冠心病患者PCI術(shù)后家庭心臟康復(fù)的研究進展

魏嬋娟 何朝珠

關(guān)鍵詞：冠心病;經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù);家庭心臟康復(fù);研究進展

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

隨著國內(nèi)外冠心病發(fā)病率逐年升高，人類生命健康受到嚴重威脅，國內(nèi)冠心病在心腦血管疾病中始終位居首位，致死率高達40%以上[1]，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）可有效開通血管，解決冠狀動脈狹窄，但難以減緩動脈粥樣硬化的進展，無法去除誘發(fā)心血管疾病的相關(guān)因素[2，3]。心臟康復(fù)是一種循證干預(yù)措施，通過對心血管疾病患者進行健康教育、幫助其改變不健康行為和實施運動鍛煉等措施使其達到有效的二級預(yù)防[4]。有研究[5-8]顯示心臟康復(fù)已被證明可以減緩動脈粥樣硬化的進展并減少急性缺血性冠狀動脈事件和住院的發(fā)生率。心臟康復(fù)的安全性和有效性已被證明，但諸多因素仍影響參與度和依從性。為了提高患者對心臟康復(fù)的參與和心臟康復(fù)干預(yù)的有效性，學(xué)者們開發(fā)了居家心臟康復(fù)（Home-Based Cardiac Rehabilitation，HBCR），HBCR的問世可能是國內(nèi)冠心病PCI術(shù)后患者實現(xiàn)二級預(yù)防和康復(fù)的有效手段。[9]。現(xiàn)對國內(nèi)外冠心病患者PCI術(shù)后HBCR的研究進展進行綜述。

1 家庭心臟康復(fù)概述

WHO將心臟康復(fù)分為3個階段：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。第一階段的院內(nèi)康復(fù)是在患者住院期間進行的，為患有心臟病的住院患者提供心臟康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，其目的是縮短住院時間，促進日常生活活動和恢復(fù)運動[10]。Ⅱ期院外早期HBCR是一種行之有效的院外康復(fù)新模式，它就在家里為心臟病患者提供一個有明確目標的心臟康復(fù)計劃，讓他們在家中享受服務(wù)[11]，一般在患者出院后即可開始，為院外心臟病患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，促進康復(fù)，保持健康的生活習(xí)慣和運動習(xí)慣，糾正心血管危險因素，加強社會心理支持[10]，提高患者生活質(zhì)量。第三階段是以社區(qū)為基礎(chǔ)的家庭康復(fù)，是第二階段心臟康復(fù)的延續(xù)。

2 國外HBCR現(xiàn)狀

心臟康復(fù)在日本、美國、歐洲等地區(qū)已經(jīng)開展多年，技術(shù)和程序都比較成熟，歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會均已上市心臟康復(fù)作為預(yù)防和治療心血管疾病的I類推薦[12，13-15]。上述地區(qū)乃至部分亞洲國家已經(jīng)認識到心臟康復(fù)對于防治冠心病的重要價值，均將之納入醫(yī)保目錄，以便更多的患者愿意參與心臟康復(fù)。雖然心臟康復(fù)的積極作用已被證明[16]，并得到良好的健康保險公司的支持，但傳統(tǒng)是基于康復(fù)中心的心臟康復(fù)（Centre-Based Cardiac Rehabilitation，CBCR），使用率僅為10%至30%[17-19]，主要源于交通不便，經(jīng)濟負擔重，康復(fù)中心的康復(fù)項目單一，時間固定等[20-21]。HBCR不僅克服了傳統(tǒng)CBCR的參與障礙，還提高了患者心臟康復(fù)的參與率和依從性[22]，給不能或者不愿參加CBCR的患者提供一種合適且有效的替代方案。Boyde等[23]的研究結(jié)果還表明，如果出于以下原因（方便、獨立、靈活性強等）做出自己的選擇，42.7%的患者愿意選擇HBCR。美國梅奧診所NEUBECK等[24]進行的回顧性研究是針對2395例冠心病PCI術(shù)后患者，中位隨訪時間為6.3年，患者行血運重建術(shù)755例、發(fā)生全因死亡503例（199例為心臟病）、心肌梗死394例，參與家庭心臟康復(fù)患者的全因死亡率明顯降低（OR值為0.53～0.55，P<0.001）。Anderson等[25]的研究結(jié)果顯示以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)在PCI術(shù)后患者中可有效降低住院風(fēng)險和改善患者健康生活質(zhì)量。BUCKINGHAM等[26]開展的薈萃分析結(jié)果顯示，PCI術(shù)后患者家庭心臟康復(fù)依從性明顯高于門診康復(fù)。綜上所述，國外冠心病患者PCI術(shù)后依從性高，家庭心臟康復(fù)效果好，可有效降低患者疾病復(fù)發(fā)率，大大提高患者的健康生活質(zhì)量。研究HBCR在國外實施的現(xiàn)狀和成效，為我國開展HBCR提供參考依據(jù)。

3 國內(nèi)HBCR現(xiàn)狀

由于人口老齡化和生活方式的改變，我國心血管疾病（CVD）患者數(shù)量眾多，其中冠心病是CVD的主要臨床表現(xiàn)形式，PCI具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點，已成為治療冠心病的主要方法，但PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄問題嚴重影響患者康復(fù)效果[27]。近年來，我國各級醫(yī)院為提高冠心病患者PCI術(shù)后的康復(fù)效果，越來越重視心臟康復(fù)。但由于我國心臟康復(fù)起步晚，與發(fā)達國家相比還是比較滯后的，主要有以下3個方面原因：（1）關(guān)于患者：目前，心臟康復(fù)研究主要由醫(yī)療專業(yè)人員進行，對患者的投資不足。 據(jù)調(diào)查，90%以上的患者表示愿意參與心臟康復(fù)，希望得到專業(yè)的支持[28-29]，由于家庭距離醫(yī)院較遠或行動不便或工作時間有限等現(xiàn)實問題，無法到醫(yī)院進行心臟康復(fù)治療[30];不了解心臟康復(fù)的人數(shù)達60%以上[28-29]，主要表現(xiàn)為對項目認識不足、誤解、對疾病的伴隨疾病和并發(fā)癥認識不足、角色適應(yīng)和生活習(xí)慣等問題所有這些都會導(dǎo)致患者依從性差[31]。（2）關(guān)于醫(yī)療設(shè)施：醫(yī)院缺乏足夠的空間、設(shè)備和技術(shù)工人，限制了醫(yī)院建設(shè)心臟康復(fù)中心的能力[30];（3）關(guān)于社會因素：醫(yī)療保險制度的局限性和家庭支持系統(tǒng)的缺乏，在很大程度上導(dǎo)致心臟康復(fù)患者的依從性差[32]。前期，我們課題組對當?shù)?家三甲醫(yī)院和1家市級醫(yī)院PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者的信息需求進行了問卷調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查人群對心臟康復(fù)信息的需求率為64.36%，由此說明PCI術(shù)后患者在健康管理知識方面及信息獲取途徑存在嚴重的不足。HBCR不僅可以滿足患者的康復(fù)需求，而且可以緊密融入患者的日常生活，正在成為院外康復(fù)的重要模式[33]。田云等[34]對106例冠心病PCI術(shù)后患者進行隨機對照研究，結(jié)果顯示家庭心臟康復(fù)明顯降低了患者焦慮和抑郁的發(fā)生率，同時提高了患者風(fēng)險因素控制依從率，從而改善了PCI術(shù)后患者的生存質(zhì)量。張柯[35]對420例冠心病PCI術(shù)后患者進行隨機對照研究，測試顯示家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練患者運動耐力顯著增加，明顯改善患者心功能，有利于促進疾病康復(fù)。冷敏等[33]研究對110例PCI術(shù)后患者進行對照研究，結(jié)果顯示家庭心臟康復(fù)組可顯著改善危險因素相關(guān)指標結(jié)果、提高了患者自我管控能力。我國的家庭心臟康復(fù)雖取得了一定地成效，但仍處于探索階段，為促進我國HBCR進一步發(fā)展，應(yīng)立足本國實際，充分利用信息技術(shù)，讓患者在家中接受全面、系統(tǒng)、規(guī)范的心臟康復(fù)教育，讓患者最終回歸家庭和社會。

4 HBCR的健康教育手段

心臟康復(fù)，教育先行。為了讓更多的冠心病PCI術(shù)后患者積極參與HBCR，健康教育是首要步驟。隨著信息技術(shù)和移動設(shè)備的飛速發(fā)展，移動醫(yī)療正成為時代的焦點，由于它打破了時間和空間的限制，具有計算機化程度高、速度快、效率高、成本低、滿足患者個性化需求等特點，近年來，已陸續(xù)應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域[36]。我國移動醫(yī)療保健市場的用戶數(shù)量一直在穩(wěn)步增長，為PCI術(shù)后冠心病患者HBCR提供了基礎(chǔ)條件[4]。HBCR主要是通過電話、短信、微信或基于互聯(lián)網(wǎng)的方法進行。劉華玲等[37]的試驗表明護理人員定期電話隨訪干預(yù)，家庭成員的配合，不僅可以促進冠心病患者PCI術(shù)后健康行為的改變，還可以改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。Varnfield等[38]結(jié)果表明通過智能手機上預(yù)裝的音頻和視頻文件進行健康教育，每周定期發(fā)送短信，提高心血管患者的參與率、依從性和完成率，并改善血壓、心率、體重、體重指數(shù)、血脂、身體活動、營養(yǎng)、心理社會功能和生活質(zhì)量。吳丹妮等[39]認為通過微信等信息化手段，對冠心病PCI術(shù)后患者實施持續(xù)照護，有助于提高患者知識和服藥依從性。HAMILTON等[40]研究表明，基于智能手機的移動健康管理可以提高那些無法參與傳統(tǒng)心臟康復(fù)的患者的生活質(zhì)量;BEATTY等[41]使用移動電話程序為心血管患者設(shè)定健康目標，并以待辦事項列表模式進行全面的遠程干預(yù)，改善了患者的生活方式并增加了患者的參與度。SPINDLER等[42]研究顯示，遠程心理干預(yù)能有效預(yù)防焦慮和抑郁情緒的產(chǎn)生，激勵患者保持生活的希望。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，國內(nèi)心血管疾病發(fā)病率逐年升高，加之醫(yī)院醫(yī)保政策的限制，發(fā)展HBCR是必然趨勢，不僅能節(jié)約醫(yī)療費用支出，同時還可提高心臟康復(fù)干預(yù)效果。目前，居家心臟康復(fù)在我國還處于萌芽階段，由于缺乏健康宣教，雖有國外成功的經(jīng)驗作為參考，但大多數(shù)的心血管病患者對HBCR的認識不充分，直接影響其參與率和依從性。在老齡化日益嚴重的今天，更需要積極探索簡單、安全、易行的HBCR模式，改善患者生活質(zhì)量，最終惠及更多心血管疾病患者。

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作者：魏嬋娟，1983，女，本科，學(xué)士學(xué)位，主管護師，護理學(xué)，江西省南昌市南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理示教室（江西南昌，330006）

通信作者：何朝珠，江西南昌市南昌大學(xué)護理學(xué)院（江西南昌，330006），