樂清市“醫保護士”新政的推廣實施

鄭 考

（樂清市醫療保障局 樂清 325600）

1 引言

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全關系醫療保障制度健康持續發展。目前，我國醫療保險領域存在大量欺詐騙保等違約違法行為，影響了醫保制度的可持續發展[1]。2019年6月，國家醫保局印發《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》。其中，要求各試點地區探索基金監管信用體系建設路徑，重點探索基金監管信用體系建設相關標準、規范和指標體系，相關信息采集、評價和結果應用等內容[2]。

醫療保障協議護士（以下簡稱醫保護士），是指從事醫療保障醫療服務行為的護士與醫保經辦機構、醫保定點醫療機構簽訂服務協議并履行相關職責。作為全國首個醫保護士信用體系建設試點地區，樂清市積極探索建立科學合理的醫療保障信用體系，形成“守信激勵、失信嚴懲”的醫保基金治理新模式。本文重點探討樂清市醫保護士信用體系建設的主要做法和工作成效，并提出相關建議。

2 實施路徑

2.1 建立醫保基金“維穩”隊伍，實現監督關口前移

醫保基金安全離不開醫院對醫保政策的宣傳、執行和監督，迫切需要每位醫護人員共同把關。醫保護士試點啟動后，樂清市醫保局走訪7 家醫院進行實地調研，共發現醫保護士違規行為83 條，例如護理收費項目與實際操作不符、醫生與護士共同書寫虛假病程或檢查結果等。2020年4月，樂清市醫療保險中心與來自7 家試點醫院的護士代表簽訂了《樂清市醫保護士服務協議書》，將醫保基金監管關口前移到護士，標志著樂清“醫保護士”新政全面推廣實施，醫保基金安全運行多了一支擁有2300 人的“維穩隊伍”。樂清市醫保護士試點單位目前已覆蓋全市52 家醫保定點醫療機構，覆蓋率達100%，醫保護士占全市注冊執業護士的92.9%。

2.2 建立規范化運行機制，實現醫保護士精細化管理

樂清市醫保局規范了醫保護士的準入條件、監督管理、考核機制。首先解決了“身份問題”：出臺《樂清市醫療保障協議護士管理暫行辦法》，將全市符合條件的執業護士納入醫保護士協議管理和信用管理。要求醫保護士熟悉醫療保障法律、法規、規章和政策，執行基本醫療保險藥品、醫療服務項目目錄規定，合理選擇醫療服務項目和醫用材料[3]。其次解決了“管理問題”：醫保護士擁有專屬的服務編碼，由國家醫保局醫保護士代碼數據庫產生，由大寫字母“N”加6 位數字行政區劃代碼和6 位數字醫保護士順序碼組成，不隨護士執業地址、執業范圍、職稱、工作單位等變更而變更。醫保經辦機構、醫保定點醫療機構與從事醫保服務行為的護士簽訂《樂清市醫保護士服務協議》。最后解決了“考核問題”：對醫保護士執行“基金自律”情況進行積分考核，記分周期為12個月，記分標準按《樂清市醫療保障協議護士違規行為記分標準》執行，違規行為分為A、B、C、D、E 五類，每次違規分別記12、6、3、2、1 分。在同一案例中有多種記分情形的，按照就高原則，以高記分值進行記分；在同一案例中有多個相同記分情形的，記一次分，不重復記分。醫保護士在一個記分周期內記分達到6分時，醫保中心會同定點醫療機構對其進行提醒；記分達到12 分或連續三個記分周期記分達到9 分以上的，市醫保中心解除其服務協議，情節嚴重的可注銷醫保護士服務編碼[3]。

2.3 搭建信用管理平臺，實現醫保護士智能化管理

樂清市醫保局以協議管理為基礎，充分利用互聯網、大數據、云計算等技術手段，構建了醫保護士信用體系“四體系三平臺”管理模式。

“四體系”包括醫保護士信用制度體系、醫保護士信息采集體系、醫保護士信用指標體系、醫保護士信用指標評價結果應用體系。其中，信用制度體系建設包括《樂清市醫保護士信用管理實施細則》《樂清市醫保護士信用評價結果應用場景》《樂清市醫保護士信用評價指標》等政策文件的出臺。信息采集體系以線上采集為主、線下采集為輔，通過醫保護士信息平臺采集信息，整理分析后上傳至溫州市醫保信用智慧監管平臺進行信用評價。信用指標體系根據身份特質、履約能力、社會信用等方面設立6 個一級指標，9 個二級指標，15 個三級指標。信用指標評價結果采用千分制，分別賦予相應的信用評級（見表1），信用等級為“優秀”的護士在原績效基礎上多獎勵20%，此外在醫院崗位競聘、職稱評定等方面均會優先考慮。

表1 樂清市醫保護士信用評價結果等級一覽表

“三平臺”即醫保護士信息平臺、醫保護士智能審核平臺（模塊）、醫保信用智慧監管平臺。樂清市按照國家醫保局醫保護士代碼數據庫的信息化標準開發醫保護士信息平臺，應用于信用評價結果測算和日常違規扣分記錄；以醫療保險計算機信息管理系統為基礎開發醫保護士智能審核平臺（模塊），設置了護士單方面責任自動審核規則53 條，對醫院醫保護士的違規收費數據進行自動實時審核、智能篩選；通過溫州市醫保信用智慧監管平臺對采集到的醫保護士信用信息數據進行整理分析，并進行信用積分記錄與測算，一站式輸出信用評價，確保信用評級高效準確。

3 主要成效

3.1 護士信用意識和榮譽感增強

根據樂清市第一至四輪醫保護士信用評價結果，“失信”的醫保護士人數在第二至四輪都為0，醫保護士信用分數和信用評級在逐步提升，表明通過建立信用體系，醫保護士增強了共同參與醫保基金守護的榮譽感，形成了“救命錢”不能碰的誠信意識（見表2）。

表2 樂清市醫保護士信用評價結果表 （第一至四輪）

此外，醫保護士學習并落實醫保相關制度、規范醫保服務行為，對可能發生的違規行為進行“事前預防”，提升了醫保服務能力，增強了作為維護醫保基金安全“守門人”的使命感。2021年1月，樂清市醫保局向一批愛崗敬業、對維護醫保基金作出貢獻的護士頒發了“十佳醫保護士”榮譽證書和“醫保護士專家”聘書。

3.2 醫院管理精細化程度提高

樂清市醫保定點醫療機構根據醫保局信用體系建設相關要求，建立健全護士績效考核指標體系，完善醫保信用相關指標，引導護士主動規避潛在風險。醫院信息化建設加速推進，HIS 系統實現了與醫保信息庫匹配，設置了相應規則來識別收費項目和對應的價格，配合醫保護士制度順利推行。

3.3 醫保基金監管成效顯著

樂清市醫保局以“智慧監管+現場稽核”的形式開展醫保護士專項稽核行動，以智能審核平臺的護士審核規則為導向，對定點醫療機構開展專項稽核，累計處理違規醫保護士100 余人，涉及違規金額100 余萬元，通過規范醫保護士的護理和收費行為，更好地監管醫保基金的使用。同時，樂清市醫保住院費用實時審核拒付不合理費用實現大幅增長，2020年度住院拒付不合理費用較2019年度增長11.1%（2021年度因開展DRGs 付費，不具有參考意義）。

4 思考與啟示

4.1 增強醫保部門作為醫保基金支出方的市場約束力

醫療保險資金運用的效率如何，首先要看醫保資金支出方的市場約束力如何，具體表現為，是否能對醫院的醫療服務進行評價與懲戒[4]。醫院的醫保服務主要由醫師與護士提供，長期以來醫保部門對護士服務行為監管的缺失，造成醫保基金監管不夠全面有效。將護士的服務行為納入監管范圍將有助于完善醫保基金監管體系，是加強醫保部門作為醫保基金支出方的市場約束力的重要手段之一，有助于促進醫保治理現代化。在對醫保護士服務行為的監管中，加強信用體系建設，是規范其服務行為、強化基金使用“維穩”力量、實現醫保監管關口前移的一項監管機制創新，也是醫保與醫療實現協同治理的必然要求。

4.2 加強醫保護士作為醫保服務供給方的醫保治理能力

隨著人口老齡化程度加深，護理需求不斷加大，護士正在成為一支越來越重要的醫療服務力量。根據樂清市2019年、2020年、2021年定點醫療機構醫保協議違規情況，平均95.5%的違規金額是由護士參與造成，原因有護士對醫保政策的不熟悉、對醫保政策的理解水平較低、缺少專業培訓以及其他道德問題等，故提升護士有效理解醫保政策的能力，讓每一位護士在工作中提高警惕，是醫保基金監管必不可少的一個環節。

樂清市醫保護士信用體系建設試點工作取得了良好效果，但這一機制建設仍需繼續完善。下一步，樂清市將探索建立樂清市醫保護士信用積分動態“窗口”，并廣泛運用醫保基金監管信用評價結果，大力發掘醫保護士在醫保治理、“互聯網+”醫療、“三醫聯動”改革等中的新時代內涵。