血管性帕金森綜合征與帕金森病認知功能的比較

石松鑫，王大力，李弘，王星穩，訾媛，安雅臣，張江

血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VaP）是繼發性帕金森綜合征的一種，其概念由Critchley[1]首先提出，病理學特征符合缺血性腦血管病的表現，病變多位于皮質下、基底節區、丘腦、內囊及中腦黑質等[2-3]。VaP的典型臨床表現為“雙下肢帕金森綜合征”，有明顯的步態障礙，但震顫癥狀較少見，同時可合并認知障礙等非運動癥狀[4-6]。帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一種常見的神經系統變性疾病，其病理改變為黑質多巴胺能神經元凋亡，紋狀體多巴胺受體減少，Lewy小體形成[7]。PD的典型表現為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常等，常見的非運動癥狀包括抑郁、便秘、睡眠障礙等，部分PD患者也可出現認知功能障礙[7]。本研究對VaP和PD患者的認知功能進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年1月-2020年12月于華北理工大學附屬醫院神經內科首次就診的VaP患者和PD患者。VaP組入組標準：①年齡＞18歲；②符合2017年《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識》中VaP的診斷標準[6]；③治療前完成統一帕金森病評定量表第3部分（unified Parkinson's disease rating scale Ⅲ，UPDRS Ⅲ）、MMSE和MoCA等量表的評估；④資料齊全，且住院期間完成了頭顱MRI檢查。PD組入組標準：①年齡＞18歲；②符合《中國帕金森病的診斷標準（2016版）》中PD的診斷標準[7]；③治療前完成了UPDRS Ⅲ、MMSE和MoCA等量表的評估；④資料齊全，且住院期間完成了頭顱MRI檢查。兩組的排除標準為：①其他原因引起的帕金森綜合征；②其他影響認知功能的疾病如腦外傷、腦炎、中毒、精神病史等；③頭顱CT或MRI提示合并腦腫瘤或交通性腦積水；④認知功能量表評估前曾服用影響認知的藥物或抗精神病藥物；⑤參與其他臨床研究；⑥臨床資料不全，住院期間未完成UPDRS Ⅲ、MMSE和MoCA量表評估。

根據《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識》，VaP包括以下兩種類型：①卒中后急性發病，或在卒中后1年內逐漸出現卒中部位對側肢體以少動到強直為主要表現的偏側帕金森綜合征；②隱匿性起病，早期出現雙下肢步態異常、姿勢不穩或癡呆癥狀，上肢癥狀輕，無典型搓丸樣靜止性震顫，頭顱CT或MRI可見廣泛的皮質下白質損害，應用多巴胺能藥物治療效果欠佳[6]。

1.2 臨床資料收集和比較 根據住院病歷記錄收集患者的一般資料，包括性別、年齡、發病年齡、病程、受教育年限等；記錄患者的腦血管病危險因素，包括高血壓、糖尿病、冠心病、脂代謝異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒等指標；記錄UPDRS Ⅲ、MMSE和MoCA等量表的評估結果；根據患者住院期間的頭顱MRI檢查判讀其是否存在腦白質病變。

1.3 量表評定及標準 采用UPDRS Ⅲ評定患者的運動功能，PD患者在“關期”進行，UPDRS Ⅲ得分越高表示運動功能越差。MMSE和MoCA評定患者的認知功能，得分越低，表明認知功能越差，以MoCA＜26分為認知功能障礙。

1.4 資料分析 比較VaP組和PD組上述一般資料、血管危險因素和量表評分的差異；另外，比較VaP合并認知障礙（VaP with cognition impairment，VPCI）亞組與PD合并認知障礙（PD with cognition impairment，PDCI）亞組間上述指標的差異。

1.5 統計學方法 使用SPSS 22.0軟件對數據進行分析。對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布者采用表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布者采用M（P25～P75）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VaP組與PD組臨床資料比較 研究共入組VaP患者19例，年齡47～75歲，發病年齡43～72歲，男性11例（57.9%），女性8例（42.1%），存在認知障礙者15例（78.9%），無認知障礙者4例（21.1%）；PD組22例，年齡49～75歲，發病年齡44～72歲，男性8例（36.4%），女性14例（63.6%），存在認知障礙者10例（45.5%），無認知障礙12例（54.5%）。

VaP組高血壓、糖尿病、腦白質病變及認知障礙的患者比例高于PD組，高同型半胱氨酸血癥的患者比例低于PD組，MMSE、MoCA和UPDRS Ⅲ評分低于PD組，以上差異均有統計學意義，其余指標差異無統計學意義（表1）。

表1 VaP組與PD組臨床資料比較結果

2.2 VPCI與PDCI患者臨床資料比較 本研究中15例VPCI患者和10例PDCI患者的比較顯示，VPCI患者的MMSE、MoCA和UPDRS Ⅲ評分均低于PDCI患者，差異有統計學意義；2組的年齡、性別分布、發病年齡、受教育年限，以及高血壓、糖尿病、冠心病、脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒、腦白質病變等指標差異無統計學意義（表2）。

表2 VPCI亞組與PDCI亞組臨床資料比較結果

3 討論

VaP占帕金森綜合征的2%～29%[8-10]，根據病因和癥狀可分為3個亞型：急性卒中、腦小血管病以及混合其他帕金森綜合征的疊加綜合征。從發病機制上分析，VaP的認知功能障礙可能歸因為其原發疾病，如卒中后認知功能障礙、腦小血管病以及混合亞型中的合并額顳葉癡呆、路易體癡呆等[3]。

由于VaP與PD在臨床癥狀上存在一定的重疊，因而臨床中能夠正確識別的VaP數量較少，本研究納入了臨床確診的VaP患者及同期就診的PD患者，通過MMSE、MoCA量表對患者的認知功能進行評測和比較。結果顯示，VaP患者中認知功能障礙的發生率為78.9%，與Stenc等[11]的研究結果相近。分析VaP患者中認知功能障礙比例較高的原因可能為VaP是以血管病變為基礎的疾病，前期腦組織的缺血缺氧損傷均可能造成認知功能的下降，而且，既往研究也提示VaP與腦小血管病及腦白質病變存在密切聯系[12-13]，而認知功能障礙是腦小血管病的突出癥狀之一[14]。目前認為多數PD患者的認知功能在疾病中晚期受損更明顯[15]。本研究結果顯示，與PD患者相比，VaP患者發生認知功能障礙的可能性更大，整體認知功能更差。進一步對已經出現認知功能障礙的VaP和PD患者進行比較，發現合并認知障礙的VaP患者，其認知功能受損更加嚴重，但與合并認知障礙的PD患者相比，其合并高血壓、糖尿病、腦白質病變等血管病危險因素的比例卻沒有顯著差異。

VaP在帕金森綜合征中發病率偏低，臨床中部分VaP與PD很難通過臨床表現鑒別，還有部分VaP患者由于癥狀不典型而被忽略，因此本研究納入的VaP患者例數較少，影響了統計分析的效力，可能對結果造成一定的偏倚。另外，本研究沒有根據VaP亞型進一步分組，分析不同亞型VaP患者的臨床特征差異，也沒有進一步分析認知功能中各認知域之間的差異。而且認知功能障礙的評定中，由于MoCA量表難度較高、受到教育程度影響較大，部分項目并不適合我國居民評測，將其評分＜26分作為認知功能障礙的界限存在一定的局限性。后續將進一步收集VaP和PD病例，進行更長時期的隨訪，對疾病的特點和長期轉歸進行更深入的探索。

【點睛】對VaP和PD患者認知功能和運動功能癥狀進行區分在臨床上非常重要，本文總結了兩者的區別，顯示VaP患者的認知功能下降發生率和嚴重程度均較PD患者嚴重，提示臨床應更重視對此類患者的認知干預。