復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療進(jìn)展

陳歡 黃紹東 陳敏 謝家威 盧俊雄

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位;關(guān)節(jié)鏡;手術(shù)治療;無(wú)結(jié)錨釘;Remplissage填塞術(shù)

【中圖分類號(hào)】S857.16+5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--01

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性維持主要依靠肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肩關(guān)節(jié)囊及韌帶以及盂唇高度，若這些結(jié)構(gòu)遭到破壞，則容易引發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位[1]。本病好發(fā)于青壯年男性，以患肩腫脹、疼痛以及主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限等為主要臨床表現(xiàn)[2]。肩關(guān)節(jié)脫位以肩關(guān)節(jié)前脫位較為常見(jiàn)，且肩關(guān)節(jié)前方薄弱的穩(wěn)定力量使得該部位容易多次脫位。既往臨床針對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位多采取切開(kāi)手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多、術(shù)后組織易發(fā)生粘連，不利于機(jī)體恢復(fù)[3]。因此臨床提出具有微創(chuàng)作用的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，并逐漸在肩關(guān)節(jié)前脫位治療中得到廣泛應(yīng)用。本文對(duì)近些年臨床探討的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療方案相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后臨床醫(yī)師合理選擇最佳手術(shù)方案提供一定參考依據(jù)。

1.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與弊端

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)過(guò)程中具有較廣闊的視野，醫(yī)師術(shù)中觀察肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)更為清晰，相比傳統(tǒng)手術(shù)切開(kāi)，能夠全方位觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部具體情況，且對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯影響，術(shù)后并發(fā)癥較少，促使患者關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。劉振剛、施建東、李玢[4]等人報(bào)道中指出，開(kāi)展肩關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)盂唇-韌帶-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體（ALPSALesion）修復(fù)手術(shù)治療的A組患者術(shù)后出現(xiàn)再次脫位的人數(shù)明顯少于采取患肢頸腕懸吊帶貼胸壁固定保守治療的B組，且出現(xiàn)時(shí)間更晚，其安大略西部肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)指數(shù)（WOSI）以及DASH評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分均低于B組。但是，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)也存在不足之處，容易引發(fā)一些特殊并發(fā)癥：（1）若患者關(guān)節(jié)囊存在嚴(yán)重松弛現(xiàn)象、肩盂骨嚴(yán)重缺損或存在頻繁脫位的情況，其手術(shù)后發(fā)生再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高;（2）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作受限、難度較大，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)水平要求較高;（3）術(shù)中可能會(huì)損傷大血管神經(jīng)或灌洗液向外滲出，引發(fā)頸部、胸部和背部筋膜腔水腫[5]。

2.關(guān)節(jié)鏡下Twinfix錨釘術(shù)式

盂肱關(guān)節(jié)前脫位或半脫位均可能導(dǎo)致前下盂肱韌帶及盂唇復(fù)合體自附著處撕脫（Bankart損傷），而采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修補(bǔ)盂唇可以有效減少上述情況的發(fā)生，避免肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位[6]。Twinfix錨釘在臨床醫(yī)師肩關(guān)節(jié)前脫位軟組織修復(fù)手術(shù)中較為常用，這種帶線錨釘能夠確保固定牢靠，且螺釘基本不會(huì)發(fā)生松動(dòng)，高強(qiáng)線縫合牢固。但術(shù)中錘擊操作容易導(dǎo)致定位失準(zhǔn)，從而在固定螺釘時(shí)損傷軟骨;還可引發(fā)骨裂等并發(fā)癥，影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床學(xué)者基于這一問(wèn)題又提出關(guān)節(jié)鏡下無(wú)結(jié)錨釘術(shù)式。

3.關(guān)節(jié)鏡下無(wú)結(jié)錨釘術(shù)式

無(wú)結(jié)錨釘采用特定的鉆頭鉆孔，無(wú)需在定位操作中進(jìn)行錘擊，有效規(guī)避帶線錨釘存在的定位不準(zhǔn)與骨裂等問(wèn)題。無(wú)結(jié)錨釘還具有特定的定位器，在鉆孔過(guò)程中操作醫(yī)師依據(jù)患肩實(shí)際情況鉆入合適的位置及深度，防止因錨釘釘尾外露而引發(fā)肩關(guān)節(jié)軟骨損傷、并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。無(wú)結(jié)錨釘?shù)膬?yōu)勢(shì)：①無(wú)需打結(jié)，有效防止因打結(jié)水平過(guò)低而導(dǎo)致Bankart損傷修復(fù)失敗;②可獲得與打結(jié)型錨釘相似的力學(xué)特性;③關(guān)節(jié)內(nèi)的線結(jié)殘留少;④盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體能夠在盂唇邊緣穩(wěn)固的固定，有助于患者肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重建[8]。張酉生、欒海龍、韓文鋒[9]等人在單純Bankart損傷修復(fù)術(shù)的置入錨釘選材中，分別應(yīng)用Twinfix錨釘與無(wú)結(jié)錨釘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)結(jié)錨釘組患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）得分明顯低于Twinfix錨釘組，其前屈上舉、外展位外旋角度以及ASES、Rowe評(píng)分均高于Twinfix錨釘組。

4.關(guān)節(jié)鏡下岡下肌（Remplissage）填塞術(shù)

近些年，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用，臨床又發(fā)現(xiàn)單純Bankart損傷修復(fù)術(shù)無(wú)法有效解決患者肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的難題，相關(guān)學(xué)者提出，通過(guò)開(kāi)展關(guān)節(jié)盂重建術(shù)以改善關(guān)節(jié)盂的解剖形態(tài)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止脫位再發(fā)[10]。目前，關(guān)節(jié)盂重建手術(shù)主要包括喙突移位（Bristow-Latarjet）術(shù)、游離骨（如髂骨、脛骨等）移植填充關(guān)節(jié)盂術(shù)式。有報(bào)道指出，針對(duì)存在嚴(yán)重關(guān)節(jié)盂骨缺損且沒(méi)有嚙合現(xiàn)象的患者（超過(guò)25%），可考慮采用Bristow-Latarjet術(shù)式;而針對(duì)合并Hill-Sachs損傷者，采取髂骨移植填充手術(shù)盡管療效顯著，但存在較多的并發(fā)癥，因此考慮聯(lián)合應(yīng)用Remplissage填塞術(shù)[11]。Remplissage填塞術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)少、耗材成本低等諸多優(yōu)勢(shì)，在關(guān)節(jié)鏡輔助下開(kāi)展具有更小的創(chuàng)傷，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低，療效顯著。該術(shù)式的穩(wěn)定機(jī)制為：（1）岡下肌肌腱與后方關(guān)節(jié)囊的填充在缺損處可產(chǎn)生機(jī)械性遮擋作用，將骨缺損由關(guān)節(jié)內(nèi)病變有效轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)外病變，患者肱骨頭進(jìn)行外展、外旋動(dòng)作時(shí)，骨缺損部位不會(huì)與關(guān)節(jié)盂緣產(chǎn)生嚙合。（2）借助岡下肌的牽拉作用能夠避免肱骨頭發(fā)生滑移，降低肩關(guān)節(jié)再次前下方脫位的風(fēng)險(xiǎn)。邢基斯、盧明峰、趙立連[12]等學(xué)者研究結(jié)果顯示，針對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并Hill-Sachs損傷患者開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修補(bǔ)術(shù)+Remplissage填塞術(shù)，能夠有效重建肩關(guān)節(jié)功能（美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分、Constan-Murley評(píng)分及Rowe評(píng)分均較術(shù)前均明顯改善），避免術(shù)后再脫位的發(fā)生。此外，Remplissage術(shù)式還可作為肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)失敗的一種補(bǔ)救措施。

5.小結(jié)

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開(kāi)展于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位具有優(yōu)勢(shì)與弊端，簡(jiǎn)單軟組織修補(bǔ)術(shù)中選擇無(wú)結(jié)錨釘術(shù)式具有更好的療效，針對(duì)合并Hill-Sachs損傷的患者，在Bankart損傷修復(fù)術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展Remplissage填塞術(shù)可幫助患者重建肩關(guān)節(jié)功能。

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