社區絕經后骨質疏松癥患者中醫體質分布規律及陽虛質影響因素研究

孫傳睿，章軼立，齊保玉，方圣杰，韓濤，謝雁鳴，魏戌，朱立國*

本研究價值：

（1）基于北京市社區大樣本臨床流行病調查資料，進一步聚焦絕經后骨質疏松陽虛質人群，探索了該類人群的分布規律和影響因素，對絕經后骨質疏松癥的防治具有重要意義和價值。

（2）在絕經后骨質疏松癥患者中，平和質占比最大（40.89%），偏頗體質以陽虛質占比最大（25.00%），研究發現體質指數（BMI）<18.5 kg/m2、握力體重指數<35、經常食用剩菜、飲食以葷為主可能是絕經后骨質疏松癥患者陽虛質的潛在危險因素。

絕經后骨質疏松癥（PMOP）是女性絕經后因體內雌激素水平驟然下降導致的骨質疏松癥［1-2］。我國50歲以上女性骨質疏松癥患病率高達32.1%，與日本、韓國等亞洲國家相近，患病率明顯高于歐美國家［3］。近年來，隨著中醫體質學理論體系的逐漸完善［4-5］，從中醫體質學角度探索防治PMOP的方法成為研究熱點［6-7］，本研究采用王琦院士的體質九分法［8］探討北京市10個社區PMOP患者的中醫體質分布。此外，多項研究顯示，女性陽虛質發生率高于男性［9-10］，陽虛質是PMOP患者的主要體質類型［11-13］，陽虛質人群骨質疏松癥發病的可能性大于其他體質類型，發生風險是其他體質人群的2.227倍［14］。因此，研究PMOP患者陽虛質的相關影響因素可為有針對性地防治PMOP提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年11月至2018年7月隨機選取北京市朝陽區、豐臺區的10個居民社區展開相關調查（BEYOND）［15］，研究對象均簽署知情同意書，本研究方案已通過中國中醫科學院望京醫院倫理委員會審批（NO.WJEC-KT-2017-020-P001），且已在中國臨床試驗注冊中心平臺完成試驗方案注冊（NO.ChiCTRSOC-17013090）。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）符合《原發性骨質疏松癥診療指南（2017年）》［16］中的相關診斷標準和世界衛生組織標準［17］；（2）絕經后女性，年齡45～80歲；（3）城鄉社區常住人口，居住史5年以上。排除標準：（1）患有精神類及其他疾病影響調查者；（2）同時參加其他臨床研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料問卷調查 本研究為橫斷面調查，主要采用問答形式獲取研究對象基本資料，由經過統一培訓的調查員填寫并簽字，問卷內容主要包括年齡、絕經年齡、民族、是否退休、曾經主要從事工作類型（包括以體力勞動為主、以腦力勞動為主、兩者兼有）、文化程度、家庭月收入、身高、體質量、體質指數〔BMI=體質量／身高〕、握力體重指數、骨折史、跌倒史、骨質疏松癥家族史、夜間睡眠時間（以7 h為分界點［18-19］，分為≤7 h和>7 h）、食用剩菜習慣、飲食葷素類型（包括以葷為主、以素為主、葷素搭配），重點關注是否絕經及絕經年齡。

使用電子握力計（CAMRY EH101）測量研究對象左、右手握力并取平均值，采用握力體重指數〔握力（kg）/體質量（kg）×100〕表示握力情況，握力體重指數≥35為正常。食用剩菜習慣定義：很少食用（<2次/周）、經常食用（≥2次/周或≥1次/d）。以葷為主指在日常飲食中喜食葷類，以素為主指喜食素類，葷素搭配指葷素均衡飲食。

1.3.2 骨密度（BMD）檢測 骨量情況以BMD表示。本研究采用雙能X線骨密度儀（Hologic Wi）進行BMD檢測，操作儀器固定專人負責校驗和測量，檢測部位包括腰椎（L1～4）和雙側髖部。絕經后女性采用T值反映骨量情況，骨量正常：T值≥-1.0；骨量減少：-2.5

1.3.3 中醫體質分布 應用《中醫體質量表》［20-21］調查體質分布情況，若研究對象因不可抗拒的原因無法親自填寫，調查員可代為填寫，并寫明原因。根據《中醫體質分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》［8］先計算原始分（各條目分值之和），通過原始分計算轉化分〔（原始分-條目數）/（條目數×4）×100〕，轉化分分值為0～100分，根據轉化分判定體質類型，分數越高，體質傾向性越明顯。根據轉化分，首先判定是否為平和質，平和質的判定標準：平和質轉化分≥60分，且其他8種偏頗體質轉化分<30分，二者條件缺一不可；在無法判定該患者是否為平和質的情況下，則進行偏頗體質判定，選擇轉化分較高的一項作為該患者的體質類型。

1.3.4 數據管理 本研究采用EpiData 3.1軟件管理病例報告表（CRF），固定1名專業人員對數據庫進行管理、檢查和維護，檢查無誤后方可導出。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討PMOP患者陽虛質的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共篩選出PMOP患者432例，其中4例《中醫體質量表》數據缺失，最終納入428例患者，平均年齡為（65.1±6.6）歲，平均絕經年齡為（49.2±4.4）歲。漢族419例，其他民族9例；352例已退休；曾經主要從事工作類型：以體力勞動為主274例，以腦力勞動為主79例，兩者兼有75例；文化程度：小學以下15例，小學74例，初中205例，高中/中專/中級技工94例，大專28例，本科及以上12例；家庭月收入（數據有缺失）：≤1 000元78例，>1 000～3 000元137例，>3 000～5 000元78例，>5 000～8 000元76例，>8 000～12 000元43例，>12 000元13例。

2.2 中醫體質分布情況 在PMOP患者各中醫體質轉化分中，平和質平均分為（74.0±11.2）分，偏頗體質中痰濕質平均分為（66.5±3.2）分，其次為陽虛質平均分為（63.3±12.6）分和血瘀質平均分為（62.5±14.8）分；428例PMOP患者中平和質患者175例（40.89%）占比最大，偏頗體質中陽虛質107例（25.00%）占比最大，其次為陰虛質71例（16.59%）和氣虛質41例（9.58%），見表1。

表1 PMOP患者中醫體質分布情況Table 1 TCM constitution distribution in Beijing residents with postmenopausal osteoporosis in the community

2.3 PMOP平和質和陽虛質患者基本特征比較 本研究以PMOP平和質患者為參照分析PMOP患者陽虛質影響因素，PMOP平和質患者175例，PMOP陽虛質患者107例。兩組患者年齡、BMI、握力體重指數、經常食用剩菜情況、飲食葷素類型比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者絕經年齡、骨折史、跌倒史、骨質疏松癥家族史、夜間睡眠時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 PMOP患者陽虛質影響因素的多因素Logistic回歸分析 以PMOP患者平和質為參照，中醫體質是否為陽虛質（賦值：平和質=0，陽虛質=1）為因變量，以表2中P<0.05的變量年齡（賦值：實測值）、BMI（賦值：<18.5 kg/m2=1，18.5～<24.0 kg/m2=2，24.0～<28.0 kg/m2=3，≥28.0 kg/m2=4）、握力體重指數（賦值：正常=0，<35=1）、經常食用剩菜（賦值：否=0，是=1）、飲食類型（賦值：以葷為主=1，以素為主=2，葷素搭配=3）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果表明BMI<18.5 kg/m2、握力體重指數<35、經常食用剩菜、飲食以葷為主是PMOP患者陽虛質的影響因素（P<0.05，表3）。

表2 PMOP平和質和陽虛質患者基本特征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the basic characteristics of Beijing communityliving residents with postmenopausal osteoporosis with gentleness constitution and yang-deficiency constitution

表3 PMOP患者陽虛質影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with yang-deficiency constitution in Beijing community-living residents with postmenopausal osteoporosis

3 討論

體質是個體客觀存在的素稟之質，通過體質辨識可以發現致病的始發因素和疾病發展過程中的傾向性［22-24］。體質對疾病的影響貫穿疾病始終，同時體質與證型相關，陽虛質人群多表現為脾陽虛、胃陽虛、腎陽虛等［25］。既往研究大多聚焦于各因素對PMOP中醫體質辨識的影響，或是PMOP與中醫體質的相關性分析［11-13］，對于PMOP患者某一體質的影響因素分析較少。本研究通過對428例PMOP患者分析可見平和質占比較高，在偏頗體質中陽虛質占比較高，與既往研究結果相符［11-13］。王朋潔等［11］認為陽虛質是絕經后BMD降低的獨立危險因素；孫益等［12］和岳新等［13］通過調查發現，PMOP患者的主要體質類型為陽虛質。這與中醫學對PMOP和體質的認識相符，絕經后女性隨著年齡增長，臟腑生理功能逐漸衰退，易出現氣血漸衰、陰陽失調等情況，此外，骨質疏松癥在中醫學經典中無直接描述，根據癥狀可將其歸納為“骨痿”等疾病范疇［26］，《素問》中提道：“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”，腎陽為人體諸陽之本源，具有促骨生髓的作用，因此，陽虛質發病人群在日后的治療和預防中要考慮顧護全身陽氣。

BMI是評估人體胖瘦的重要指標，本研究發現BMI<18.5 kg/m2可能是PMOP患者陽虛質的潛在危險因素。對于研究BMI與中醫體質的關系，虞曉含等［27］基于大型流調數據分析發現陽虛質與BMI低存在相關性，朱麗冰等［28］指出BMI過低是陽虛質的危險因素，PMOP陽虛質患者若長時間處于偏瘦的狀態，先天不足，加之后天失養，較易出現脾胃氣陽兩虛，同時累及腎陽，誘導或加重患者陽虛質的發展傾向。

握力測量是一種易于操作的評估肌力水平方法，握力體重指數能夠較為客觀的反映個體握力水平。研究發現，握力水平低是骨量減少的高危因素［29］，PMOP陽虛患者常常出現握力下降的趨勢［30］。本研究發現握力體重指數低于正常（<35）是PMOP陽虛質患者的潛在危險因素，中醫學認為握力降低可反映肌肉失養，在五臟中脾主肌肉，“脾氣虛則四肢不用”，脾病日久及腎，腎陽無法溫煦脾土，脾病更甚，脾腎兩虛，則致肉痿。因此，PMOP陽虛質患者在日常生活中經常進行鍛煉，提高肌肉力量，降低骨質疏松發生的風險。

不同的體質類型飲食習慣也不相同，同時飲食習慣也會影響脾胃運化功能，進而改變體質特征［31］。鹿佳等［32］在研究中發現飲食習慣與中醫體質之間存在一定聯系，陽虛質與喜熱關聯性較強。本研究還發現，經常食用剩菜與飲食以葷為主可能是PMOP患者陽虛質患者的潛在危險因素。目前雖沒有研究直接證明食用剩菜與中醫體質的關系，但有研究顯示經常食用剩菜是PMOP的危險因素［33］。每種食物均有其所歸屬的“四氣五味”，長時間飲食偏嗜在一定程度上能夠造成臟腑氣血陰陽偏盛或偏衰，破壞整體平衡，加重或改變體質狀態。總之，體質不僅受先天因素的內在影響，也受后天脾胃運化功能的持續影響，中醫學中“脾胃為生痰之源”，過食肥甘厚味易引發脾主升清和胃主降濁的功能減退，導致濕熱內蘊，脾胃的運化功能受到影響，出現脾陽虛、脾氣虛等情況，進而累及“先天之源”腎臟的功能，損害腎陽，最終導致脾腎陽虛，累及全身陽氣。

本研究存在一定局限性。首先，本研究聚焦于北京市朝陽區、豐臺區10個居民社區開展調查，缺乏一定的外推性和普適性，今后將更新全國多中心數據進一步驗證分析。其次，本研究所納入的PMOP患者較少，不可避免地出現了某種體質類型樣本量較小的情況，且未詳細分析兼夾體質的影響，后續將進一步擴大樣本量深入研究，盡量減少偏倚風險。最后，橫斷面研究設計無法追溯病因與疾病的因果關系，今后將基于隊列研究獲取縱向隨訪數據，以探究PMOP與中醫體質的因果關系。

綜上所述，PMOP患者偏頗體質以陽虛質居多，BMI<18.5 kg/m2、握力體重指數I<35、經常食用剩菜、飲食以葷為主會影響PMOP陽虛質的發生和發展。中醫體質對于認識PMOP的發生、發展具有重要價值，可以從不同體質的分類和體質狀態的特點掌握PMOP的整體因素和個體差異［34］，同時可以結合本研究篩選出的陽虛質影響因素，進而觀察各種體質的易感因素，制定個性化的中醫體質防治策略，盡早干預，以降低PMOP發病率。此外，通過對PMOP陽虛質患者影響因素的分析，可以通過后天調理體質進而影響人體整體狀態，這也為防治PMOP提供一個新思路。

作者貢獻：孫傳睿、章軼立、謝雁鳴、魏戌、朱立國負責提出研究思路，設計研究方案；韓濤負責進行研究過程的實施，監督調查對象的選取、樣本的采集、指標化驗與檢測；齊保玉、方圣杰負責數據采集、清洗和統計學分析；孫傳睿負責論文起草；魏戌：負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。