以醫保支付方式改革促進康復醫療服務體系構建的路徑探析
——以深圳市為例

李中齊 林漢城 單友亮 林 敏 王玉龍 周 復 李志慧 朱曉龍 陳文生 龍建軍 張 穎

（1 深圳市醫療保障局 深圳市 518000；2 深圳市衛生健康委員會 深圳市 518000；3 深圳市康復醫學會 深圳市 518000）

康復醫療是以疾病、損傷導致的軀體功能與結構障礙、個體活動以及參與能力受限的患者為服務對象，以提高傷、病、殘人士的生存質量和重返社會為專業特征的診療活動。康復醫療服務體系是全周期醫療衛生服務體系的重要組成部分，充分發揮其作用，有助于避免或減輕殘疾，減輕家庭和社會的經濟負擔，而科學的醫保支付方式能對分階段分層次的康復醫療服務體系建設發揮積極引導作用。

我國康復醫療服務體系還存在短板，表現為資源不足，分布不均，質量不高等。據統計，全國開設康復醫學科的綜合醫院不足25%，其他各類康復機構僅300 多家；康復床位數的占比不足2%；康復技術人員的占比不足1%?？祻歪t療資源集中在三級醫院，不同級別醫療機構功能定位不明確，雙向轉診不通暢，造成機構效率低下和醫療資源浪費。2021年12月31日，深圳市醫保局與市康復醫學會合作，借助專家力量，對住院康復醫療服務體系建設進行實踐探索，并通過支付方式改革，設計了配套的醫保支付體系。

1 康復醫療服務體系的構建

1.1 明確康復臨床分期，劃分機構功能定位

臨床分期是各級各類康復醫療機構落實功能定位的落腳點。深圳市以原發疾病的發病時間對康復醫療進行臨床分期：發病一個月內,在疾病的急性期,與臨床非康復醫學科分工協作開展的早期康復介入為急性期康復；發病半年內,在符合臨床非康復醫學科出院標準 (生命體征平穩、基礎疾病得到控制或原發疾病無明顯進展)時開展針對性功能康復為亞急性期康復；針對發病半年以上、功能狀態無明顯改變、日常生活不能完全自理者開展的維持性功能康復和護理支持服務為恢復期康復。

以醫療機構級別作為功能定位劃分依據，落實“按需分類提供康復醫療服務”的要求。各類三級康復醫療機構主要為急性期、亞急性期患者提供康復醫療服務,開展疑難危重的臨床康復介入；二級機構主要為亞急性期和恢復期患者提供康復醫療服務，鼓勵為住院手術患者提供急性期康復醫療服務；基層醫療機構為恢復期患者提供康復醫療服務。完善轉診服務機制，要求提供康復醫療服務的各級各類醫療機構按照自身定位向對應康復分期患者提供康復醫療服務，規范雙向轉診流程和開具轉診單。不同功能定位康復機構收治不同康復臨床分期患者，可有效提升醫療資源使用率，推進醫療資源縱向流動。

1.2 建立康復醫療診療規范，提高康復醫療服務能力

深圳市要求康復機構區分康復醫療、醫療護理、安寧療護，在開展康復醫療服務前進行功能障礙評估，建立基于評估量表的入出院標準，解決門診患者和住院患者合理分流問題，明確門診、入院、轉科、出院、轉院的基本原則。提出“六必須”，進一步加強康復醫療質量控制。配套印發《深圳市住院康復醫療服務常見病種的入出院標準及治療規范》《深圳市高依賴病房（HDU）建設規范（試行）》和《深圳市關于在康復醫學科開展重癥康復的專家共識》。探索制定HDU 及重癥康復相關規范，推動重癥康復亞?？频陌l展。未來將結合學科發展和臨床實際需要，對常見病種、亞專科等診療規范進行動態調整，促進康復醫療的標準化、規范化發展。

1.3 拓寬康復醫療服務供給，創新康復醫療服務模式

深圳市通過明確康復醫療服務主體資質、人員資質等，依法建立康復醫學人才培訓基地，建立康復醫學專業人才培訓制度，不斷擴充康復醫療專業人才隊伍，提高康復醫療服務供給能力。在探索醫療護理基礎上，單列康復醫療，拓寬按床日付費機構范圍，提升參保人獲得專業康復醫療服務的可及性。同時，鼓勵有條件的醫療機構通過“互聯網+”、家庭病床、上門巡診等方式將機構內康復醫療服務延伸至社區和居家，提升患者診療便利程度，緩解醫院“擁堵”困境。

1.4 “三醫聯動”建立聯合監管機制

深圳市強化對康復醫療服務行為聯合監管，市醫保局和市衛生健康委建立完善多形式檢查制度，暢通線索移交渠道，開展聯合檢查，形成“合力管”。同時，運用“數據管”，不斷提升醫保智能監控水平，將醫保監管延伸至醫師的醫療服務行為中，完善醫保醫師年度總分管理制度，加強對康復醫療機構醫師行為監測及違規處罰力度。運用“信用管”，建立和完善醫保信用管理制度，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。運用“行業管”，充分發揮市康復醫學會在運行監測、質量控制、監督管理、培訓宣傳、績效考核等方面的作用，鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。

2 醫保支付體系配套設計

2.1 付費模式設計

按照不同醫療服務類型適用不同醫保支付方式的原則，對住院康復醫療服務實施按床日付費，解決需要長期住院患者“旅游式”住院問題。但是，實踐經驗表明按床日付費若只按照一個標準實施，醫療機構沒有控制住院天數的概念，容易導致患者住院時間過長、醫療費用過高。所以，深圳市在床日付費模式設計時，按照資源消耗一致性聚類測算，根據疾病、輕重、階段的不同設置了99 個住院康復醫療床日費用標準，充分做到收治患者的疾病不同、嚴重程度不同、康復分期不同，醫保付費標準也不同，避免康復機構“挑病人”問題。

2.1.1 疾病類型的選擇

根據康復醫學科收治患者類型的特點，通過組織專家論證會，將以下12 種常見病種納入標準制定范圍：（1）腦外傷；（2）腦卒中；（3）缺血缺氧性腦病；（4）腦性癱瘓；（5）精神發育遲緩；（6）脊髓損傷；（7）外周神經病損；（8）關節炎；（9）手外傷；（10）骨折；（11）頸椎??；（12）腰椎間盤突出癥。據統計，以上12 個病種約占康復常見病種的93%，對于未涉及的其他病種，視具體情況按一定比例支付，有效避免病種覆蓋不全的問題。

2.1.2 功能障礙的區分

康復評定的對象主要是功能障礙，根據1980年WHO 的分類標準，將功能障礙分為殘損、殘疾和殘障三個層次，分別為器官、個體、社會水平上的障礙。當前臨床開展的康復醫療服務，針對的功能障礙為個體水平障礙的殘疾，即由于殘損的原因使人的能力受限或缺乏，以至于不能在正常范圍內和以正常方式進行活動，它是以功能為導向的概念，根據活動的完成情況反映殘損的后果。根據嚴重程度和資源消耗的一致性聚類原則，深圳市基于本市康復醫療服務臨床開展的實際情況，將功能障礙分為三個級別：單純運動障礙定義為僅有運動障礙，為患者住院的前提和基礎的功能障礙級別；多重功能障礙定義為意識障礙或除有運動障礙外還伴有認知障礙、吞咽障礙和言語障礙中的任何一種或幾種功能障礙，為第二層功能障礙級別；氣管切開或氣管插管定為最高障礙級別。

2.1.3 常見病種編碼規則

為實現支付標準的順利落地，深圳市根據疾病診斷、功能障礙、臨床分期，設置了99 個住院康復醫療床日費用標準對應的病種編碼（見表1）。具有相應資質的定點醫療機構可通過結算病例上傳病種編碼，實現住院數據清分以完成費用結算。具體病種編碼規則為：（1）取疾病診斷的拼音首字母（如首字母超過4 個，則取前4 個）。（2）字母A、B、C 分別對應三類功能障礙：A-單純運動障礙；B-多重功能障礙；C-氣管切開/插管。（3）數字1、2、3 分別對應三個臨床分期：1-急性期；2-亞急性期；3-恢復期。

表1 常見病種不同功能障礙和分期的99 個編碼規則

2.2 基于歷史數據測算按床日支付標準

2.2.1 數據來源。采用近三年深圳市22 家不同性質和不同等級醫院的12 種常見病種的相關數據，包括單位信息、患者住院基本信息、疾病診斷、住院時間、功能診斷、費用信息等。

2.2.2 測算流程。測算流程包括召開專家咨詢會議、確定收集數據指標等12 個步驟（見圖1）。其中，數據回收分析整理是按患者的疾病不同、發病后階段不同、功能障礙等級不同這三個維度進行數據整理。

圖1 支付標準測算流程

2.2.3 測算結果。共收集到22 家醫院16050 份數據，剔除費用不合理數據1460 份，有效數據為14590 份。其中公立醫院16 家11682 份，占80.06%、私立醫院6 家2908 份，占19.94%；三級醫院占比最高，為63.54%，二級和一級數各占21.42%、15.04%。12個常見病種中，腦卒中數量居多，占了整體數據的67%，精神發育遲緩居第二，其次為腰椎間盤突出癥，手外傷占比最??；除2816 份腦癱和精神發育遲緩（不分階段）的數據，急性期和亞急性期分別為3154 份（占21.62%）、2092 份（14.34%），恢復期5718 份（占39.19%）；多重功能障礙占比最高47.32%，單純運動障礙占比44.93%，氣管切開插管占比最低，為7.75%。

經測算，12 個常見病種的平均住院天數為30.76 天，人均日住院費用為1001.7 元?；跀祿y算的結果，根據專家論證意見，基于以下原則進一步調整：（1）各個病種不同分期或不同障礙級別的費用無明顯差異，則在最終分組及支付時合并。（2）關于腦癱和精神發育遲緩兩個病種因疾病特點無法分為急性期、亞急性期和恢復期的問題，按一個檔次分類。（3）急性期和亞急性期患者康復需求量多，患者恢復空間大；恢復期的患者住院周期長，患者數量多，資源消耗占比高，但恢復空間相對較小。因此，恢復期的支付標準可階梯式下降，適當拉開與前兩階段的費用差距。（4）由于12 個病種占所有康復病種的93%，還有7%為其他病種，則設置其他病種的兜底標準為總平均費用的85%。（5）鑒于測算結果為歷史平均費用，應給予一定增長率，故最終的支付標準是在測算結果基礎上按本年度基礎調整幅度給予上調。

2.3 完善按床日付費的轉入與退出機制

深圳市通過明確康復醫療服務的不同付費方式，完善按床日付費的轉入與退出機制。參保人可通過門診、住院獲取康復醫療服務，門診康復醫療費用納入到現行門診支付方式中，主要以人頭付費為主。

2.3.1 轉入機制。住院康復醫療費用根據住院康復醫療服務發生科室（或服務地點）的不同情形適用不同付費方式，大致分為三種情形：（1）對疾病尚未達到臨床非康復醫學科出院標準的患者進行早期康復介入，康復醫療費用納入疾病治療費用中按病種、病組付費。（2）對疾病符合臨床非康復醫學科出院標準的患者，轉入康復醫學科或康復專科醫療機構進行針對性功能康復，康復醫療費用按床日付費。（3）社康服務機構為符合條件的參保人建立家庭病床，提供居家康復醫療服務的，康復醫療費用納入家庭病床醫療費用中按床日付費，執行家庭病床床日費用標準。此外，為了防止醫療機構分解住院，實現患者“一站式”住院，要求機構對符合收治條件的參保人因院內臨床非康復醫學科轉康復醫學科、康復分期發生變化等原因辦理中途結算手續。

2.3.2 退出機制。為避免機構為獲利延長住院天數，對按床日付費天數設置上限。綜合考慮參保人合理的康復就醫需求、醫?；鹂沙掷m發展等因素，參照工傷康復及國內其他城市醫保付費關于支付時長的做法，在康復專家充分論證基礎上，結合康復醫療臨床分期特征，將住院康復醫療服務按床日付費時長定為從發病時間起算不超過一年。考慮到腦癱、精神發育遲緩的參保人大腦發育在三歲之后存在第二個發育黃金期，超過六歲再進行康復，效果并不理想。經專家集體研究，并結合臨床實際，對此類患兒的康復治療時間進行了特殊照顧：三歲以內每年不超過180 天，超過三歲每年不超過90 天。對治療超過按床日付費時長的，功能狀態無改變的患者，繼續進行康復醫療服務的意義不大，如患者仍符合收治指征，轉為以醫療護理支持為主，納入醫療護理范疇給予支付。對康復醫療費用按床日付費的時長進行規定，并不是對超過時長的參保人不予付費，并不改變參保人待遇。

2.4 建立以臨床價值為導向的醫?？冃Ц顿M機制

在聯合監管機制下，市醫療保障部門與市衛健部門密切合作，定期對康復醫療機構的住院天數、日均費用、康復費用占比、治療效果等關鍵指標進行考核評估?？己私Y果運用于醫?；鹉杲K清算，以增強對醫療服務的激勵約束作用，引導機構更加重視康復療效，提高康復醫療服務質量。

3 討論

3.1 政策影響分析

經專家咨詢論證，深圳市此項政策探索貼合臨床實際，體現了科學性、實操性、前瞻性，將對市康復醫療體系建設產生以下積極影響。（1）在遵循臨床規律的前提下，通過規范康復醫療服務供給，明確住院康復醫療服務按床日付費病種范圍及支付時長，建立基于康復效果的付費機制，可以減少醫保基金不合理支出。（2）依托康復專家制定入出院標準、康復常見病種診療規范，為后續監管明確了付費病種及診療規范。此外，明確市醫療保障部門、市衛生健康部門監督檢查形式與內容，建立部門間線索移交制度，開展聯合檢查，形成了部門合力。有利于基金監管。（3）明確主體資質、人員資質、功能定位、分類分期、診療規范、質量控制等內容，有利于改變康復醫療無序發展狀態。（4）明確康復醫療服務主體資質，鼓勵醫療機構提供門診住院康復服務，拓寬住院康復醫療服務按床日付費機構范圍，延伸康復服務至家庭病床，有利于提升優質康復服務可及性。（5）明確提供康復醫療服務的各級各類醫療機構功能定位，將功能定位與康復分期關聯，將償付標準與康復分期掛鉤，完善院內及院間轉診機制，有利于引導構建從治療到康復、從康復急性期到康復恢復期、從醫療機構到家庭病床完整、連續的康復醫療服務體系，提升醫療資源有效利用率。

3.2 研究局限性

深圳市以服務供給、醫保購買、監督考核為主線，將康復醫療涉及的各個方面進行了系統集成，形成前后端相互銜接、相互引導、相互支持的完整政策體系。但由于實施時間較短，尚未產生足量的實施效果數據，研究存在局限，有待進一步跟蹤調研、采集數據并深入分析，以便為相關探索提供更全面的參考經驗。