MSCT對經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效的客觀評價

許雅芳，石向明，米盼盼，張翔辰，梁建利，陳勝樂*

(1.河北中石油中心醫(yī)院影像科，河北 廊坊 065000；2.河北中石油中心醫(yī)院骨科，河北 廊坊 065000)

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)為臨床常見病，多由腰椎間盤退行性病變并受到外力作用造成椎間盤纖維環(huán)破裂，使髓核組織由破裂處突出而發(fā)病。LDH患者多因相鄰脊神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰部疼痛、單側(cè)或雙下肢麻木等癥狀。LDH的臨床治療首選外科手術(shù)，但傳統(tǒng)后路椎板開窗髓核摘除術(shù)會對患者椎旁肌造成較大損傷，且存在術(shù)后脊柱不穩(wěn)風險[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是微創(chuàng)手術(shù)，用于LDH治療可大幅減輕手術(shù)創(chuàng)傷并降低術(shù)后脊柱不穩(wěn)風險，療效滿意[2]。影像學可對LDH患者的腰椎間盤突出的改善情況進行直觀評價，其中CT檢查能準確反映椎間盤突出的部位、形態(tài)和大小以及手術(shù)前后腰椎間盤的解剖結(jié)構(gòu)，可用于LDH手術(shù)療效的評估[3]。本研究選取河北中石油中心醫(yī)院2018年3月至2019年9月收治的105例LDH患者作為研究對象，探討多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)影像學在PTED治療LDH中的療效評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)有明確的下肢根性疼痛伴或不伴腰疼，經(jīng)3個月保守治療后癥狀仍反復發(fā)作；(2)術(shù)前經(jīng)腰椎MRI、CT檢查確診為LDH；(3)單節(jié)段椎間盤突出或脫出；(4)完成術(shù)后6個月隨訪；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)伴椎間盤明顯鈣化者；(2)既往有腰椎手術(shù)史者；(3)伴椎間盤感染、畸形、腫瘤者；(4)伴嚴重臟器功能障礙者；(5)影像學提示腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄者；(6)髂嵴過高、阻擋手術(shù)入路者；(7)影像學提示壓迫來自硬膜后方者；(8)胸腰椎有置釘者。

共納入105例LDH患者，均表現(xiàn)為腰椎單純反復疼痛或伴坐骨神經(jīng)放射性疼痛或神經(jīng)源性跛行，其中男50例，女55例；年齡35～66歲，平均(44.21±7.68)歲；病程3～14個月，平均(9.89±2.23)個月。病變部位：L3～47例，L4～548例，L5S125例。根據(jù)突出部位分型：中央型37例，外側(cè)型68例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，測量術(shù)前腰椎正側(cè)位X線、CT及MRI片上的相關(guān)角度和距離，根據(jù)LDH MSU分型設計靶向穿刺路徑及靶點。采用1%利多卡因局麻聯(lián)合靜脈輔助鎮(zhèn)痛，患者俯臥，腹部墊空，調(diào)節(jié)手術(shù)床前屈腰椎，充分暴露椎間隙后側(cè)。體表定位棘突正中線、目標椎間隙橫線、患側(cè)髂嵴連線，沿髂棘最高點標定一水平線，再經(jīng)髂棘最高點至L5S1椎間盤中心做一斜線，即為穿刺的方向和角度。在側(cè)位像上，經(jīng)下位椎體后緣做標記線，其與前述水平線的交點即為穿刺點。同時標記關(guān)節(jié)突上緣的連線，次線為安全線，穿刺針時不能低于此安全線，以免發(fā)生腹腔重要血管及臟器損傷。C型臂X線機透視下穿刺至上關(guān)節(jié)突肩部，注入0.5%利多卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)突進行局麻，插入導絲，切開皮膚8 mm左右，沿導絲逐級插入擴張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠苁管浗M織通道進行擴張。置入TOM針，正側(cè)位透視下錘至術(shù)前設計靶點，置入導絲，順導絲依次用4 mm、6 mm、7 mm、8 mm骨磨鉆將部分上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)磨除使椎間孔擴大、成形，置入工作套管至術(shù)前規(guī)劃靶點，后置入經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡。將手術(shù)通道斜面轉(zhuǎn)向出行神經(jīng)根方向，內(nèi)鏡下完成突出椎間盤髓核摘除、神經(jīng)根減壓、纖維環(huán)成形等操作。拔除工作套管，止血，縫合，加壓包扎。術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素，絕對臥床3 d，出院后佩戴腰圍保護4～6周，適度進行直腿抬高鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動。

1.2.2 手術(shù)前后的CT檢查 患者手術(shù)前后均采用西門子Somatom Definition雙源螺旋CT對術(shù)區(qū)進行掃描，電壓120 kV，電流380 mA，層厚3 mm，重建1.25 mm，螺距1.375。掃描數(shù)據(jù)傳至天鍵PACS分析并進行多平面重建。由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師閱片，讀取相關(guān)信息和參數(shù)時盡量確保圖像的層面、位置、方向一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 腰腿疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者手術(shù)前和術(shù)后1周、3個月、6個月的腰疼和腿疼程度，0分為無疼痛感，1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2 臨床療效 采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分標準(29分法)進行療效評價[4]，以改善率(rate of the improved JOA score，RIS )表示，RIS=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(29-術(shù)前JOA評分)×100%。RIS>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為一般，<24%為差。于術(shù)后1周、3個月、6個月各進行1次療效評價。

1.3.3 椎間孔狹窄與側(cè)隱窩狹窄情況 通過術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、6個月的CT檢查圖像判定患者術(shù)后椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄情況，椎間孔狹窄：CT圖像上椎間孔高度<15 mm，椎間隙高度<4 mm；側(cè)隱窩狹窄：CT圖像上側(cè)隱窩矢狀徑<3 mm。

1.3.4 CT圖像分析 患者均于術(shù)前及術(shù)后1周進行CT影像學檢查，觀察手術(shù)前后的CT征象，記錄CT相關(guān)參數(shù)，包括椎管軟組織影CT值、突出椎間盤最大后移距離、縱軸線長度、椎間隙高度。相關(guān)參數(shù)的測量方法：沿病變椎間隙相鄰椎體后緣畫一條直線(a線)，平行于a線做一條與突出椎間盤最后緣相切的直線(b線)；最大后移距離(c線)為a、b線段間最短距離；椎間隙高度(d線)為矢狀位CT圖像上椎體與椎間隙的高度；縱軸線長度(e線)為a線中點與突出椎間盤最遠點的直線距離(見圖1)。

圖1 CT影像學相關(guān)參數(shù)的測量示意

1.3.5 相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)法分析JOA評分、腰痛及腿痛VAS與椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長度、椎間隙高度等CT參數(shù)之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

術(shù)后105例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均(8.6±1.5)個月。

2.1 臨床療效 手術(shù)前后的腰痛VAS和腿痛VAS、JOA功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后1周、3個月及6個月JOA療效評價比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 患者手術(shù)前后VAS及JOA評分情況分)

表2 患者術(shù)后JOA療效評價

2.2 椎間孔狹窄與側(cè)隱窩狹窄發(fā)生情況 患者術(shù)后1周、3個月及6個月的椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄總發(fā)生率均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后3個月及6個月的總發(fā)生率均低于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后3個月及6個月的總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者椎間孔狹窄與側(cè)隱窩狹窄改善情況[例(%)]

2.3 CT圖像分析 術(shù)前CT掃描顯示LDH患者的腰椎間盤突出軟組織塊影以丘狀為主，呈新月或半圓形突入椎管內(nèi)，同時椎管突出部位存在硬膜囊受壓、變形、移位等情況，呈偏側(cè)性移位或變形變化，部分患者的椎管突出部位的神經(jīng)根因腫脹或受壓而出現(xiàn)向內(nèi)或外后方移位。術(shù)后1周患者CT影像學檢查主要表現(xiàn)為椎間盤輪廓光整，密度分布的均勻度欠佳，椎管內(nèi)可見軟組織密度影，多見于硬膜側(cè)前方。椎管手術(shù)部位硬膜囊由于壓迫減輕而由之前的圓形變?yōu)楦鼮轫樆窠?jīng)根部位顯示較為模糊。

2.4 手術(shù)前后的CT圖像參數(shù)分析 術(shù)后1周患者CT檢查的椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長度均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者手術(shù)前后椎間隙高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 患者手術(shù)前后的CT圖像參數(shù)比較

2.5 相關(guān)性分析 患者JOA評分與椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長度之間呈顯著負相關(guān)(P<0.05)；腰痛VAS及腿痛VAS與上述參數(shù)均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；椎間隙高度與JOA評分、腰痛VAS、腿痛VAS之間均無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表5。

表5 患者JOA評分與CT相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性

2.6 典型病例 48歲男性患者，因“左側(cè)下肢麻痛8周加重1周”入院，查體腰部有壓痛及叩擊痛，并有左下肢放射痛，左側(cè)小腿外側(cè)皮膚感覺減退，雙下肢肌力正常，左側(cè)下肢直腿抬高試驗陽性，抬高約30°，雙下肢膝跟腱反射正常，雙下肢病理征陰性。術(shù)前經(jīng)CT檢查可見椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)可見皮質(zhì)隆起及增生骨贅，同時硬膜囊受壓、變形。行PTED治療，術(shù)中實現(xiàn)神經(jīng)根減壓，并切除突出物。術(shù)后1周CT可見采用骨磨鉆將部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)磨除后椎間孔得以擴大、成形，椎間盤輪廓光整，神經(jīng)根部位顯示較為模糊，術(shù)后直腿抬高可達70°(見圖2～5)。

圖2 術(shù)前CT示椎間盤突出

圖3 術(shù)中減壓顯露神經(jīng)根 圖4 取出的大塊椎間盤組織

圖5 術(shù)后CT示突出物消失

3 討 論

長期以來，LDH的治療都以開放手術(shù)為主，需剝離椎旁肌肉組織，切除部分關(guān)節(jié)突、椎板等，易造成術(shù)后椎管狹窄、脊椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[5]。近年來，微創(chuàng)方式逐漸廣泛應用于LDH手術(shù)治療，療效獲得認可。PTED直接從正常椎間孔下方安全三角入路摘除突出的椎間盤髓核及突出物，可有效減輕組織損傷，確保脊柱穩(wěn)定性，降低椎管狹窄、脊椎不穩(wěn)的風險，因此患者可獲得較理想的腰、腿功能[6-7]。本研究105例LDH患者采用PTED，術(shù)后患者腰腿功能明顯改善，術(shù)后6個月JOA優(yōu)良率達94.29%，療效滿意。

PTED操作時接近于直視，有利于清晰辨認突出的間盤組織、破裂的纖維環(huán)、受壓的神經(jīng)根及硬膜囊等結(jié)構(gòu)，有利于準確摘除髓核，通過減壓使突出的纖維環(huán)回縮；后退工作通道舌形口至側(cè)隱窩或椎間孔區(qū)域于鏡下摘除黏連、未回縮的間盤組織，可實現(xiàn)二次減壓[8-9]，這也是本研究患者術(shù)后6個月椎間孔及椎管狹窄得到明顯改善的主要原因。本研究105例患者中術(shù)前經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)14.28%存在椎間孔狹窄，40.00%存在側(cè)隱窩狹窄，術(shù)后患者椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄發(fā)生率均大幅降低(P<0.05)，術(shù)后6個月時發(fā)生率分別降低至1.9%和4.76%，提示PTED可有效改善LDH患者的椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄，這也與張世民等[10]的研究結(jié)果相符。

JOA評分和腰、腿痛VAS對LDH患者手術(shù)療效的評估均有一定的片面性和主觀性，因此影像學評估也逐漸成為LDH患者手術(shù)療效評估的重要手段之一。CT檢查主要從以下3個方面對LDH患者的療效進行評估：(1)術(shù)區(qū)密度變化。PTED術(shù)后硬膜外脂肪被瘢痕組織局部代替，并伴局部纖維化[11-12]，因此椎管軟組織影的CT值會降低。本研究中患者術(shù)后1周的椎管軟組織影CT值為(36.75±8.79)Hu，低于術(shù)前的(48.43±9.73)Hu，與以往研究結(jié)論一致[13-14]。(2)突出椎間盤組織的大小及形態(tài)變化。本研究主要測量患者手術(shù)前后的突出椎間盤最大后移距離、縱軸線長度來反映突出腰椎間盤組織的形態(tài)變化，最大后移距離主要反映突出椎間盤組織對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫情況；而縱軸線長度則反映對椎管側(cè)窩、椎間孔的填塞程度[15]。本研究患者術(shù)后1周的最大后移距離、縱軸線長度均較術(shù)前明顯減小，提示術(shù)后突出椎間盤組織對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫得到減輕，椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄情況得到改善。(3)椎間隙高度。PTED需通過取出較多量突出間盤組織的方式減輕壓迫，緩解疼痛，而椎間盤是椎體間填充物，部分取出會造成椎間隙高度的變化，PTED的施行需在確保取出突出間盤組織的前提下盡量減小椎間隙高度的下降[16-17]。張鵬等[18]的研究中采用PTED治療40例LDH患者，術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度分別為(4.91±0.49)mm和(4.57±0.46)mm，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；本研究105例患者術(shù)后椎間隙高度略低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明PTED的實施可有效減少椎間高度丟失，恢復和維持椎間高度。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者JOA評分與椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長度呈顯著負相關(guān)(P<0.05)，腰痛及腿痛VAS與椎管軟組織影CT值、最大后移距離、縱軸線長度則呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，說明采用MSCT檢查的相關(guān)參數(shù)進行療效評估的結(jié)果與JOA評分、VAS評分的評估結(jié)果有較高的一致性，采用MSCT對LDH進行療效評價具有較高的可行性。

綜上所述，PTED治療LDH的療效顯著，MSCT檢查可定量測量突出椎間盤的相關(guān)數(shù)據(jù)來反映其形態(tài)變化，明確患者受壓硬膜囊、神經(jīng)根的恢復情況，且結(jié)果與JOA評分、疼痛VAS評分等保持高度一致，同時還可彌補二者主觀性高的不足，可作為PTED治療LDH療效的客觀評價方法之一。