按病種分值付費下糖尿病患者住院費用分析
——以廣州市某三甲醫院為例

劉 青 黃珊珊 陳維雄 李觀海 馮慧瑩 陳 亮

（1 廣東省人民醫院 廣州 510080；2 廣東省結核病控制中心 廣州 510630）

按病種分值付費(DIP)是我國首創的醫保支付方式，可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。2020年10月，國家醫保局發布《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，要求各試點地區在2021年年底前，按病種分值付費進入實際付費階段，并于11月公布了71 個試點城市[1,2]。

廣州市于2018年1月1日開始全面實施住院費用按病種分值付費，形成了“總額預算、病種賦值、月底結算、年度清算”的管理機制[3]。目前關于DIP 實施效果評價的研究較少，幾乎沒有通過住院患者真實數據開展實證分析的研究。本文從糖尿病這一常見病種出發，通過對比分析實施DIP 前后相關費用、住院日等的變化，對DIP 的實施效果進行評價，為推行DIP 制度提供實踐證據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

選取廣州市某三甲醫院參加基本醫療保險的糖尿病住院患者醫保報銷資料，患者診斷為2 型糖尿病伴有多個并發癥（ICD 編碼為E11.7），操作名稱為“保守治療（含簡單操作）”，研究周期為2016年6月1日至2020年12月31日。其中2016年6月1日—2017年12月31日為未實施DIP 階段，2018年1月1日—2020年12月31日為實施DIP 階段。

1.2 變量選取

本研究的被解釋變量為糖尿病患者的例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比、平均住院日以及住院費用構成。由于患者的醫療費用受人口、社會經濟特征等因素的影響[4,5]，本研究參考相關研究以及醫保數據庫中樣本特征的可得性，最終選擇性別、年齡、醫療保險類型、是否手術4 個指標作為控制變量。

1.3 統計方法

本研究以3%的年貼現率將各年所有費用數據貼現為2021年費用數據。對服從正態分布的定量資料采用均數±標準差描述；對偏態分布的資料采用中位數(四分位間距)描述；采用單因素分析實施DIP 前后糖尿病住院患者的相關費用及平均住院日的差異，再采用廣義線性模型分析是否實施DIP 對糖尿病住院患者的例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比和平均住院日的影響?；貧w方程如下：

Yi=β0+β1DIP+β2Agei+β3Sexi+β4Insurancei+β5Operationi+ε

其中，Yi表示住院患者例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比和平均住院日；i 表示患者，β1為研究變量，具體賦值為實施DIP 支付結算方式前值為0，實施后值為1；β2-β5分別代表控制變量：性別、年齡、醫療保險類型、是否手術；ε 代表誤差項。

所有數據采用SPSS 25.0 和SAS 9.4 軟件進行統計分析，檢驗水準α 為0.05，均采用雙側檢驗。

2 結果

2.1 研究對象一般特征

本研究共納入345 名糖尿病住院患者醫保報銷資料，其中未實施DIP 階段患者119 名，占34.5%；實施DIP 支付制度后的患者226名，占65.5%。結果顯示，實施DIP 支付制度前后，納入比較的糖尿病住院患者在性別、年齡、醫療保險類型及是否手術上的差異均無統計學意義(p>0.05)，兩組具有可比性（見表1）。

表1 研究對象一般特征

2.2 住院費用及平均住院日變化情況

2.2.1 單因素分析結果。本研究對實施DIP 支付制度前后糖尿病住院患者的例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比及平均住院日進行單因素分析。結果顯示，實施DIP 支付制度后，一方面降低了患者例均總住院費用(從11090 元降低至9878 元)，在一定程度上實現了糖尿病住院患者住院費用的合理控制；另一方面也降低了患者例均自付費用(從3334 元降低至2917 元)，減輕了糖尿病住院患者的費用負擔。在例均自付費用占比和平均住院日的比較中，是否實施DIP 支付制度顯示無統計學差異（見表2）。

表2 DIP 實施前后糖尿病患者住院費用及平均住院日情況

2.2.2 廣義線性模型分析結果?；趶V義線性模型，本研究將性別、年齡、醫療保險類型、是否手術等可能與醫療花費和平均住院日有關的4 個變量作為控制變量，依次以糖尿病住院患者例均總住院費用、例均自付費用、例均自付費用占比和平均住院日為因變量進行回歸分析，并根據貝葉斯信息準則選擇擬合最優的模型。模型結果顯示，以未實施DIP 支付制度為參照組，實施DIP 支付制度后，糖尿病住院患者例均總住院費用下降6.5%，患者例均自付費用下降11.1%，例均自付費用占比下降1.3%。模型結果進一步表明，在對平均住院日無顯著影響的情況下，DIP 支付制度的實施可有效控制糖尿病住院患者醫療費用，在節省醫療資源的同時減輕了患者費用負擔（見表3）。

表3 DIP 實施對糖尿病患者住院費用影響的廣義線性模型分析

2.3 住院費用構成變化情況

本研究采用單因素分析進一步對實施DIP 支付制度前后糖尿病住院患者的費用構成進行組間比較。結果顯示，實施DIP 支付制度后，糖尿病患者例均總住院費用的降低主要體現為西藥費、化驗費和材料費的降低(p<0.05)，三類費用分別從1985 元、4459 元和556 元降低至1284 元、3814 元和277 元。在治療費及其他費用上，實施DIP 后則有所增加，其中治療費從238 元增加至297 元，其他費用從213 元增加至250 元（見表4）。

表4 DIP 實施前后糖尿病患者住院費用構成情況

3 討論

3.1 實施DIP 有利于提高醫院自主控費的積極性

實施DIP 支付制度后，糖尿病住院患者例均總住院費用下降，且主要體現在西藥費、化驗費及材料費的降低上，原因可能是：在DIP支付方式下，藥品費用、耗材費用等轉變為醫療機構的成本，為妥善應對支付方式改革，醫療機構必須促進醫生合理用藥、規范檢查以控制相關醫療成本，進而促進了患者例均總住院費用的下降。據調查報道[6]，醫院在實施DIP 支付制度之后，及時對醫生組織了各項業務培訓，明確政策要求，規范醫生診療行為，實現了患者總住院費用的合理控制。有研究者[7]也提出與本研究結果一致的觀點：在DIP 支付制度下，撥付的醫?；鹂傤~固定，醫院根據自身病種總點數和實際費率獲得醫?；鸬难a償，由于各醫院收治的疾病類型相對穩定，獲得補償總額的波動較小，為提高醫療效率，各醫院必須采取降低患者平均住院費用等措施，以獲得更好的效益。

3.2 DIP 的實施有利于減輕糖尿病患者自付負擔

本研究的廣義線性模型分析結果表明，實施DIP 支付制度后，在例均總住院費用降低的情況下，糖尿病住院患者例均自付費用下降幅度達11.1%，例均自付費用占比下降1.3%，提示DIP 支付制度的實施有利于減輕糖尿病患者的費用負擔。這與銀川市某三甲醫院實施DIP 后胰島素依賴型糖尿病患者人均費用降低結果相一致[8]。有研究者表示[9]，DIP 支付制度的實施促使醫療機構采用并優化臨床路徑，提升服務效率，通過合理檢查、合理用藥降低醫療費用，進而有效減輕住院患者經濟負擔。本研究應用醫院真實數據所得結果與其他研究者的理論一致[3,10]，進一步表明DIP 支付方式有利于減輕患者費用負擔，具有實際推廣意義。

4 小結

綜上，DIP 支付制度的實施可有效控制糖尿病患者例均總住院費用的增長，減少西藥費、化驗費和材料費等成本，有利于減輕患者個人住院費用負擔。在廣州市全面推行的DIP 支付制度可為全省或全國提供重要的政策參考依據。此外，本研究也存在一定的局限性，僅對某三甲醫院糖尿病住院患者的醫保報銷資料進行分析，缺乏對不同病種及其他級別的醫院醫保報銷資料的分析比較，未來需納入更多不同級別醫院、不同病種的數據進行分析，進一步探索DIP 支付制度的實施效果。