托里消毒散加減治療五官科疾病驗案舉隅

羅 莉，袁 英，田 理

（成都中醫藥大學，四川 成都 610072）

托里消毒散出自《外科正宗·卷一》[1]，其方藥組成是：人參、川芎、白芍、黃芪、當歸、白術、茯苓、金銀花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗。此方功在消腫潰膿、去腐生肌，主要用于癰疽已成、氣血不足、不得內消者。目前，臨床上此方除用于治療痘疹、癰疽、瘡瘍等外科疾病外，也常用于治療五官科疾病。現就田理教授運用托里消毒散加減治療五官科疾病的臨床經驗進行舉例介紹。

1 變應性鼻炎

謝某，男，8 歲。主訴：鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕3 月余。癥見：鼻塞下午及夜間加重，鼻癢后連續打噴嚏4 ～5 個，隨后流大量清涕，伴頭暈，口干，納可，眠差，鼻塞致張口呼吸，甚則夜間憋醒1 ～2 次，大便每日1 次，成形。皮膚點刺試驗示：粉塵螨（+++）。查體示：鼻黏膜蒼白水腫，雙側下鼻甲腫大，各鼻道見大量水樣分泌物，舌質淡，苔薄，脈平。中醫診斷：鼻鼽；西醫診斷：變應性鼻炎。處方：托里消毒散合保和丸加減。具體方藥組成如下：黨參15 g、茯苓15 g、生白術10 g、生甘草5 g、金銀花15 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、生黃芪15 g、桔梗10 g、皂角刺10 g、焦山楂10 g、炒萊菔子10 g、雞內金10 g、枳殼10 g、連翹10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、防風10 g、荊芥20 g、蒲公英20 g、訶子10 g。水煎服，每日1 劑，分早晚兩次服用（飯后半小時溫服），連服5 劑。

按：變應性鼻炎是一種以陣發性、反復發作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要臨床表現的鼻部疾病，是耳鼻喉科的常見病及多發病。中醫認為，此病歸屬于“鼻鼽”范疇，主要由臟腑虛損、衛表不固所致[2]。臨床上常見肺氣虛寒型、脾氣虛弱型、腎陽不足型和肺經伏熱型[3]4 個證型。有研究指出，氣虛是導致變應性鼻炎發病的主要體質因素之一[4-5]。田理教授認為，變應性鼻炎是以肺脾氣虛為本，以鼻部竅絡瘀阻為標的本虛標實之證。

“肺為華蓋”，機體感受外邪首先犯肺，小兒“肺常不足”，肺氣虛損，衛外不固，故體虛易感，且常遷延不愈，進而引發咳嗽、哮喘等，故田理教授臨床常用玉屏風散類益氣固表。小兒“脾常不足”，脾氣虛弱，清氣不升，鼻部竅絡失于濡養，則鼻塞不通；肺脾虛弱，宗氣生成乏源，上氣不足，故頭昏、頭重；氣虛精微不布、水液運化失職，聚而為飲，故清涕滂沱。小兒脾胃虛弱，又饑飽無度，常導致飲食積滯，進而可引發其他病癥，故田理教授臨床常用保和丸等消食、健脾、和胃以“先安未受邪之地”。《靈樞·順氣一日分為四時》中說：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚，……朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也。”瘀血屬陰，鼻部竅絡瘀阻，傍晚、夜間陽氣漸衰，邪氣漸盛，故鼻塞常于下午、夜間加重。

小兒生長發育迅速，但身體機能發育尚不完備，且屬“純陽之體”，好動，常見汗多、易感、積食等，故田理教授常囑患兒家長，勿使患兒過飽，勿過度保暖，即“四時欲得小兒安, 常要三分饑與寒”之理，臨床常用參術苓草類顧護患兒脾胃，以玉屏風散等益氣固表，以荊芥、皂角刺透邪外出，訶子斂肺止涕，從而達到邪正兼顧、標本同治的目的。二診時患兒訴鼻塞、頭暈減輕，噴嚏減少，睡眠改善，上方去皂角刺，荊芥、蒲公英減量為10 g 后繼服5 劑。三診時患兒訴偶有夜間鼻塞，偶流清涕，頭暈消失，再進3 劑。后微信隨訪，僅偶有鼻塞，其余諸證基本消失。

2 感音神經性耳鳴

吳某，男，54 歲。主訴：左耳耳鳴3 年余。癥見：左耳耳鳴，夜間明顯，自訴聽力未見明顯減退，無耳脹悶、耳痛等。精神狀態尚可，活動后易出汗，尿頻，每晚起夜2 ～3 次，無怕冷怕風，眼部分泌物較多。聽力檢查示：左耳高頻聽力約50 dB。B 超檢查示：肝囊腫，甲狀腺左側葉混合性結節（TI-RADS 3 級）。查體示：雙耳鼓膜輕度內陷，鼻黏膜慢性充血，鼻中隔左偏，舌淡紅，苔薄黃微膩，舌下脈絡輕度迂曲，脈滑數。中醫診斷：耳鳴；西醫診斷：感音神經性耳鳴。處方：托里消毒散合丹梔逍遙散加減。具體方藥組成如下：黨參20 g、茯苓15 g、生白術30 g、生甘草5 g、當歸10 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、金銀花15 g、生黃芪30 g、桔梗10 g、皂角刺15 g、干姜10、丹皮15 g、梔子10 g、柴胡10 g、丹參20 g、酒黃芩10 g、茵陳15 g、白附片10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g。水煎服，每日1 劑，分早晚兩次服用（飯后半小時溫服），連服8 劑。

按：耳鳴是在缺乏外部聲源的情況下，自覺耳內或顱內有聲音的一種主觀感覺[6]。聽力下降的患者常伴發耳鳴。有研究指出，耳鳴往往是聽力系統出現功能障礙或紊亂的一種癥狀表現[7-8]。耳鳴常可伴隨聽力下降、耳悶脹感、眩暈、焦慮、抑郁、失眠等癥狀[9]。西醫治療耳鳴常用的藥物包括改善內耳微循環的藥物、糖皮質激素類藥物、降低血液黏稠度的藥物、抗凝藥物及神經營養藥物等，常用的綜合療法包括耳鳴習服療法、認知療法等[6]。《靈樞·口問篇》中說：“耳者，宗筋之所聚”。耳與腎、心、肝膽、脾、肺等關系密切。田理教授基于整體觀念、辨證論治原則運用托里消毒散補益氣血、宣通耳竅，并采用丹梔逍遙散補脾疏肝、扶土抑木，患者小便頻數、起夜，以白附片培補元陽；舌苔薄黃微膩，脈滑數，以黃芩、茵陳清利濕熱；舌下脈絡迂曲，以丹參活血和血并改善內耳局部的血液循環。二診時，患者的耳鳴減輕（耳鳴持續的時間變短），尿頻改善，遂將原方去白附片再進8 劑，后復查其左耳高頻聽力基本恢復正常，諸證基本消失。

3 慢性鼻竇炎急性發作

彭某，男，32 歲。主訴：反復鼻塞、流膿涕、頭痛10 年余，復發加重3 天。癥見：鼻塞、流膿涕伴前額痛，雙耳有脹悶感，偶有頭暈，多汗，遇風流涕加重，納眠可，大便每日2 次，成形。鼻竇CT 檢查示：1）全組副鼻竇炎；2）雙側下鼻甲肥厚，鼻中隔偏曲。查體示：鼻黏膜慢性充血，雙下甲腫大，鼻中隔左偏，舌質淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈數，寸口脈稍浮。西醫診斷：慢性鼻竇炎急性發作；中醫診斷：鼻淵。方用托里消毒散合二陳湯加減，方藥組成如下：黨參20 g、茯苓15 g、生白術15 g、生甘草5 g、當歸10 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、生黃芪20 g、黃芩10 g、桔梗10 g、皂角刺15 g、法半夏15 g、陳皮15 g、莪術10 g。水煎服，每日1 劑，分早晚兩次服用，連服4 劑。外用魚腥草滴眼液滴鼻，每日2 ～3 次，每側鼻孔滴2 滴。膿涕較多時加用鼻炎舒口服液，與中藥混合后同服。

按：鼻淵是指以鼻流濁涕，如泉下滲，量多不止為主要特征的鼻病，為鼻科的常見病、多發病之一，患者常伴有頭痛、鼻塞、嗅覺減退等癥狀。《景岳金書》中說：“鼻為肺竅……若其為病……時流濁涕而或多臭氣者，謂之鼻淵，又曰腦漏”。故鼻淵又被稱為“腦漏”“腦砂”“腦崩”“腦淵”[10]等。此病多由外感風熱邪毒，或風寒侵襲，久而化熱，邪熱循經上蒸，犯及鼻竅；或膽經炎熱，隨經上犯，蒸灼鼻竅；或脾胃濕熱，循胃經上擾等引起。本例患者鼻竇炎病史10 年余，久病多虛，久病多瘀。虛是指肺脾之氣虛損，衛表不固，故患者存在多汗、遇風癥狀加重、易感等情況；瘀是指鼻黏膜長期受到炎癥反復刺激使鼻甲充血、腫大、肥厚，加之分泌物蓄積，可致鼻塞；竇腔黏膜腫脹和分泌物潴留壓迫刺激三叉神經末梢引起頭暈、頭痛。《醫學摘粹·雜證要訣·七竅病類》中說：“如中氣不運，肺金壅滿，即不感風寒，而濁涕時下者，此即鼻淵之謂也，而究其本源，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上，肺是以無降路矣。”田理教授認為，在補益脾肺的基礎上合用二陳湯可增強健脾祛痰之力，加莪術可去局部之血瘀、消鼻甲之腫脹。舌苔薄黃、脈浮數為外感表邪之征，予白芷、皂角刺解表透邪，且白芷具有消腫排膿、活血止痛之功，黃芩清中、上二焦濕熱。二診時，患者膿涕減少，鼻塞、鼻腔黏膜充血、前額疼痛有所減輕。原方再進4 劑加以鞏固，三診時諸證基本消失。

4 慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎

鄧某，女，36 歲。主訴：反復咽部疼痛、咽部異物感4 年，復發加重4天。癥見：患者訴咽痛、咽部異物感，口苦、口干、眼癢，晨起易疲倦，易出汗，性急易怒，納可，多夢，睡眠淺，夜尿2 ～3 次，便溏。查體示：雙側扁桃體Ⅱ°腫大，咽部黏膜慢性充血，舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡中度迂曲，脈沉細。中醫診斷：喉痹、慢乳蛾；西醫診斷：慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎。方用托里消毒散合知柏地黃丸加減，方藥組成如下：黨參20 g、茯苓15 g、生白術15 g、生甘草5 g、當歸10 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、金銀花10 g、生黃芪20 g、桔梗10 g、皂角刺15 g、山萸肉10 g、山藥15 g、丹皮15 g、澤瀉15 g、熟地10 g、鹽知母10 g、黃柏10 g、醋北柴胡10 g。水煎服，每日1 劑，分早晚兩次服用，連服5 劑。

按：喉痹是指以咽部紅腫疼痛、干燥、有異物感、咽癢不適、吞咽不利等為主要臨床表現的疾病[2]。“喉痹”一詞，最早見于《內經》。《素問·陰陽別論》中說：“一陰一陽結，謂之喉痹”[11]。有學者指出，喉痹包含了以咽喉部紅腫疼痛為特點的多種咽喉部急、慢性炎癥。乳蛾則是指因外邪侵襲，邪毒積聚喉核，或臟腑虧損，咽喉失養，虛火上炎所致的咽部疼痛、咽干不適、有異物感，喉核紅赤腫起，表面有黃白膿點為主要臨床表現的咽部疾病。腎陰虧虛，水不涵木，虛火上炎，見口苦口干、性急易怒，虛火熏灼咽部及喉核，故見咽喉疼痛；陰虛火旺，煉液為痰，咽部氣機不暢，故咽部有異物感；在對本例患者進行治療時，以知柏地黃丸療肝腎之陰虛，以托里消毒散培土抑木兼益氣托毒外出。二診時，患者的咽痛緩解，扁桃體Ⅰ°腫大。予原方4 劑進一步鞏固。后隨訪咽痛基本消失。

5 小結

托里消毒散中的人參、白術、甘草，味甘、性溫，歸肺、脾、胃經，加茯苓即為四君子湯，可補氣、健脾、益肺；桔梗可宣肺利咽、祛痰、排膿；白芷、川芎，味辛、性溫，芳香走竄，為耳鼻喉科通竅常用對藥；白芍可斂陰柔肝，防芎芷之溫燥；當歸活血和血；田理教授于鼻淵治療中常易金銀花為蒲公英，以消陽明之火，增強清熱解毒、消腫散結之功。托里消毒散的臨床運用不必拘泥于外科瘡瘍類疾病，凡氣血不足，無力托邪外出者均可辨證施用。