輸尿管鏡手術治療妊娠期輸尿管結石的應用效果

曾憲輝，張樹林，管德輝，孫軼君

（武警黑龍江總隊醫院，黑龍江 哈爾濱 150076）

0 引言

輸尿管結石絕大多數來源于腎臟，多為單側結石，臨床上患者會出現劇烈的腰腹部絞痛、血尿，還可以導致腎臟積水、輸尿管積水擴張、輸尿管積水感染等癥狀。輸尿管結石不影響懷孕，但是患有輸尿管結石者在懷孕期間出現的發作疼痛的情況，會給治療帶來困難，甚至危及母體及胎兒健康[1-2]。為了更好優生優育，建議在懷孕之前必須去泌尿外科將輸尿管結石徹底治療[3-5]。若為妊娠期并輸尿管結石，如果輸尿管結石較小，腎積水不嚴重，可保守治療，多飲水，適當地活動，以便結石自行排出。疼痛明顯時，應臥床休息，可靜脈補充水、維生素B6，或黃體酮肌注止痛，減少動物內臟的食入，采用低嘌呤、低草酸飲食。如果輸尿管結石較大，梗阻引起明顯腎積水，則應積極外科干預治療，以減少泌尿系梗阻對腎臟的損傷。回顧性分析38例妊娠期輸尿管結石患者，取常規內科保守療法和輸尿管鏡手術治療，其療效滿意，輸尿管鏡手術治療的效果更佳，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月-2021年1月本院收治的38例妊娠期輸尿管結石患者，回顧分析臨床資料。所有患者均接受泌尿系B超檢查，明確輸尿管結石的診斷。其中對照組年齡20～29歲，平均24.52歲，孕周8～31周，平均19.53周，早期妊娠4例，中期妊娠9例，晚期妊娠6例；輸尿管上段結石3例、輸尿管中段結石6例、輸尿管下段結石10例，左側輸尿管結石8例、右側輸尿管結石10例、雙側輸尿管結石1例。觀察組年齡20～27歲，平均年齡23.53歲，孕周8-30周，平均孕周19.15周，早期妊娠5例，中期妊娠9例，晚期妊娠5例；輸尿管上段結石2例、輸尿管中段結石7例、輸尿管下段結石10例；左側輸尿管結石7例、右側輸尿管結石11例、雙側輸尿管結石1例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采取常規內科保守療法，給予患者休息，充足飲水，靜脈補液，解痙鎮痛，堿化尿液等治療，肌肉注射雙氯芬酸鈉，以緩解腎絞痛。針對并發泌尿系感染者，應在醫囑下給予青霉素或頭孢類抗生素抗感染治療。針對合并子宮收縮或胎動加劇的孕婦，孕周在12周以內應立即肌注黃體酮2040mg，12孕周以上的患者肌注黃體酮2040mg或25%硫酸鎂4080mL加入5%葡萄糖500mL靜滴，以此防止治療過程引起患者流產或早產。其中有6例患者經上述保守治療后仍反復腰痛改行輸尿管鏡手術治療。

包括上述6例患者，加上觀察組均行輸尿管鏡手術治療：采用腰硬聯合麻醉，取截石位，在低灌注壓下進入輸尿管硬鏡，以F3輸尿管導管引導下旋轉進入患側輸尿管，順利到達結石部位，以彈道碎石桿快速擊碎結石，碎石后逆行置入F5或F6優質雙J管。對于不能順利到達結石部位，可通過斑馬導絲，順利地逆行置入F5或F6優質雙J管。術后復查B超，若結石排凈，留置雙J管于術后4周拔除，若結石殘留或未處理患者，雙J管留置至產后再作處理。分娩后繼續上述保守治療，預防宮縮，嚴密觀察腹部情況，與產科醫師密切合作。

1.3 觀察指標及判定標準

記錄兩組患者治療效果，觀察兩組腎絞痛再發率、早產率、先兆流產率的發生情況。對比兩組炎性因子變化情況，包括：IFN-γ、IL-2、IL-10、IL-6。

1.4 統計學方法

所有數據在Excel中儲存，采用SPSS 20.0統計分析軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

本研究結果顯示，經保守治療后，13例患者癥狀完全緩解，密切隨訪，均平安渡過妊娠期，產后復查顯示，結石排出13例，需輸尿管鏡碎石6例。

25例患者輸尿管鏡手術治療后，結石排凈，癥狀消失。所有患者均順利度過妊娠期和圍生期，分娩出正常胎兒。

隨訪1年，患者和嬰兒均未發現明顯異常。

2.2 兩組患者腎絞痛再發率、早產率、先兆流產率的發生率比較

本研究結果顯示，兩組均未發生先兆流產。兩組患者腎絞痛再發率、早產率的發生率對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腎絞痛再發率、早產率、先兆流產率的發生率情況[n(%)]

2.3 兩組治療前后炎性因子水平變化比較

本研究結果顯示，兩組治療（術后）1d、治療（術后）1周IFN-γ、IL-2水平均低于治療前（術前），IL-10、IL-6水平均顯著高于治療前（術前），差異有統計學意義（P＜0.05）。治療（術后）1d、治療后（術后）1周，對照組IFN-γ、IL-2水平均高于觀察組，IL-10、IL-6水平均顯著低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子水平變化情況（）

表2 兩組治療前后炎性因子水平變化情況（）

注：與治療前（術前）相比，兩組間對比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05.

3 討論

在懷孕期間，如果輸尿管結石體積較小，可通過自行排石排出體外。而如果輸尿管結石較大，造成梗阻，引起腎積水、泌尿系感染等相關并發癥，則需要進行輸尿管內支架留置，待生產以后處理結石，或者直接進行結石的手術治療[6-7]。

妊娠期泌尿系結石是種常見病，主要原因有：①孕婦體內的尿酸等物質增多，尿中濃度隨之增高，易形成結石；②胎兒對輸尿管和膀胱的機械性壓迫，輸尿管的蠕動功能減弱，易發生泌尿系感染和結石；③飲食結構不合理；④合并其他的疾病。在醫生指導下進行保守治療采用止痛與擴張輸尿管的藥物，同時多喝水，多活動，促進結石排出。正常情況來說，結石不大，一般保守治療就能排除。但保守治療排出結石率低，排石時間較長，還可能導致劇烈疼痛，復發率較高。當保守治療無效時，采取必要的侵入措施是十分必要的。輸尿管鏡治療對患者創傷微小、安全性較高，術后無復發，治愈率較高，術后患者可順利分娩[8-9]。本研究結果顯示，經保守治療后，13例患者癥狀完全緩解，但仍有6例患者需要妊娠期輸尿管鏡手術治療。而25例患者經輸尿管鏡手術治療后，結石排凈，癥狀消失。所有患者均順利度過妊娠期和圍生期，分娩出正常胎兒。密切隨訪1年，患者和嬰兒均未發現明顯異常。充分表明保守治療通常是有效的，但當保守治療措施無效或結石較大時，采取輸尿管鏡手術措施，其效果也具有較高的安全性和可行性。在手術治療過程中，建議注意以下情況：①對于孕晚期患者，其輸尿管會受到大子宮的影響，應進行輸尿管導管或導絲輔助，待妊娠結束后再進一步處理，不必強求碎石；②對無法上鏡探查碎石，或又發生腎積水嚴重，或發生尿源性膿毒血癥趨勢時，應改變手術干預方式，改行輸尿管雙J管置入；③對于出現反復發作或持續性疼痛、患側腎積水進行性加重、患側嚴重腎積水時，要積極治療，采取輸尿管鏡碎石術。此外，輸尿管結石患者均存在不同程度輸尿管擴張和腎積水以及功能損傷，伴有感染[10]。通過圍產期測定炎性因子水平發現，治療（術后）后1d、治療（術后）1周IFN-γ、IL-12水平均低于治療前（術前），IL-10、IL-6水平均顯著高于治療前（術前）；而治療（術后）1d、治療后（術后）1周，對照組IFN-γ、IL-12水平均高于觀察組，IL-10、IL-6水平均顯著低于觀察組，差異明顯（P＜0.05）。經保守治療和輸尿管鏡治療后，不僅改善癥狀，緩解疼痛，還改變局部免疫因子水平的影響，尤其是輸尿管鏡治療，對輸尿管黏膜損傷小，對促進患者預后有積極意義。

綜上所述，輸尿管鏡手術治療妊娠期輸尿管結石有良好的臨床應用價值，術后復發率低，患者術后恢復好。