鼻咽癌放射治療后鼻咽出血診治進(jìn)展

覃宏康

關(guān)鍵詞： 鼻咽癌;放射治療;鼻咽出血;診治

【中圖分類號(hào)】R766.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--01

鼻咽癌（Carcinoma of nasopharynx，NPC）是我國(guó)南方地區(qū)如廣東、廣西、湖南、福建等高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，目前鼻咽癌以放射治療為主、化療為輔等的綜合性治療，隨著放射技術(shù)不斷提高，鼻咽癌治愈率不斷提高;但是，鼻咽癌放療后并發(fā)癥仍不少，鼻咽部出血發(fā)生率很低，其危險(xiǎn)性很高，搶救措施不及時(shí)、不恰當(dāng)，可在極短時(shí)間內(nèi)危及生命或死亡[1]。鼻咽癌（NPC）放療后并發(fā)鼻咽出血能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷及治療仍存在一定難度，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及應(yīng)用，比如數(shù)字減影血管造影術(shù) （DSA）或CT掃描血管造影（CTA）并影像重建技術(shù)的推廣， 對(duì)于明確出血部位及時(shí)進(jìn)行介入栓塞止血治療等，可以提高鼻咽大出血的搶救治療成功率。本文將近年來(lái)鼻咽癌放療后鼻咽大出血的診斷與治療方面的進(jìn)展綜述如下。

1鼻咽癌放療后鼻咽出血原因

鼻咽部周圍血液供應(yīng)豐富，主要由咽升動(dòng)脈、咽動(dòng)脈、翼管動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)態(tài)、頸內(nèi)動(dòng)脈等。目前調(diào)強(qiáng)放療是鼻咽癌主流的放射治療[2]，調(diào)強(qiáng)放射治療后晚期毒性包括腮腺中耳內(nèi)耳顳葉視神經(jīng)腦和脊髓等的損傷[3]，有的患者接觸調(diào)強(qiáng)放療后局部或區(qū)域復(fù)發(fā)的主要原因是腫瘤耐受和對(duì)放射抵抗[4]。顱骨可耐受的放療總劑量大約10000Gy，單次調(diào)強(qiáng)放療總量大約7000Gy，二次調(diào)強(qiáng)放療后總放療劑量超出顱骨可耐受范圍，容易造成顱底骨質(zhì)壞死[5];鼻咽放療后出血主要原因：（1）腫瘤組織侵蝕了周圍血管特別是大血管，當(dāng)腫瘤組織壞死時(shí)容易出現(xiàn)大出血;（2）放療加重、加速了腫瘤組織的壞死，并使局部血管受損，動(dòng)脈壁壞死、破裂形成假性動(dòng)脈瘤，使出血的可能性大大增加[6]，其中鼻咽部痂皮及肉芽出血是最常見(jiàn)的[7];（3）長(zhǎng)期、大劑量放療導(dǎo)致放射性骨壞死，從而導(dǎo)致局部的血管損傷而出血[8]-[9]。

2鼻咽癌放療后鼻咽出血的檢查

2.1 鼻內(nèi)鏡檢查：及時(shí)準(zhǔn)確地找到出血部位是治療鼻咽部出血的關(guān)鍵，鼻咽部位比較隱蔽，前鼻鏡檢查很難發(fā)出血位置，鼻內(nèi)鏡檢查可在直視下尋找出血點(diǎn)，在活動(dòng)出血期，可根據(jù)血流方向大致尋找出血位置，為下一步止血處理方案作好準(zhǔn)備[10]。

2.2 數(shù)字減影血管造影（DSA）：它是電腦與常規(guī)血管造影技術(shù)的結(jié)合，既可以作為鼻咽大出血檢查手段，同時(shí)可作為緊急治療出血的技術(shù)，DSA檢查一旦發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管出血時(shí)即可在直視下將栓塞物通過(guò)導(dǎo)管選擇性地插入出血血管或腫瘤的供血血管;介入治療在臨床各科已廣泛開(kāi)展，DSA適用于經(jīng)前后鼻孔鼻咽堵塞術(shù)治療后仍未能控制鼻腔鼻咽出血與外傷性血管性出血。鼻咽供血主要來(lái)源于雙側(cè)的頸內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)與頸外動(dòng)脈的分支間在此區(qū)域有豐富的吻合支，因此，動(dòng)脈栓塞后不易引起組織的缺血。

2.3 CT掃描血管造影（CTA）：頭頸部CTA成像技術(shù)是一次性完成整個(gè)頭頸部動(dòng)脈影像，包含范圍廣，對(duì)于臨床懷疑頭頸部出血性或缺血性疾病的患者可以一次查找到出血或缺血部位與原因，主要適用于頭頸部動(dòng)脈或分支的狹窄、斑塊、栓塞、動(dòng)脈瘤、腫瘤鈣化等，因此，螺旋CT血管成像技術(shù)作為一種相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全可靠的血管檢查技術(shù)可以直觀、立體地顯示血管情況，并能運(yùn)用各種先進(jìn)技術(shù)對(duì)血管情況進(jìn)行多角度分析，能準(zhǔn)確顯示病變的部位、程度、范圍以及支架形態(tài)、人造血管空間位置和吻合口情況、近遠(yuǎn)端血管顯影情況及支架內(nèi)是否通暢，對(duì)頭頸部血管疾病的診斷、治療以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有相當(dāng)大的輔助作用，它成為頭頸部血管疾病的首要檢查及篩選方法[11]。

3.鼻咽癌放療后鼻咽出血診斷

鼻咽癌放射治療后鼻咽大出血是指鼻咽癌放射治療后鼻咽出血一次邊續(xù)出血量在300ML以上，或一次出血量在100ML以上并反復(fù)發(fā)生出血，10分鐘內(nèi)出血量達(dá)2000ML以上，稱為致死性大出血[12]。鼻咽出血既是癥狀，也是診斷，根據(jù)明確鼻咽癌放療病史、鼻咽出血癥狀及前鼻鏡檢查鼻內(nèi)鏡檢查所見(jiàn)，診斷成立;鼻咽出血屬于耳鼻咽喉頭頸外科的最常見(jiàn)急診急癥，甚至是危急重癥;因此，對(duì)待此類患者一定高度重視，按照預(yù)案立即作好相應(yīng)搶救治療，爭(zhēng)分奪秒挽救生命。

4鼻咽癌放療后出血治療

4.1前后鼻孔鼻腔填塞止血術(shù)

鼻咽出血部位隱蔽、范圍較廣泛，往往出血迅速、反復(fù)，前后鼻鼻鼻腔填塞止血法仍是鼻腔鼻咽持續(xù)性出血患者的首選治療方法，既可迅速減少出血量或避免持續(xù)性出血，迅速消除患者緊張恐懼心理，有利于血壓平穩(wěn)，防止大量出血導(dǎo)致休克，也可以最大程度保證上呼吸道的通暢，避免大量積血或血塊進(jìn)入氣管堵塞呼吸道引起窒息，為下一步檢查明確具體出血部位、原因及進(jìn)行相關(guān)治療作好準(zhǔn)備、創(chuàng)造條件。無(wú)法明確出血部位，給局部止血治療增加難度系數(shù)，且盲目填塞可增加患者痛苦感，療效差，對(duì)于暫時(shí)不會(huì)危及生命的持續(xù)少量出血的病人，行鼻內(nèi)鏡檢查探查出血點(diǎn)及采用更加精確止血。肖元武[13]應(yīng)用鼻內(nèi)鏡檢查明確出血部位+精準(zhǔn)填塞壓迫止血法治療鼻腔后段出血研究表明：在鼻內(nèi)鏡良好的照明下準(zhǔn)確掌握出血點(diǎn)，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行合理性精確壓迫止血效果顯著，對(duì)鼻黏膜損傷較小等優(yōu)勢(shì)，有效規(guī)避不良癥狀發(fā)生，提高預(yù)后效果[14]。

4.2 ?鼻內(nèi)鏡下電凝止血或清創(chuàng)手術(shù)

對(duì)于頑固性鼻咽出血且暫時(shí)不危及生命的患者，考慮行鼻內(nèi)鏡下探查止血。何炳才[15]研究認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡下射頻治療術(shù)鼻出血有并發(fā)癥少、治療徹底、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，總有效率高;鼻內(nèi)鏡下鼻咽痂皮及壞死肉芽清創(chuàng)術(shù)可以有效控制鼻咽局部較表淺組織出血[5];李萍等[16]認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下單極電凝治療成人難治性鼻出血成功率高;因此，鼻內(nèi)鏡下清創(chuàng)電凝止血術(shù)及皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是鼻咽創(chuàng)面壞死出血的微創(chuàng)治療方法之一[17]，低溫等離子是治療鼻咽局部小血管出血的有效手段[5]。因此，有學(xué)者建議將放療后復(fù)發(fā)或晚期局部復(fù)發(fā)的患者行鼻內(nèi)鏡下局部手術(shù)治療。

4.3 頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

頸外動(dòng)脈主要是供應(yīng)口腔頜面部血液，結(jié)扎阻斷頸外動(dòng)脈主干或其分支是預(yù)防和處理頜面部血管出血的有效方法之一[18]。由于頜面部血管側(cè)支循環(huán)豐富，臨床注意嚴(yán)格的適應(yīng)證，結(jié)扎雙側(cè)頸外動(dòng)脈止血效果往往優(yōu)于單側(cè)。

4.4介入治療

放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血為常見(jiàn)癥狀，而腫瘤介入治療以手術(shù)切除為首選方案，整個(gè)介入過(guò)程主要通過(guò)靜脈直接到達(dá)鼻咽部位，在病灶區(qū)域，注射硬化劑，使腫瘤得到一定控制，江廣斌[19]等回顧性分析應(yīng)用介入栓塞治療醫(yī)源性鼻咽部出血的止血短期療效確切、手術(shù)安全性高;阮德斌等[20]治療鼻咽癌放療后大出血分為兩組作對(duì)比研究，對(duì)照組實(shí)施頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血治療，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施介入治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為100%，顯著高于對(duì)照組的73.33%，充分說(shuō)明鼻咽癌放療后大出血患者實(shí)施介入治療效果顯著，能夠促進(jìn)患者頸動(dòng)脈血液循環(huán)，規(guī)避其破裂出血可能，值得臨床應(yīng)用及推廣[21]。

4.5數(shù)字減影血管造影技術(shù)

近年來(lái)，數(shù)字減影血管造影技術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，且受到諸多醫(yī)師的青睞;因?yàn)镈SA技術(shù)以其有效、準(zhǔn)確、快速、安全可靠的優(yōu)勢(shì)在控制頑固性鼻出血、鼻咽部血管性腫瘤供血血管減少術(shù)中出血及鼻咽大出血治療方面有很高的臨床治療意義;在治療鼻咽癌出血方面效果顯著，能夠通過(guò)造影明確出血部位和責(zé)任血管，并注入（300—500um）u-PVA顆粒或彈簧、明膠海綿、可脫球囊等材料，實(shí)施選擇性頸內(nèi)動(dòng)脈、分支血管栓塞、頸外動(dòng)脈、覆膜支架植入術(shù)等止血措施，其效果確切可靠，且復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。

4.5 中醫(yī)藥治療

高穎妍[22]報(bào)道：總結(jié)陳高峰教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療鼻咽癌放療后鼻咽出血經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，虛實(shí)夾雜始終體現(xiàn)在鼻咽癌患者鼻咽出血的發(fā)展過(guò)程中，辨證分為火熱毒盛、氣滯血瘀、氣血兩虛3個(gè)證型，中醫(yī)從整體觀對(duì)患者不同分型進(jìn)行辨證施治有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，主張臨證不泥古，將中西診治靈活融合，注重個(gè)體差異進(jìn)行治療，延長(zhǎng)了患者總生存時(shí)間，提高了患者帶瘤生存的生活質(zhì)量，最大限度地發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，收到了較好的臨床效果。但同時(shí)也有其局限性。

5.預(yù)防措施與注意事項(xiàng)

第一：放療后再次復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者，建議選擇手術(shù)治療，防止再次放療導(dǎo)致顱底骨質(zhì)壞死加速惡化;第二：積極有效地處理鼻咽癌放療后痂皮、肉芽組織; 第三：對(duì)于假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行介入治療前，建議先行頸內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)評(píng)估，多次介入手術(shù)仍無(wú)法控制的大出血患者，應(yīng)考慮頸內(nèi)動(dòng)脈出血的可能性。

小結(jié)

鼻咽癌放射治療后大出血屬于臨床危重型疾病之一，因此，各醫(yī)院專科急診應(yīng)制定鼻咽大出血診治預(yù)案，針對(duì)此類患者病情條件、出血部位、出血程度進(jìn)行及時(shí)合理地采用不同的止血方法救治措施是提高救治成功率的關(guān)鍵。近年來(lái)隨著診療技術(shù)的發(fā)展與經(jīng)驗(yàn)的積累，綜合應(yīng)用多種方法可以提高診斷準(zhǔn)確性與搶救治療的成功率，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)及時(shí)、高效、正確的處理可以有效控制出血，并提高鼻咽癌放療后患者生存期。

參考文獻(xiàn)：

[1] 盧耀振，黃顯實(shí)，農(nóng)先勝， 等.鼻咽癌放療后鼻咽出血原因分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17（10）：1422-1424.

[2] 覃蕾，李燕，陳念永.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療對(duì)重要危及器官的放射性晚期毒性[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（4）：449-453.

[3] ?Chen ?W， ?Zheng ?R， Baade ?PD， et ?al. ?Cancer ?statistics ?in ?China ，2015. CA ?Cancer ?J ?Clin ，2016， 66（2） ： 115-132

[4] 邱素芳，陸嘉德，Ivanweng-Keongtham . 復(fù)發(fā)期鼻咽癌的再程治療：調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的實(shí)施及展望[J] . 中國(guó)癌癥雜志，2011，21（12）：938-943

[5] 吳烽芳，黃藝峰，劉雅雪，等.鼻咽癌放療后鼻咽部出血原因分析及治療對(duì)策探討[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2019，25（5）：449-453.

[6] Cheng ?KY ， Lee KW ， Chiang FY ， et al. Rupture of ?radiation-induced ?internal ?carotid artery pseudoaneurysm ?in ?a ?patient ?with ?nasopharyngeal ?carcinoma-spontaneous ?occlusion of carotid ?artery ?due ?to longterm ?embolizing ?performance. ?Head ?Neck ， 2008，30：1132

[7] 韓軍，張秋航，楊治宇，等. 鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移特點(diǎn)的臨床研究[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014，19（1）：18-21

[8] 周永，唐安洲. 鼻咽癌放療后大出血14例報(bào)告. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，16：506

[9] 陳銳聰，陳錦華，白小欣，等. 鼻咽癌放療后鼻咽部大出血的血管內(nèi)栓塞治療[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，19（1）：18-21.

[10] Wong Pooi-Fong，Voon Yee-Lin，Alan Khoo Soo-Beng.Nutlin-3， A p53-Mdm2 Antagonist for NasopharyngealCarcinoma Treatment[J].Mini reviews in medicinal chemistry，2018，18（2）：173-183.

[11] 朱斌煒，何翱，王辰果.頭頸部動(dòng)脈CTA檢查在頭頸部血管疾病中的診斷價(jià)值[J].心腦血管病防治，201212（2）：154-156

[12] 劉彬，張小明，李清樂(lè).頸動(dòng)脈覆膜支架治療鼻咽癌放療后嚴(yán)重出血1例.北京大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)業(yè)版，2009，41（6）：707-709

[13] 肖元武.經(jīng)鼻內(nèi)鏡前鼻孔填塞治療鼻腔后段出血的療效觀察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，20（1）：40-41.

[14] 段緒偉，許堅(jiān).改良一次性使用導(dǎo)尿管在惡性腫瘤患者鼻出血后鼻孔填塞中的應(yīng)用[J]中國(guó)癌癥防治雜志，20157（2）：128-130

[15] 何炳才.鼻內(nèi)鏡下帶吸引燒灼器射頻治療鼻出血[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，9（29）：16.

[16] 李萍. 鼻內(nèi)鏡下單極電凝治療成人難治性鼻出血102例[J].山東大學(xué)眼耳鼻喉學(xué)報(bào)，2015，29（4）：88-89

[17] 鄒雄，王順蘭，劉友平， 等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽壞死清創(chuàng)聯(lián)合帶血管蒂鼻腔黏骨膜瓣修復(fù)術(shù)治療鼻咽癌放療后鼻咽壞死[J].癌癥，2020，39（6）：271-282.

[18] 王雅寧，耿博，李百?gòu)?鼻咽癌放療后顱底骨感染壞死的治療體會(huì)[J] 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2016，30（6）：42-45

[19] 江廣斌，熊斌，梁惠民，等.介入栓塞治療醫(yī)源性鼻咽部出血的效果和安全性[J] 臨床放射學(xué)雜志，2013，32（1）：115-118

[20]阮德斌，張湛輝，黎廣慶， 等.鼻咽癌放療后頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂大出血的臨床介入治療分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（34）：125-128.

[21] 陳凈華，婁光明，黃宇勇.鼻咽癌放療后大出血的診治[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2017，23（4）：359-362.

[22] 高穎妍.陳高峰教授辨治鼻咽癌患者鼻咽出血經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2020，42（2）：293-296.