北京市醫療保障行政執法的實踐與思考

朱建華 康敬然

（北京市醫療保障執法總隊 北京 100070）

為貫徹落實國家醫保局有關部署和市委市政府決策，持續嚴厲打擊欺詐騙保行為，守好基金安全底線，北京市醫保局于2019年組建了北京市醫療保障執法總隊（以下簡稱執法總隊）。從隊伍專業化、執法制度化、機構規范化等方面推進，依托大數據開展精準執法，加強多部門執法協作和行刑銜接，初步形成了數據篩查與行政執法同推進，宣傳先行和執法保障相結合，全鏈條打擊欺詐騙保的醫保監管執法工作局面。

1 北京醫保行政執法實踐及特點

1.1 建立專業隊伍，明確工作職權

執法總隊編制55 人，人員性質為行政執法編，承擔全市醫療保障執法工作，是全國第一支以“總隊”命名的專業醫保執法隊伍。

鑒于定點醫療機構主要集中在城區、參保人員跨區域流動等因素，北京市未按市、區兩級設置醫保執法隊伍，而是設置一支隊伍負責全市醫保執法工作，集中行使醫保行政處罰職權。

通過原市醫保中心人員轉隸、跨部門調入、公招和遴選等方式，執法總隊目前已到位50 人。執法人員多為醫學、法學，以及計算機、財會等專業，專業背景較強，有一定的醫保工作經驗。其中研究生學歷占比54%，醫學和法學專業占比72%，從事醫保管理工作5年以上的占比28%（見表1、表2）。

表1 北京市醫保執法總隊人員學歷和專業構成

表2 北京市醫保執法總隊人員醫保管理工作年限情況表

全面梳理醫保領域的3 部法律、8 部法規規章、3 部地方規章，共確定17 項醫保行政處罰職權。其中，涉及欺詐騙保4 項、騙取社會救助1 項、藥品采購圍標串標1 項，另外11 項職權（涉及60 多萬戶用人單位）與人力社保部門職權重合，亟需加強執法協作，強化履職。

1.2 完善執法規范，夯實制度保障

1.2.1 制定執法文書和執法流程。依據國家醫保局《醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》，借鑒其他執法機構經驗，本著精簡和方便一線執法原則，共制定了42 種醫保行政執法文書和15種行政檢查單。形成了從立案、調查、告知、處理、執行到結案一整套執法流程。

1.2.2 建立各項執法制度。一是建立行政處罰自由裁量制度。綜合考量醫保領域違法行為的事實、性質、手段、后果、情節和改正措施等因素，主要以違法金額、違法行為持續時間等指標，進行處罰分檔和分階。參考上海、天津醫保執法經驗，從實際出發，對于主動退回騙取的醫保基金、積極配合調查并主動提供證據、因殘疾或者重大疾病等原因生活確有困難等情形，設計了減輕處罰和“累計減罰”規則，以發揮行政執法的教育功能。二是建立了立案委員會、重大案件法制審核、重大案件集體討論、行政處罰聽證、行政執法公示等制度，嚴格落實行政執法“三項制度”。三是制定“雙隨機、一公開”監管制度，實現隨機抽取檢查對象、隨機選派執法檢查人員，并將隨機抽查情況和查處結果及時向社會公開，進一步加強和規范事中事后監管。

1.3 通過四個“加強”開展規范化建設

1.3.1 加強新入職人員規范化培訓。針對新入職人員的專業特點，除了進行崗前培訓外，還送到協和醫院、北京大學人民醫院等5家定點醫院脫產培訓，按照“5 大類14 個模塊”內容，在醫保辦、物價處、病案室等管理科室和臨床科室，開展為期3 個月的輪轉培訓。

1.3.2 加強內設機構設置。按照綜合執法模式，設置了三科三隊，即辦公室、立案監管科、法制宣傳科、執法一隊、執法二隊、執法三隊，三個執法隊分片管轄全市東北、西北、南部三個片區。優先確保執法一線機構設置，將人員編制力量向執法崗位傾斜。

1.3.3 加強辦公用房和裝備保障。申請執法總隊新辦公用房總面積2048 m2，人均面積達41.8 m2，設置了約談室、檔案室、聯合執法工作站（公安部門）等業務用房。科學制定執法裝備標準,包括執法制服、執法取證設備、通信設備、執法車輛等，并完成配備。

1.3.4 加強執法輔助力量。通過政府購買服務方式，聘用律師事務所、會計師事務所、數據公司，提供第三方法律咨詢、審計、數據分析服務。遴選臨床、藥學、醫保專家等，建立協助執法專家名錄庫，滿足專業性執法需要。

1.4 依托大數據分析，開展精準執法

1.4.1 針對參保人員。梳理違法違規行為，推動北京市智慧醫保競賽成果落地，對醫保大數據深入挖掘，優化完善監控指標，構建數據模型，實現點、線、面的立體監控和精準防范，組織開展參保人員異常就醫行為分析審核和約談。

1.4.2 針對定點醫療機構。首先利用醫保結算數據篩查出高風險醫院，然后通過大數據風控模型逐一分析高風險醫院的違規疑點，最后由執法人員、醫學專家和醫保專家等組成的檢查組開展現場檢查，對疑點問題開展精準執法。

1.5 突出綜合監管，加強多部門協作

1.5.1 開展聯合執法。聯合公安、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、民政、中醫、藥監等七部門，開展打擊欺詐騙保聯合執法行動。建立醫保部門與人力社保部門執法協作機制，定期召開聯席會議，加強線索移送，開展對用人單位的聯合檢查，實現“進一次門、查多項事”，避免重復檢查，提升執法效能。

1.5.2 健全行刑銜接機制。一是在執法總隊建立市公安局聯合執法工作站，定期派駐公安干警，負責日常工作聯絡和案件會商。建立了聯席會議、案件移送、信息共享、案件查辦協作配合、聯合培訓和宣傳、信息發布輿情應對等7 項制度，實現涉刑案件全部線上移送。二是注重加強同公、檢、法溝通協作，加強案件會商和行刑銜接，研究涉刑移送標準和最優執法目標[1]，發揮各部門職能優勢，形成工作合力。如：通過同檢察機關、法院合作，對一起已審查起訴騙保案進行“反向”移送，由執法總隊追回基金損失并實施行政處罰，加強對騙保行為的懲戒力度。

1.6 創新模式，廣泛開展執法宣傳

加強打擊欺詐騙保宣傳，營造知法守法氛圍，是推進醫保基金監管執法的重要基礎性工作。與北京電視臺聯合制作了15 集《打擊欺詐騙保警示宣傳片》，以違法違規案例為藍本，重點曝光參保人員、用人單位以及團伙組織的欺詐騙保行為，在北京衛視、北京新聞頻道以及定點醫療機構進行播放，有效提升了受眾群體的知曉率。以國家醫保基金監管集中宣傳月活動為契機，在全市開展多種形式的宣傳活動，依托戶外大屏、樓宇終端、公交移動電視、地鐵移動電視等戶外媒體平臺，廣泛開展打擊欺詐騙保宣傳，實現執法宣傳多頻次、廣覆蓋、重效果。

2 北京醫保行政執法初步成效

聯合執法提升了各部門協同監管效能和聯合辦案能力，對“全鏈條”醫保基金監管發揮了較好作用。如：醫保部門發現某醫院存在診療活動超登記范圍問題，及時將線索交由衛生健康部門立案查處，同時由醫保部門對違法行為造成的基金損失進行追回，實現一案多查、一案多處。首次聯合執法即檢查了10 家定點醫療機構，立案7起，取得了很好的震懾效果。

目前，北京市醫療保障行政執法已實施處罰24 起，罰款117.36萬元，退回基金金額共計816 萬余元。針對違規參保人追回醫保基金1305 余萬元。通過與公安部門密切合作，先后破獲欺詐騙保案件47起，打掉犯罪團伙12 個，刑事拘留犯罪嫌疑人112 人。

3 北京醫保執法存在的問題與面臨的挑戰

作為全國醫療資源最豐富的地區，北京優質醫療資源高度聚集，號稱“八路大軍”辦醫院，定點醫療機構所有制形式、隸屬關系復雜，多家三級醫院中，市屬和區屬占比不到1/3，其余分別為央屬、軍隊、教育部門，還有大型的國有企業醫院，以及一些社會資本集團醫院和私人資本醫院。這些情況對推進醫保基金屬地化、全行業監管提出了考驗。目前，全市有2963家定點醫療機構、708 家定點零售藥店、2000 多萬參保個人、60 多萬家參保單位，醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，與之相對應的是，醫保行政執法體系尚不完善，執法人員數量嚴重不足，監管形勢嚴峻。

3.1 問題

3.1.1 定點醫療機構缺乏自我監管，參保人守法意識淡薄。定點醫療機構管理跟不上基金監管的要求，醫療服務行為還不規范，有意無意違反規定的行為普遍。覆蓋全國的打擊欺詐騙保專項行動以及飛行檢查發現，不同類型、不同級別的定點醫療機構均存在不同程度、不同手法的醫保違法違規行為。北京三家著名的三甲醫院因存在分解收費、組套收費、串換收費等問題，被追回醫保基金3000 多萬元，反映出定點醫療機構缺乏對醫保基金使用行為自我約束與管理，主體責任意識淡薄。

由于醫療行業信息高度不對稱、醫保監管體制不完善等原因，以及個體因素下的道德風險[2]、守法意識薄弱，一些參保人員不主動去監管和維護醫保基金安全，“不花白不花”思想影響下年底沖擊封頂線、為他人開藥、卡借他人、冒名就醫、倒賣藥品，甚至出現醫患合謀欺詐等，嚴重危害了醫保基金的安全。

3.1.2 多部門綜合協同監管機制有待完善。醫保基金監管鏈條長，涉及多個部門職責，單靠一個部門、一支執法隊伍“單槍匹馬”,不可能“包打天下”。但多部門職責邊界不清，容易出現監管真空地帶，導致對違法違規問題懲處不力，如：醫藥購銷領域商業賄賂等前端違法違規行為，導致末端醫保基金的大量損失。醫保執法屬于監管鏈條的末端，需要各相關職能部門協同聯動形成合力，從源頭堵塞漏洞。

3.1.3 醫保領域法律體系不健全。現行《社會保險法》規定比較原則，操作性不強，由于對騙保行為缺乏認定標準，各方分歧較大。例如，對飛行檢查中發現的一些違法違規行為，醫保部門認為是騙保行為，衛生健康部門認為是政府投入不足導致公立醫院的趨利行為，醫院則認為是管理不規范行為。《醫療保障基金使用監管條例》雖然對違法行為進行了細分，但對于“過度檢查”“過度診療”等行為缺乏認定標準，對于違規掛靠參保等行為沒有規定，還需要在立法和執法實踐中進一步完善。

3.2 挑戰

3.2.1 醫保基金監管工作要求更高。一是醫保資金總量不斷增加，結構復雜。2020年，全國醫保基金規模達2.4 萬億元，北京醫保基金規模達2100 億元。醫療保險專業性強，涉及利益主體多，道德風險高，是保險領域中最為復雜的險種[3]。二是人民群眾日益增長的醫療服務需求與醫保基金的有限性之間的矛盾越來越突出，醫保基金支出增速多年來一直超過醫保基金收入增速，各方利益主體訴求多元化。醫保部門維護參保群眾的利益，醫藥機構追求經營發展利潤，醫務人員要求體現勞動服務價值，參保患者想著少花錢看好病等，利益各方圍繞著醫保基金的使用不斷博弈，容易出現“跑、冒、滴、漏”。三是《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20 號）對醫保基金監管提出了更高標準，要求構建全領域、全流程的基金安全防控機制，建立全方位監管格局。

3.2.2 欺詐騙保行為屢禁不止。欺詐騙保行為很具隱蔽化、手段日趨多樣化，給基金監管帶來了更大壓力。有的發生在藥品、耗材的購銷環節，如定點醫院串通醫藥企業，低價購進中藥飲片高價賣出，或是虛構高值耗材使用量，造成醫保基金重大損失；有的通過虛構勞動關系違規掛靠參保，大量騙取北京醫保待遇；有的利益雙方或多方達成一致，結成攻守同盟，使得欺詐騙保問題更加隱蔽。

3.2.3 新領域、新業態不斷出現。DRG、DIP 的實施，“互聯網+”醫療的廣泛開展，長期護理保險的推出，使傳統的監管內容和監管方式受到挑戰。傳統監管模式難以適應新形勢要求，如果投入力量不足、監管不到位，會產生“破窗效應”。北京新成立的執法總隊，隨著醫保改革的持續推進和執法工作的深入，其內設機構、執法方式等也要隨之變化。

4 推進醫保執法制度體系改革的建議

面對數量眾多的監管對象和復雜的醫保基金監管形勢，北京市醫保執法體系、執法能力以及定點醫療機構的自我監管等方面尚屬于“短板”（見圖1）。建議從以下幾個方面著手，采取有針對性的舉措。

圖1 北京醫保執法形勢分析雷達圖

4.1 加強執法體系建設

從縱向上健全市、區醫保執法體系。進一步明確區醫保局的行政檢查權，充分發揮貼近基層、就近管理的優勢，組織開展針對定點醫療機構、參保人的行政檢查工作，發現違法線索及時移交市醫保執法總隊依法查處。進一步理順市、區工作銜接機制，實施“查罰分離”，構建“區縣吹哨、總隊報到”機制，明確市區線索、證據移交標準，加強已有證據轉化，減少重復檢查，提升執法效能，從根本上破解“看得見的管不著，管得著的看不見”難題。

從橫向上理順協議管理與行政執法的關系。經辦機構對違約問題的處理程序相對簡捷，成本相對較低。行政處罰需嚴格遵循行政執法制度流程，行政成本較高。厘清經辦機構與執法機構職責的關鍵在于，經辦稽核在前，側重于事前、事中監管，行政執法在后，側重于事后監管，兩者要有效銜接，形成合力。要大力實現專業化的行政執法隊伍與經辦機構分工不分家、全市一盤棋，形成行政監管與協議管理分工合作的醫保治理新模式[4]。

4.2 加強執法能力建設

醫保基金運行的專業性、復雜性和獨特性，決定了醫保監管的技術性、精準性，需要建立完善的智能監管系統和專業化的執法隊伍。

首先，要加強醫保智能監控系統建設，賦能醫保執法。提高執法效能不是靠人海戰術，必須加強醫保監管信息系統建設，開展非現場監管和數字監管，建立完善定點醫療機構預警指標體系和參保人員就醫異常指標體系，依托大數據建立智能監控模型，開展大數據分析，精準鎖定疑點線索。采用機構信用評級、個人誠信畫像等方式，實施“風險+誠信”分級分類監管。推動智能視頻監控系統、人臉識別技術應用[5]，對關鍵環節、關鍵內容進行遠程監控，開展非現場執法。

其次，要加強人才隊伍建設，選取定點醫院建立醫保執法人員培訓基地，充分利用定點醫院資源，開展短期進修、定期交流、專題講座等多種學習形式，實現理論學習和現場觀摩相結合，提升對違法行為的識別能力和一線執法能力。加強與大學、醫療機構、經辦機構合作，深入開展執法人員規范化培訓，培養具有不同專長的首席醫保執法人員。

4.3 加強定點醫療機構合規管理

以往，醫保監管往往是政府單向發力，對定點醫療機構主體責任、自律要求不夠。事實上，絕大多數定點醫療機構愿意為合規付出努力，甚至幫助提出、完善監管規則。要壓實定點醫療機構監管責任，加強合規管理。公立醫院要強化醫保對醫療行為的監管，重點解決過度醫療和浪費問題。民營醫療機構要著力提升醫保管理水平，在符合醫保監管要求下，積極推動自身營利模式轉變。

醫保執法實踐中，應創新執法方式，加強與監管相對人之間溝通與互動，建立具有立體性結構的執法方式[6]。一是整合醫保監管各方面監管要求和標準，從定點醫療機構視角制定清晰明了、易懂易用的《醫保基金監管合規手冊》，打破監管部門和監管對象之間的信息不對稱[7]，便于定點醫療機構開展自查，及時糾正違規行為。二是指導定點醫療機構建立醫保合規管理體系并監督其有效運行，達到合規標準。三是建立合規激勵，調整優化行政處罰自由裁量基準，根據新《行政處罰法》“無主觀過錯不罰”“首違不罰”原則，探索研究定點醫療機構合規前提下，從輕、減輕或免于行政處罰的相關標準，給予正向足量化激勵。推動定點醫療機構自我監管、合規監管成為常態，違約處理成為大多數，暫停支付、黃牌警告成為少數，嚴重違法立案查處成為極少數，從而將有限的監管執法資源專注于檢查并分析合規管理的有效性，跨越“通過處罰來威懾潛在違法者”的階段[8]。

4.4 健全綜合監管機制

以醫保、醫療、醫藥為核心的“三醫”聯動改革部門，以財政、社保、民政為支撐的密切關聯部門，以及其他相關職能部門，共同組成工作平臺，建立“3+3+N”部門協同工作機制，合力解決跨部門、跨領域執法監督的“卡脖子”問題。

注重發揮醫保協會、醫院管理協會、非公醫療機構協會、醫師協會等行業協會力量，通過宣傳教育、舉報獎勵等方式引入公眾參與，讓大家明白欺詐騙保帶來的影響和危害，努力讓全民參與到反欺詐工作，從而實現多元化綜合監管，提升醫保基金監管社會共治水平。

4.5 研究加強地方立法

目前，我國的醫保法律仍存在結構殘缺、體系碎片化、操作性不強等問題[9]，各地區執行政策標準不一。因此，有必要結合各地實際，及時完善地方立法。特別是近年來欺詐騙保行為日趨多樣化、團伙化、隱蔽化，對醫保基金安全構成嚴重威脅，一些新型的違法違規行為（如：虛構勞動關系騙取待遇），應研究納入法制規制范圍。在執法實踐中積累的一些行之有效的信息化監控手段和監督檢查措施，如遠程監控、人臉識別等，應以法律的形式予以確認。

加強醫保執法是不斷深化醫保改革的重要一環，“不積跬步,無以至千里”，醫保執法工作應堅持以國家和地方醫保法律法規為根本遵循，加強信息化智能監管，推動執法與經辦有效銜接，努力提升執法效能，積極打造形成多部門協作、定點醫療機構自律、行業協會參與、社會公眾監督的多元化、全方位監管格局，并在實踐中不斷發展完善，為推動醫保事業高質量發展作出新貢獻。