肺泡性腺瘤伴活動性肺結核一例

陳中乾 楊莉 周東海

患者男43歲，因發熱、咳嗽20余天就診。20天來無明顯誘因出現間斷發熱，最高體溫38.5℃，體溫可自行恢復正常，咳嗽多為干咳，偶有痰、痰中帶血，無胸悶氣喘，無胸痛、腹痛，伴有納差、乏力，體重下降約5Kg。CT提示：雙肺片狀高密度影，伴多發條索狀影。多次結核菌培養均為陰性。給予哌拉西林他唑巴坦聯合左氧氟沙星靜點抗細菌，奧司他韋口服抗病毒治療，病情持續不緩解，最高體溫上升至40.0℃。實驗室檢查 ：白細胞15.06×109/L，中性粒細胞百分比81.60%，中性粒細胞計數9.29×109/L，C-反應蛋白105.00mg/L;腫瘤指標：癌胚抗原4.69ng/ml，細胞角蛋19片段15.57ng/mL，神經原特異性烯醇化酶49.94ng/ml。行CT引導下經皮肺穿刺活檢術，術后患者大咯血，量約150ml，伴大量壞死組織。經皮肺穿刺活檢組織、壞死組織均送病理檢查。（經皮肺穿刺組織）：肺泡腺瘤。（咯出組織）可見多量嗜中性粒細胞、少量黏液樣物及一些血凝塊。再次痰涂片抗酸染色：查見抗酸桿菌（7條），診斷為肺結核。后轉至感染科，隔離抗結核治療。

討論：

肺結核是臨床比較常見的疾病之一，近年來發病率呈現下降趨勢，目前臨床上對肺結核的診斷主要依靠臨床癥狀、結核細菌痰檢查以及影像學檢查等[1]。痰菌陽性一般作為臨床確診活動性肺結核的依據[2]，但大多數患者仍以影像學檢查來診斷。CT已經成為臨床診斷肺結核的主要方式，但因其病期不同，CT影像表現呈多樣化。活動期CT征象主要包括：樹芽征、肺實變、毛玻璃陰影、氣道壁增厚、氣道壁增厚、節段性分布小葉中心結節影以及厚壁空洞[3]。肺泡性腺瘤（alveolar adenoma，AA）是來源于II型肺泡上皮細胞的一種罕見的肺部良性腫瘤，由Yousem和Hochholzer于1986年首次進行報道[5]，至今國內外文獻對于該病的報道尚不多見，多在影像學檢查中偶然發現。在影像學上，x線平片及CT平掃多表現為位于肺外周、邊界清晰、孤立結節或腫塊，大小0.7-0.6cm[6]，常見于左肺下葉;增強CT表現為病變邊緣增強，MRI顯示病變有囊性腔隙[7]，并伴有中央液體，但其影像學表現并不具有特異性。

本例患者以發熱、咳嗽、咯血為主要臨床表現，入院后持續發熱，抗感染治療效果差，多次痰結核菌培養均未查見結核桿菌，CT表現為雙肺散在、多發斑片狀高密度病灶，有分葉，呈“雪花”樣改變;局部高密度條索，周圍又炎性滲出，增強掃描可見周圍環形強化。行經皮肺穿刺活檢術，病理：肺泡腺瘤。同時痰結核菌培養查及抗酸桿菌，明確診斷為：肺泡腺瘤合并開放性肺結核。該病例因病灶分布廣泛、主要分布于肺外周帶，不宜氣管鏡檢查及外科手術切除，經皮肺穿刺活檢成為首選確診手段。肺穿刺活檢已作為肺腫物明確診斷的主要手段，在臨床上廣泛應用，且因其操作簡單、創傷小、術后并發癥少、確診率高深受臨床醫師親睞。該患者臨床無低熱、盜汗等結核的典型臨床表現，表現為高熱、咯血，且CT表現不典型，呈有分葉，呈“雪花”樣改變，與肺結核、肺泡腺瘤均有差異，臨床診斷難度大。本例患者可作為臨床資料供放射科、呼吸科醫師借鑒，以期為不典型CT表現肺結核、肺泡腺瘤診斷提供幫助。

參考文獻：

[1]張強軍，張曉明等.活動性及非活動性肺結核CT征象對不同類型肺結核的鑒別診斷價值[J].《中國CT和MRI雜志期刊》，2017，15（1）：67-69.DOI：10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.021.

[2]周舒暢，王玉錦，黃璐等.擴散峰度成像與擴散加權成像在難鑒別孤立性肺結節良惡性判定價值的比較研究[J].中華放射學雜志，2019，3（53）：200-204.DOI：10.3760/cma.j.issn.1005?1201.2019.03.008.

[3]劉士遠，肖湘生.孤立性肺結節的處理策略[J].中華放射學雜志， 2005，39（1）：6-8.DOI：10.3760/j.issn： 1005-1201.2005.01.002.

[4]Yousem sA，Hochholzer L.Alveolar adenom[J].Hum Pathol，1986，17（10）：1066-1071.

[5]李玲，劉曉建，牛云等.肺泡性腺瘤不典型影像學表現一例[J].放射學實踐，2016，11（31）：1112-1113.DOI：10.13609/j.Cnki.1000-0313.2016.11.022.

[6]Fujimoto K，MOiler NL，Sadohara J，et a1.Alveolar adenoma of the lung：computed tomography and magnetic resonance imaging find—ings[J].J Thorac Imaging，2002，17（2）：163-166.