PMIHR對年齡大于60歲FNF患者術后康復及髖關節功能的影響

趙彬 張明輝 武豪杰

（1.杞縣中醫院骨科，河南 開封 475200；2.河南大學淮河醫院骨科，河南 開封 475000）

老年人由骨質疏松、低能量創傷引起的骨折為目前創傷骨折主要疾病類型，并以髖部骨折危害最大、發生率最高，數據指出，約有50%的患者為股骨頸骨折（Femoral neck fracture，FNF）[1]。

髖關節置換術為臨床治療老年患者的主要方法，并取得確切治療效果，但其臨床入路較多，且術者對不同入路治療效果存在爭議。雖然有研究對后路小切口髖關節置換術（Posterior miniincision hip replacement，PMIHR）的治療效果進行分析，但其多集中于髖關節功能改善、圍術期指標變化等方面，對大于60歲FNF患者骨密度、應激水平的關注較少。基于此，本研究選取我院98例年齡大于60歲FNF患者，在既往研究基礎上探討PMIHR對骨密度、應激反應的影響，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院98例年齡大于60歲FNF患者（2018年10月～2020年5月），依照隨機數字表法將其分為兩組，各49例。對照組女27例，男22例，年齡63～87歲，平均（75.18±5.41）歲，Garden分型：Ⅱ型24例、Ⅲ型20例、Ⅳ型5例；骨折原因：高處墜落傷15例、撞傷20例、平地跌傷14例；觀察組女24例，男25例，年齡63～87歲，平均（76.29±5.16）歲，Garden分型：Ⅱ型20例、Ⅲ型25例、Ⅳ型4例；骨折原因：高處墜落傷13例、撞傷17例、平地跌傷19例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：經X線等檢查確診；均為單側新鮮骨折；知情本研究，簽署同意書；精神、認知功能正常；無血液系統疾病；擬行手術治療，且符合手術指征。排除標準：病理性骨折；髖部化膿性病灶；合并神經疾患；全身嚴重感染；重要臟器功能損傷；出血傾向；骨折前髖關節功能障礙；不能配合研究或中途失訪。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方法

接受外側切口全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）治療。健側臥位，自股骨大轉子結節處開始，向髂前上棘作縱行切口，逐層切開，促使前側關節囊顯露，切開關節囊，鈍性剝離，促使關節囊顯露，測量股骨頸截骨線，截骨，取股骨頭。打磨髖臼端，置入假體，螺釘固定，使用髓腔銼，擴大髓腔，之后打入股骨假體試模，評估性能，滿意后取出，放置股骨頭假體，對關節實施復位，縫合關節囊，關閉切口，留置引流管。

1.2.2 觀察組治療方法

接受PMIHR治療。取健側臥位，自大粗隆頂點處作切口，向髂后上棘中心方向，作稍斜切口，切開組織，鈍性分離，牽拉，切開闊筋膜，剝離組織，沿梨狀肌窩切開，分離梨狀肌、聯合肌。切開關節囊，促使小粗隆暴露，之后截骨，取股骨頭。切除髖臼盂唇、殘留圓韌帶、懸垂關節囊、多余骨贅，磨銼髖臼，置入假體，固定，安置髖臼內襯。內收、內旋髖關節，股骨抬高器暴露股骨近端，擴髓，安放股骨側假體，復位髖關節，再次檢查關節穩定性、功能，止血后引流，關閉切口。

1.2.3 檢測方法

采集患者10 mL靜脈血，離心（轉速3000 r·min-1，半徑10cm，時間10 min），取血清，骨特異性堿性磷酸酶（Bone specific alkaline phosphatase，BAP）、骨鈣素（Osteocalcin，BGP）、成纖維細胞因子（Fibroblast growth factor，FGF）水平使用酶聯免疫吸附法測定；促腎上腺皮質素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平使用放射免疫分析法檢測，超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）水平使用細胞色素C還原法測定。

1.3 觀察指標

（1）療效。采用Harris髖關節功能評分量表（Harris hip score，HHS評分）[2]評估療效，標準如下。得分≥90分為優；得分80～89分為良；得分70～79分為可；得分＜70分為差。總有效率=（優+良）/總例數×100%。（2）手術指標：切口大小、術中失血量、術后引流量、手術、術后下床活動及住院時間。（3）髖關節功能：采用HHS評分評估，總分100分，得分越高表示患者髖關節功能越好。（4）骨代謝水平：包括BAP、BGP、FGF。（5）應激水平：包括ACTH、SOD。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（D）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

觀察組治療總有效率（87.76%）較對照組（71.43%）高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對比 [例（%）]

2.2 手術指標

與對照組對比，觀察組切口較小，術后下床活動時間、住院時間較短，術中失血量、術后引流量較少（P＜0.05），而兩組手術時長對比無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術指標對比(D)

表2 兩組手術指標對比(D)

注：與對照組相比，*P＜0.05；與對照組相比，&P＞0.05。

2.3 髖關節功能

術后3個月，觀察組HHS評分較對照組高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組髖關節功能對比(D，分)

表3 兩組髖關節功能對比(D，分)

注：與本組治療前相比，#P＜0.05；與同期對照組相比，*P＜0.05。

2.4 骨代謝水平

術后1個月，觀察組BAP、BGP、FGF較對照組高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組骨代謝水平對比(D)

表4 兩組骨代謝水平對比(D)

注：與本組治療前相比，#P＜0.05；與同期對照組相比，*P＜0.05。

2.5 應激水平

術后3 d，與對照組對比，觀察組ACTH較低，SOD較高（P＜0.05），見表5。

表5 兩組應激水平對比(D)

表5 兩組應激水平對比(D)

注：與本組治療前相比，#P＜0.05；與同期對照組相比，*P＜0.05。

3 討論

FNF為常見骨折類型，老年人是其高發群體。近年，隨著社會會老齡化加劇，其發病率呈逐年遞增趨勢發展。髖關節置換為治療年齡大于60歲FNF患者的常規術式，但臨床選擇入路不同、治療效果不一。

將大腿外展肌群作為切口部位，外側切口THA可避免髖關節后肌群損傷，減少神經血管損傷，但其切口較大，不適用于耐受程度較低的老年患者。近年，有對比研究顯示，外側切口THA、PMIHR治療老年創傷性股骨頸骨折，療效相當，但PMIHR切口小，術中失血量少、術后恢復快[3]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為87.76%，較對照組的71.43%高，且切口較對照組小，術后下床活動及住院時間較對照組短，術中失血量、術后引流量較對照組少，術后3個月HHS評分較對照組高，而兩組手術時長對比無顯著差異，表明，PMIHR治療年齡大于60歲FNF患者，可取得顯著效果，能優化手術類指標，改善髖關節功能。與外側切口THA對比，PMIHR具有以下優勢[4-7]：（1）創傷小，不僅能減少術中失血量、術后引流量，還能縮短術后愈合時間；（2）在人體肌肉間隙行手術操作，能減少機體正常肌肉組織損傷，并可保護外旋肌群，減少手術影響髖關節外旋功能；（3）能最大程度保留軟組織，有助于促進患者術后恢復；（4）能減少損傷神經、肌肉，保護髖關節結構，從而可縮短愈合時間，使患者早期下床鍛煉，改善髖關節功能。

骨代謝平衡對骨折愈合具有重要作用，破骨細胞介導的骨膠原降解，可影響骨折愈合；而成骨細胞可促進骨形成，其介導的骨膠原沉積能促進骨痂形成，促進骨折愈合。本研究對其進行分析，結果顯示，術后1個月，觀察組BAP、BGP、FGF較對照組高，其中，FGF能抑制破骨細胞，促進成骨細胞生成，具有深層修復作用；BAP、BGP均可反映機體骨代謝狀態。由此可知，PMIHR治療年齡大于60歲FNF患者，能促進骨代謝水平改善。

手術屬于侵入式治療手段，可刺激機體產生應激反應，影響患者術后恢復。手術創傷可誘導氧化應激反應產生，而過度氧化應激可影響患者術后康復。本研究數據結果發現，術后3 d，觀察組ACTH較對照組低，SOD較對照組高，其中，SOD屬于氧自由基清除酶，檢測其血清水平可反映機體抗氧化能力[8]；ACTH能促進腎上腺皮質激素分泌、組織增生，在應激影響下，其水平可顯著升高[9-10]。可見，PMIHR治療年齡大于60歲FNF患者，機體應激反應小。此外，PMIHR應用技術要求較高，臨床實際實施過程中需準確判斷、區分患者術中剩余骨質質量、壞死部位骨質質量，且在安裝假體時，需嚴格把握安置角度、固定位置，以取得良好的手術治療效果。

綜上，PMIHR治療年齡大于60歲FNF患者，可取得顯著效果，能優化手術類指標，改善髖關節功能，促進骨代謝，且應激反應小。