，招標、簽約、實施、評估、反饋等一系列環節都要有科學的管理辦法和相應的監督部門。要將監管關口前移，協同多部門力量加強經辦與基金監管，建立分工明確的大病保險監管合作機制，形成衛健部門、醫保管理部門、商保監管部門、財政與審計部門、人大和政協及非政府組織等機構的監管合力。要確立“共保聯辦”，與商業保險機構達成風險分攤協議，明確商業保險機構的風險范圍與責任，并警惕商業保險機構運營風險造成基金安全隱患。

3.6.2 完善面向醫療供需主體的全過程監管機制。對醫療機構和參保患者的道德風險防范，能有效防止基金的過度使用與浪費。要完善事前監管、事中監管、事后監管的全過程監管機制，加強醫療保障法制化建設，制定保費征收、就醫轉診、待遇報銷、醫療行為監管等多種行政法規或部門規章，嚴格規范就醫和診療行為，提升醫療機構與參保患者的主動控費意識。嚴格實施醫保基金總額預算管理，有效控制醫保基金輸出的流量，提高醫保基金的使用效率。大力推進“智慧醫保”工程建設，引進“智能審核系統”“人臉識別”等技術手段，并加強和醫療衛生部門的系統對接，強化對醫療行為、醫療費用以及異地就醫的過程監管。實施個人申報精準審核，有效防止道德風險。