超聲引導下腰方肌阻滯在腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛中的應用效果研究

易秋菊，龔 雪，鐘 慧，陳遠旭

（成都市第七人民醫院麻醉科，四川 成都 610041）

術后疼痛是影響機體康復的重要因素之一。腹腔鏡膽囊切除術雖然是一種微創手術，但術后患者仍存在不同程度的疼痛感，可導致其心率加快、血壓升高，不利于其術后康復[1]。另外，術后疼痛還可增加患者交感神經的興奮性，促進皮質醇、兒茶酚胺的釋放，引起嚴重的心理、生理應激反應，降低患者的睡眠質量，延長其臥床的時間，不利于其及早進行功能鍛煉，并會增加其治療的費用[2-3]。因此，科學、有效、安全的術后鎮痛對行腹腔鏡膽囊切除術的患者來說尤為重要。腰方肌阻滯（QLB）的阻滯范圍為T6（第6 節胸椎）至L1（第1 節腰椎），局麻藥物可通過胸腰筋膜擴張到椎旁間隙中，將部分交感神經阻斷，進而可取得良好的鎮痛效果。基于此，本文將近年來在我院進行腹腔鏡膽囊切除術的90 例患者作為研究對象，探討超聲引導下QLB 在腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年1 月至2020 年1 月期間在我院進行腹腔鏡膽囊切除術的90 例患者作為研究對象。其納入標準是：患有膽囊疾病，具有進行腹腔鏡膽囊切除術的指征；年齡在18 周歲以上；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉風險分級為Ⅰ～Ⅱ級；臨床資料齊全且意識清醒；術前血壓及血糖控制良好；其本人及其家屬均知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：穿刺部位皮膚破損或發生感染；存在凝血功能障礙；合并有外周或中樞神經系統疾病；存在認知功能障礙、精神障礙或心理障礙；處于妊娠期或哺乳期；近期使用過免疫抑制劑等藥物進行治療；有酒精成癮史或藥物濫用史；合并有嚴重的皮膚病或支氣管哮喘；存在神經阻滯相關禁忌證；存在重要器官功能障礙或衰竭。隨機將其分為參照組和試驗組，每組各有患者45 例。在試驗組患者中，有女性21 例，男性24 例；其年齡為47 ～72 歲，平均年齡為（59.62±3.17）歲；其體重為42 ～80 kg，平均體重為（61.52±2.17）kg ；其中，ASA 麻醉風險分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者分別有28 例、17 例。在參照組患者中，有女性20 例，男性25 例；其年齡為48 ～71 歲，平均年齡為（59.68±3.15）歲；其體重為43 ～79 kg，平均體重為（61.58±2.14）kg ；其中，ASA 麻醉風險分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者分別有25 例、20 例。兩組患者的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對兩組患者均進行腹腔鏡膽囊切除術，術中的麻醉方式均為全身麻醉。進入手術室后，為患者開通靜脈通路并連接心電監護儀，持續監測其血氧飽和度、血壓、心率等生命體征。對患者進行面罩吸氧，氧流量為12 L/min，氧濃度為100%。為患者靜脈注射0.6 mg/kg 的羅庫溴銨、0.25 μg/kg 的舒芬太尼、2.5 mg/kg 的丙泊酚進行麻醉誘導。完成麻醉誘導后對患者進行氣管插管，將氣管導管與呼吸機連接，持續對其進行機械通氣。呼吸參數設置：潮氣量為8 ～10 mL/kg，呼吸頻率為12 ～18 次/min，呼吸比為1:1.5 ～1:2.0，呼氣末二氧化碳分壓為35 ～40 mmHg。將患者的體位調整至頭低腳高位，術中持續為其靜脈泵注0.05 ～2.00 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼、0.15 ～0.30 mg·kg-1·min-1的羅庫溴銨、4 ～12 mg·kg-1·h-1的丙泊酚進行麻醉維持。手術結束前，為患者靜脈注射5 mg 的托烷司瓊和50 mg 的氟比洛芬。術后用50 mL 濃度為 0.1%的嗎啡對患者進行靜脈自控鎮痛，病人自控鎮痛（PCA）劑量為1 mL，無背景劑量，鎖定時間為5 min，將患者視覺模擬評分法（VAS）的評分維持在4 分以下。在此基礎上，術中對參照組患者進行超聲引導下腹橫肌平面阻滯，對試驗組患者進行超聲引導下QLB，兩組患者的阻滯操作均由同一名麻醉醫師完成。對參照組患者進行超聲引導下腹橫肌平面阻滯的方法是：協助患者取仰臥位，對其局部皮膚進行消毒。將高頻線陣探頭（探頭頻率為6 ～14 MHz）置于肋緣與髂嵴之間的腋前線、腋中線部位，保持與身體長軸垂直。當在超聲屏幕上可見三層肌肉（分別為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌）時，用22G 神經阻滯針在此處進行穿刺，當穿刺針到達指定的位置后，將適量的局麻藥物（多為羅哌卡因）注入腹橫肌與腹內斜肌的筋膜間隙內。對試驗組患者進行超聲引導下QLB 的方法是：協助患者取仰臥位，對其局部皮膚進行消毒。將低頻凸陣探頭（探頭頻率為5 ～8 MHz）置于肋緣與髂嵴之間的腋前線、腋中線部位，保持與身體長軸垂直。當在超聲屏幕上可見三層肌肉（分別為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌）時，向后方滑動探頭至屏幕出現腹橫肌腱膜，在腹橫肌群收尾處可見橢圓形的、橫突指向的肌肉，此肌肉即為腰方肌。在探頭后緣平面向腰方肌前內側方向進針，穿刺至筋膜層后將適量的局麻藥物（多為羅哌卡因）注入腰大肌與腰方肌之間，注藥后若可見腰大肌下壓的圖像，即表示阻滯成功。

1.3 觀察指標

術后3 h、6 h、12 h 及24 h，比較兩組患者靜息及活動狀態下的VAS 評分。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的VAS 評分為0 分、1 ～3 分、4 ～6 分、7 ～10 分分別表示其無痛、有輕度、中度、重度疼痛[4]。術后3 h、6 h、12 h 及24 h，比較兩組患者伯格曼舒適度量表（BCS）的評分及嗎啡累積用量。BCS 的分值為0 ～4 分。0 分：患者存在持續疼痛。1 分：患者在安靜狀態下無痛，但咳嗽及深呼吸時疼痛嚴重。2 分：患者在安靜狀態下無痛，在咳嗽及深呼吸時有輕微疼痛。3 分：患者在深呼吸時仍無疼痛。4 分：患者在咳嗽時仍無疼痛[5]。比較兩組患者麻醉不良反應（如呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等）的發生率。

1.4 統計學方法

用SPSS 26.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用配對樣本t或獨立樣本t檢驗；計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后靜息及活動狀態下VAS 評分的比較

術后3 h、6 h、12 h 及24 h，試驗組患者靜息及活動狀態下的VAS 評分均低于參照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1、表2。

表1 兩組患者術后靜息狀態下VAS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者術后靜息狀態下VAS 評分的比較（分，±s）

組別 VAS 評分術后3 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h試驗組（n=45） 0.68±0.16 1.06±0.11 1.21±0.16 1.82±0.22參照組（n=45） 0.89±0.25 1.46±0.16 1.72±0.21 2.29±0.29 t 值 4.7461 13.8196 12.9587 8.6616 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

表2 兩組患者術后活動狀態下VAS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術后活動狀態下VAS 評分的比較（分，±s）

組別 VAS 評分術后3 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h試驗組（n=45） 1.52±0.26 2.21±0.18 2.36±0.15 2.30±0.14參照組（n=45） 2.16±0.36 2.82±0.26 3.06±0.22 2.95±0.27 t 值 9.6679 12.9400 17.6352 14.3367 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 兩組患者術后不同時間點BCS 評分的比較

試驗組患者術后3 h、6 h、12 h 及24 h 的BCS 評分均高于參照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點BCS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術后不同時間點BCS 評分的比較（分，±s）

組別 BCS 評分術后3 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h試驗組（n=45） 2.72±0.26 2.56±0.16 2.36±0.13 2.31±0.14參照組（n=45） 1.82±0.16 1.70±0.13 1.68±0.11 1.62±0.10 t 值 19.7761 27.9840 26.7865 26.9035 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.3 兩組患者術后不同時間點嗎啡累積用量的比較

試驗組患者術后3 h、6 h、12 h 及24 h 的嗎啡累積用量均低于參照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術后不同時間點嗎啡累積用量的比較（mg，±s）

表4 兩組患者術后不同時間點嗎啡累積用量的比較（mg，±s）

組別 嗎啡累積用量術后3 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h試驗組（n=45） 0.05±0.01 2.16±0.13 5.16±0.22 10.26±1.84參照組（n=45） 0.12±0.04 5.62±0.39 9.26±0.41 14.26±2.44 t 值 11.3888 56.4598 59.1100 8.7803 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.4 兩組患者麻醉不良反應發生率的比較

試驗組患者麻醉不良反應的發生率為6.67%，參照組患者麻醉不良反應的發生率為8.89%，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者麻醉不良反應發生率的比較

3 討論

近年來隨著人們飲食結構及生活習慣的改變，膽囊炎、膽囊結石等膽囊疾病的發病率明顯增高[6]。現階段，腹腔鏡膽囊切除術（包括常規三孔腹腔鏡膽囊切除術和經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術）已基本取代了傳統的開腹膽囊切除術，成為臨床上治療膽囊疾病的首選術式。臨床實踐證實，用腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊疾病具有療效確切、微創、術后患者恢復快及無瘢痕或瘢痕小等優點[7-9]。但進行腹腔鏡膽囊切除術時需要為患者建立CO2人工氣腹，術后殘留的CO2易導致患者出現肩部疼痛、內臟痛及切口痛等癥狀，且尤以術后24 h 內疼痛最為劇烈[10-11]。患者在接受腹腔鏡膽囊切除術后出現內臟痛的原因是建立人工氣腹、手術刺激等誘發腹膜炎癥或導致腹膜受損，激活疼痛傷害性感受器，降低機體的疼痛閾值[12-15]。既往的研究表明，術前一系列傷害性刺激、手術操作、術后神經損傷及炎癥反應等均可作用于內臟傳入神經纖維，導致外周神經敏感化，使機體出現傷害性沖動，釋放大量的致痛物質（如前列腺素），進而可導致患者術后出現強烈的疼痛感。膽囊三角由肝臟、膽總管、膽囊管組成，有豐富的神經通過。該部位是人體重要的解剖結構，也是腹腔鏡膽囊切除術中需要分離的重要組織，術中對膽囊三角造成的持續性刺激可增強內臟感受器的敏感性，降低機體的疼痛閾值，最終導致患者術后出現疼痛感[16-18]。術后疼痛可增加患者交感神經的興奮性，加重其應激反應，易引起切口撕裂、滲血等并發癥，不利于其術后康復。此外，術后疼痛若未得到及時、有效的干預，可導致痛覺信號連續不斷地傳入脊髓背角，易發展成慢性痛，引起中樞敏感化，對患者的生活、工作等造成嚴重的影響。QLB 是近年來新興起的一種軀干神經阻滯技術，現已被廣泛應用于下肢、髖部、腹部手術的術后鎮痛中[19]。與腹橫肌平面阻滯比較，QLB 可更有效地阻滯內臟痛及體表軀體痛，發揮良好、持久的鎮痛作用。進行超聲引導下QLB時，局麻藥物可通過腰方肌及腰大肌的筋膜間隙，逐漸擴散到胸腰筋膜以外的側弓狀韌帶、胸內筋膜后方，阻斷腹部皮神經側支，進而可發揮良好的鎮痛作用[20]。進行QLB 時可阻滯T6至L1的神經根，鎮痛效果確切，覆蓋范圍廣泛，且注藥部位（在胸腰筋膜附近）血管分布相對較少，藥物吸收的速度較慢，可在一定程度上延長藥物的作用時間。

綜上所述，對接受腹腔鏡膽囊切除術的患者實施超聲引導下QLB 能有效提高其術后的鎮痛效果，減少嗎啡的用量，提高其舒適度，且其不良反應較少，阻滯的安全性較高。本研究的不足之處在于研究時間較短、樣本量較小，這可能會對研究結果的普遍性、一般性有所影響，故在今后的研究中應進一步擴大樣本量并延長研究時間，為評估超聲引導下QLB 在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值提供科學的參考依據。