冠心病患者PCI術后家庭心臟康復的研究進展

魏嬋娟 何朝珠

關鍵詞：冠心病;經皮冠狀動脈介入術;家庭心臟康復;研究進展

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

隨著國內外冠心病發病率逐年升高，人類生命健康受到嚴重威脅，國內冠心病在心腦血管疾病中始終位居首位，致死率高達40%以上[1]，經皮冠狀動脈介入術（PCI）可有效開通血管，解決冠狀動脈狹窄，但難以減緩動脈粥樣硬化的進展，無法去除誘發心血管疾病的相關因素[2，3]。心臟康復是一種循證干預措施，通過對心血管疾病患者進行健康教育、幫助其改變不健康行為和實施運動鍛煉等措施使其達到有效的二級預防[4]。有研究[5-8]顯示心臟康復已被證明可以減緩動脈粥樣硬化的進展并減少急性缺血性冠狀動脈事件和住院的發生率。心臟康復的安全性和有效性已被證明，但諸多因素仍影響參與度和依從性。為了提高患者對心臟康復的參與和心臟康復干預的有效性，學者們開發了居家心臟康復（Home-Based Cardiac Rehabilitation，HBCR），HBCR的問世可能是國內冠心病PCI術后患者實現二級預防和康復的有效手段。[9]。現對國內外冠心病患者PCI術后HBCR的研究進展進行綜述。

1 家庭心臟康復概述

WHO將心臟康復分為3個階段：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。第一階段的院內康復是在患者住院期間進行的，為患有心臟病的住院患者提供心臟康復和預防服務，其目的是縮短住院時間，促進日常生活活動和恢復運動[10]。Ⅱ期院外早期HBCR是一種行之有效的院外康復新模式，它就在家里為心臟病患者提供一個有明確目標的心臟康復計劃，讓他們在家中享受服務[11]，一般在患者出院后即可開始，為院外心臟病患者提供預防和康復服務，促進康復，保持健康的生活習慣和運動習慣，糾正心血管危險因素，加強社會心理支持[10]，提高患者生活質量。第三階段是以社區為基礎的家庭康復，是第二階段心臟康復的延續。

2 國外HBCR現狀

心臟康復在日本、美國、歐洲等地區已經開展多年，技術和程序都比較成熟，歐洲心臟病學會、美國心臟協會和美國心臟病學會均已上市心臟康復作為預防和治療心血管疾病的I類推薦[12，13-15]。上述地區乃至部分亞洲國家已經認識到心臟康復對于防治冠心病的重要價值，均將之納入醫保目錄，以便更多的患者愿意參與心臟康復。雖然心臟康復的積極作用已被證明[16]，并得到良好的健康保險公司的支持，但傳統是基于康復中心的心臟康復（Centre-Based Cardiac Rehabilitation，CBCR），使用率僅為10%至30%[17-19]，主要源于交通不便，經濟負擔重，康復中心的康復項目單一，時間固定等[20-21]。HBCR不僅克服了傳統CBCR的參與障礙，還提高了患者心臟康復的參與率和依從性[22]，給不能或者不愿參加CBCR的患者提供一種合適且有效的替代方案。Boyde等[23]的研究結果還表明，如果出于以下原因（方便、獨立、靈活性強等）做出自己的選擇，42.7%的患者愿意選擇HBCR。美國梅奧診所NEUBECK等[24]進行的回顧性研究是針對2395例冠心病PCI術后患者，中位隨訪時間為6.3年，患者行血運重建術755例、發生全因死亡503例（199例為心臟病）、心肌梗死394例，參與家庭心臟康復患者的全因死亡率明顯降低（OR值為0.53～0.55，P<0.001）。Anderson等[25]的研究結果顯示以家庭為基礎的心臟康復在PCI術后患者中可有效降低住院風險和改善患者健康生活質量。BUCKINGHAM等[26]開展的薈萃分析結果顯示，PCI術后患者家庭心臟康復依從性明顯高于門診康復。綜上所述，國外冠心病患者PCI術后依從性高，家庭心臟康復效果好，可有效降低患者疾病復發率，大大提高患者的健康生活質量。研究HBCR在國外實施的現狀和成效，為我國開展HBCR提供參考依據。

3 國內HBCR現狀

由于人口老齡化和生活方式的改變，我國心血管疾病（CVD）患者數量眾多，其中冠心病是CVD的主要臨床表現形式，PCI具有創傷小、恢復快、成功率高等優點，已成為治療冠心病的主要方法，但PCI術后冠狀動脈再狹窄問題嚴重影響患者康復效果[27]。近年來，我國各級醫院為提高冠心病患者PCI術后的康復效果，越來越重視心臟康復。但由于我國心臟康復起步晚，與發達國家相比還是比較滯后的，主要有以下3個方面原因：（1）關于患者：目前，心臟康復研究主要由醫療專業人員進行，對患者的投資不足。 據調查，90%以上的患者表示愿意參與心臟康復，希望得到專業的支持[28-29]，由于家庭距離醫院較遠或行動不便或工作時間有限等現實問題，無法到醫院進行心臟康復治療[30];不了解心臟康復的人數達60%以上[28-29]，主要表現為對項目認識不足、誤解、對疾病的伴隨疾病和并發癥認識不足、角色適應和生活習慣等問題所有這些都會導致患者依從性差[31]。（2）關于醫療設施：醫院缺乏足夠的空間、設備和技術工人，限制了醫院建設心臟康復中心的能力[30];（3）關于社會因素：醫療保險制度的局限性和家庭支持系統的缺乏，在很大程度上導致心臟康復患者的依從性差[32]。前期，我們課題組對當地3家三甲醫院和1家市級醫院PCI術后心臟康復患者的信息需求進行了問卷調查，調查發現，被調查人群對心臟康復信息的需求率為64.36%，由此說明PCI術后患者在健康管理知識方面及信息獲取途徑存在嚴重的不足。HBCR不僅可以滿足患者的康復需求，而且可以緊密融入患者的日常生活，正在成為院外康復的重要模式[33]。田云等[34]對106例冠心病PCI術后患者進行隨機對照研究，結果顯示家庭心臟康復明顯降低了患者焦慮和抑郁的發生率，同時提高了患者風險因素控制依從率，從而改善了PCI術后患者的生存質量。張柯[35]對420例冠心病PCI術后患者進行隨機對照研究，測試顯示家庭心臟康復訓練患者運動耐力顯著增加，明顯改善患者心功能，有利于促進疾病康復。冷敏等[33]研究對110例PCI術后患者進行對照研究，結果顯示家庭心臟康復組可顯著改善危險因素相關指標結果、提高了患者自我管控能力。我國的家庭心臟康復雖取得了一定地成效，但仍處于探索階段，為促進我國HBCR進一步發展，應立足本國實際，充分利用信息技術，讓患者在家中接受全面、系統、規范的心臟康復教育，讓患者最終回歸家庭和社會。

4 HBCR的健康教育手段

心臟康復，教育先行。為了讓更多的冠心病PCI術后患者積極參與HBCR，健康教育是首要步驟。隨著信息技術和移動設備的飛速發展，移動醫療正成為時代的焦點，由于它打破了時間和空間的限制，具有計算機化程度高、速度快、效率高、成本低、滿足患者個性化需求等特點，近年來，已陸續應用于心臟康復領域[36]。我國移動醫療保健市場的用戶數量一直在穩步增長，為PCI術后冠心病患者HBCR提供了基礎條件[4]。HBCR主要是通過電話、短信、微信或基于互聯網的方法進行。劉華玲等[37]的試驗表明護理人員定期電話隨訪干預，家庭成員的配合，不僅可以促進冠心病患者PCI術后健康行為的改變，還可以改善患者的預后，提高患者的生活質量。Varnfield等[38]結果表明通過智能手機上預裝的音頻和視頻文件進行健康教育，每周定期發送短信，提高心血管患者的參與率、依從性和完成率，并改善血壓、心率、體重、體重指數、血脂、身體活動、營養、心理社會功能和生活質量。吳丹妮等[39]認為通過微信等信息化手段，對冠心病PCI術后患者實施持續照護，有助于提高患者知識和服藥依從性。HAMILTON等[40]研究表明，基于智能手機的移動健康管理可以提高那些無法參與傳統心臟康復的患者的生活質量;BEATTY等[41]使用移動電話程序為心血管患者設定健康目標，并以待辦事項列表模式進行全面的遠程干預，改善了患者的生活方式并增加了患者的參與度。SPINDLER等[42]研究顯示，遠程心理干預能有效預防焦慮和抑郁情緒的產生，激勵患者保持生活的希望。

5 小結與展望

綜上所述，國內心血管疾病發病率逐年升高，加之醫院醫保政策的限制，發展HBCR是必然趨勢，不僅能節約醫療費用支出，同時還可提高心臟康復干預效果。目前，居家心臟康復在我國還處于萌芽階段，由于缺乏健康宣教，雖有國外成功的經驗作為參考，但大多數的心血管病患者對HBCR的認識不充分，直接影響其參與率和依從性。在老齡化日益嚴重的今天，更需要積極探索簡單、安全、易行的HBCR模式，改善患者生活質量，最終惠及更多心血管疾病患者。

參考文獻：

[1]胡盛壽，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告 2018》概要[J].中國循環雜志，2019，34（3）：209-220.

[2]丁飚，許燕玲，周翌，等.老年患者經皮冠狀動脈支架植入術后生存質量調查[J].介入放射學雜志，2017;26（1）：73-76.

[3]何紅英，宋計良.老年冠心病患者經橈動脈冠狀動脈造影后即行支架植入術治療的臨床療效[J].實用心腦肺血管病雜志，2018;26（4）：121-123.

[4]尤奧林，劉萍，欒曉嶸.基于移動醫療的居家心臟康復應用研究進展[J].中國護理管理， 2021，21（05）：775-779.

[5]Ornish D， Brown SE， Scherwitz LW， et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease？ The lifestyle heart trial[J].Lancet，1990，336（8708）：129-133.

[6]Schuler G， Hambrecht R， Schlierf G， et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease[J]. Circulation， 1992， 86（1）： 1-11.

[7]Haskell WL， Alderman EL， Fair JM， et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease. The stanford coronary risk intervention project （SCRIP）[J]. Circulation，1994，89（3）：975-990.

[8]Niebauer J， Hambrecht R， Velich T， et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention： role of physical exercise[J]. Circulation，1997，96（8）：2534-2541.

[9]李如雪，羅丹，李明子.心血管疾病病人居家心臟康復研究現狀[J].護理研究，2021，35（12）： 2159-2162.

[10]丁榮晶，胡大一.中國心臟康復與二級預防指南2018精要[J].中華內科雜志， 2018，57（11）：802-810.

[11]Hwang R， Morris NR， Mandrusiak A， et al. Cost-utility analysis of home-based

telerehabilitation compared with centrebased rehabilitation in patients with heart

failure[J]. Heart Lung and Circulation，2019，28（12）：1795-1803.

[12]中華醫學會心血管病學分會，中國康復醫學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2013，41（4）： 267-275.

作者：魏嬋娟，1983，女，本科，學士學位，主管護師，護理學，江西省南昌市南昌大學第一附屬醫院護理示教室（江西南昌，330006）

通信作者：何朝珠，江西南昌市南昌大學護理學院（江西南昌，330006），