巨大型乳腺纖維瘤2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉志軍 王曉雷 李強(qiáng)

乳腺纖維瘤是發(fā)生于乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮的增生型混合性瘤，多表現(xiàn)為乳腺內(nèi)無(wú)痛性腫塊，是乳腺良性腫瘤中最常見(jiàn)的一種，可發(fā)生于青春期后女性的任何年齡，但多以18-25歲的青年女性多見(jiàn)[1]。常由患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)就診，以手術(shù)切除治療為主。【2】腫塊多為類圓形，直徑1-3cm左右，巨大型少見(jiàn)。筆者接診巨大型乳腺纖維瘤兩例，均經(jīng)手術(shù)切除治療，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)中快速冰凍病理切片及術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查均證實(shí)為乳腺纖維瘤，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例報(bào)告

病例1 患者女性45歲，有精神抑郁病史20余年，長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物治療，病情控制一般，以右側(cè)乳腺巨大包塊就診。4年前曾因右乳腫物行腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告“纖維腺瘤”。 1年前再次發(fā)現(xiàn)右乳內(nèi)上象限有腫物，約2cm×3cm大小，質(zhì)韌，無(wú)痛。2個(gè)月前腫物迅速增大，擴(kuò)展至整個(gè)乳房，約“皮球”大小。查體：雙側(cè)乳腺明顯不對(duì)稱，右乳明顯增大，表面高低不平、靜脈曲張，內(nèi)上象限皮色發(fā)紅，有一陳舊性手術(shù)切口瘢痕，約5cm長(zhǎng)，右乳柔韌，無(wú)壓痛。可觸及一巨大腫物，類球形，直徑20cm左右，表面欠光滑，質(zhì)地適中，活動(dòng)性可，無(wú)壓痛，皮溫不高。雙側(cè)腋下及鎖骨上未觸及淋巴結(jié)。

乳腺彩超：右乳巨大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，可見(jiàn)團(tuán)塊狀回聲及液性區(qū) ，內(nèi)有分隔，有血流進(jìn)入。胸部CT示：右側(cè)乳腺巨大腫物，腫物外緣較光整，呈波浪狀，其內(nèi)可見(jiàn)淺分葉，腫物密度不均，內(nèi)部可見(jiàn)多個(gè)片狀較低密度區(qū)，;腫物與乳腺及胸肌關(guān)系顯示不清，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。入院后行全麻下右乳腫塊手術(shù)切除，術(shù)中快速冰凍病理提示可見(jiàn)成纖維組織及間質(zhì)細(xì)胞增生，未見(jiàn)癌細(xì)胞，未見(jiàn)肉瘤樣變。術(shù)中完整切除巨大乳腺組織內(nèi)腫物一個(gè)。病理標(biāo)本：23cm×19cm×13cm，重量約2 200g，可見(jiàn)分葉狀、灰黃、灰白色相間 ，囊腔不明顯，部分為裂隙狀，大部分為魚肉樣，灰黃色區(qū)域似脂肪壞死，;部分觸之質(zhì)硬似軟骨組織。乳腺基底部附少許肌組成分的變化，絕大多數(shù)為成纖維細(xì)胞，主要呈編織狀、網(wǎng)狀排列，部分明顯呈魚骨樣排列，并伴有核異型。偶見(jiàn)病理性核分裂，部分有骨樣組織形成，上皮成分為良性，形成管樣，襯覆于囊腔、裂隙表面，部分有增生。少許上皮細(xì)胞有異型，間質(zhì)易見(jiàn)粘液變性及玻璃樣變，血管明顯增生芽狀改變。大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、少許中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化：增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）（+），Vimentin（波型蛋白） （ +），p53（-），考慮乳腺纖維瘤，部分肉瘤樣變，低度惡性。術(shù)后隨訪一年，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及瘤體再發(fā)。

病例2 ?患者女，13歲，因左側(cè)乳腺明顯增大診（患兒父母無(wú)意中發(fā)現(xiàn)）。查體：兩側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，左側(cè)乳腺內(nèi)可及一直徑約13cm的球形腫塊，表面皮膚可見(jiàn)靜脈擴(kuò)張，無(wú)充血及皮膚桔皮樣改變。觸診局部皮溫不高，腫物質(zhì)適中，表面光滑，活動(dòng)性可，無(wú)壓痛，乳頭無(wú)溢液，腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。右側(cè)乳腺查體未見(jiàn)異常。乳腺及引流區(qū)超聲檢查提示：左乳內(nèi)類球形占位，最大直徑約14cm，邊界清，實(shí)性，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均，可見(jiàn)部分棒狀血流，引流區(qū)淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。入院完善檢查后行局部腫塊完整切除，術(shù)中及術(shù)后病理回報(bào)乳腺纖維瘤。術(shù)后切口愈合良好，隨訪1年無(wú)腫瘤再生。

2 討論

乳腺纖維瘤大致可分為三類，1普通型。此型最多見(jiàn)，多發(fā)生于18-25歲青年婦女，瘤體生長(zhǎng)緩慢，一般在1-3cm之間，瘤體在生長(zhǎng)致一定大小后可停止生長(zhǎng)，機(jī)制不明。患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，在查體時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)。治療多以手術(shù)切除為主。 ? 2巨纖維瘤型。多為中年婦女發(fā)病，年齡在30歲以上，多由于妊娠、哺乳、閉經(jīng)前后發(fā)病。本文中病例1即屬此種類型，該患者同側(cè)有乳腺纖維瘤手術(shù)切除史4年，再次發(fā)病。本例患者術(shù)中完整切除瘤體，術(shù)后病理提示可見(jiàn)部分肉瘤樣變，病變分級(jí)較高，術(shù)后隨訪3年，無(wú)腫瘤再發(fā)。3青春期型。絕大多數(shù)發(fā)生在青春前月經(jīng)初潮期，12-14歲女童，臨床較為少見(jiàn)。由于同時(shí)伴隨正常乳腺發(fā)育不易覺(jué)察及女童羞于啟口心理等因素往往就診過(guò)晚，其特點(diǎn)是生長(zhǎng)較快，瘤體較大，病程在1年左右，可充滿整個(gè)乳房。本文中病例2即為此型患者，患童自認(rèn)為是正常乳腺發(fā)育，且無(wú)明顯不適，未及時(shí)就診，來(lái)診時(shí)左側(cè)乳腺內(nèi)腫塊己達(dá)直徑約13cm的近球形，幾近充滿整個(gè)乳房，查無(wú)惡性征，亦無(wú)炎性征（紅腫熱痛等），予以手術(shù)切除，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均證實(shí)為乳腺纖維瘤。

本文兩例均為臨床較少見(jiàn)型，其發(fā)病率低、生長(zhǎng)快、無(wú)生長(zhǎng)自行停止現(xiàn)象與普通型乳腺纖維瘤正相反，其根本始動(dòng)因素與普通型一樣，由于內(nèi)分泌紊亂所致的雌激素水平相對(duì)或絕對(duì)升高，但二者臨床表現(xiàn)差異為何如此之大，有待進(jìn)一步研究。治療方法以手術(shù)切除為主。對(duì)于體積巨大的乳腺纖維瘤，筆者認(rèn)為應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，一是盡早解除患者痛苦，減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能保留正常乳腺組織;同時(shí)取得手術(shù)標(biāo)本，進(jìn)一步明確組織學(xué)診斷，及早發(fā)現(xiàn)或中斷進(jìn)一步惡變的傾向，本文中第一例患者病理中即見(jiàn)有部分肉瘤樣變，予以及時(shí)切除，減少了病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 2021中國(guó)乳腺外科學(xué)會(huì)（CSBrS）臨床實(shí)踐指南：乳腺纖維瘤1-3 2021.4

[2] Erickson LA，chen B，F(xiàn)ibroadennoma of the Breast.J.Mayo clinic Proceedings，2020，95（11） 2573-2574

作者：劉志軍，TEL18603260959。E-mail：465628296@qq.com。

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