高脂血癥中醫辨證分型及治療的概述

楊博翔，高偉蘋，努爾·艾力，鄭秀英，徐 玉

（重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016）

高 脂 血 癥（Hyperlipidemia） 也 叫 血 脂 異常，是一種原發或繼發的長期、慢性、隱匿性脂質代謝異常性疾病。此病患者主要表現為血漿甘 油 三 酯（triglyceride，TG）、 總 膽 固 醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等指標中的一項或幾項濃度超出正常水平，以及高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）低于正常水平[1]。目前西醫常采用煙酸類藥物、他汀類藥物、貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑等藥物治療高脂血癥[2]。其中在治療安全性和耐受性方面以膽固醇吸收抑制劑為最好，而其他藥物在長期使用后均可能引起消化道反應、轉氨酶升高、皮膚過敏等不良反應[2]。高脂血癥屬于中醫學中“痰證”“瘀證”“脈痹”的范疇，其病因多為素體脾虛，痰濕內盛，運化不利，致脂濁郁積；或陽盛之體，胃火素旺，恣食肥甘，致痰熱壅積，化為脂濁；或痰積日久，入絡成瘀，致痰瘀滯留；或年高體虛，臟氣衰減，肝腎陰虛，陰不化血，反為痰濁，痰積血瘀，化為脂濁。中醫治療高脂血癥具有整體觀念、標本兼顧、副作用小等優勢，與西藥聯合使用能進一步提高治療的效果[3]。高脂血癥常見的中醫證型有痰濕內阻型、脾氣虛弱型、肝火上亢型、肝腎虧虛型、氣滯血瘀型[4-8]。本文就高脂血癥的這五種中醫證型進行分析，并從中成藥、中藥方劑、單味中藥、食療四個方面闡述高脂血癥的辨證論治方法，以期為臨床上治療本病提供參考依據。

1 高脂血癥的中醫證型及治法

1.1 痰濕內阻型高脂血癥

《醫學心悟》中說：“凡人嗜食肥甘……內濕從內，受濕生痰，痰生熱，熱生風。”高脂血癥的基本病機是飲食不節、過食甘肥及運動不足，導致體內脂膏過多，阻礙津液氣血運行，促生痰濕痰濁，最終發病[9]。另外，脂膏過多則脾氣虛弱，阻礙水谷精微的運化，進而生成痰濕痰濁[10]。痰濕內阻型高脂血癥患者多表現為體形肥胖、頭暈脹痛、胸脘痞悶、嘔惡痰涎、身沉肢重、乏力倦怠、舌淡、邊有齒痕、苔白滑膩、脈濡滑等，宜采用化痰除濕法治之。

1.2 脾氣虛弱型高脂血癥

《黃帝內經·素問·經脈別論》中說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行……”。若脾氣虛弱，則無力運化水谷精微，阻礙膏脂在體內的輸運和排泄，導致痰飲水濕于脈中聚集成濁，進而可導致高脂血癥的發生。脾氣虛弱型高脂血癥患者多表現為脘腹脹悶、不思飲食、泛惡欲嘔、身重困、舌胖、苔白膩、脈濡滑等，宜采用健脾益氣法治之。

1.3 肝火上亢型高脂血癥

肝火上亢型高脂血癥的發生多與患者肝陰虧虛及肝陽偏亢有關，肝陰虧虛可引起肝陽偏亢、陰液不足，導致脈絡涸澀，進而產生血瘀。此外，肝氣虛還會影響肝的疏泄功能，導致痰濕內阻[11]。肝火上亢型高脂血癥患者主要表現為頭暈目眩、耳鳴如潮、面紅目赤、口苦咽干、脅肋灼痛、煩躁易怒、不寐或噩夢紛紜、便秘尿赤、舌質紅、苔黃糙、脈弦數等，宜采用滋補肝腎法治之。

1.4 肝腎虧虛型高脂血癥

關于肝腎虧虛型高脂血癥的發病機制，不同醫家的認識不同。劉茂甫教授認為肝腎虧虛型高脂血癥的基本病機是肝功能失調，且分為虛實兩種，虛為肝氣虛、肝陰虧，實為肝氣郁滯、肝氣橫逆，導致痰濁內聚、血滯成瘀，進而發病[12]。王嘉宏[13]、汪成等[14]則分別認為肝腎虧虛型高脂血癥的基本病機為腎虛和肝腎陰虛。肝腎虧虛型高脂血癥患者主要表現為頭暈目眩、健忘失眠、耳鳴如蟬、咽干口燥、脅痛、腰膝酸軟、五心煩熱、顴紅盜汗、男子遺精、女子月經量少、舌紅少苔、脈細數等，宜采用滋補肝腎法治之。

1.5 氣滯血瘀型高脂血癥

高脂血癥的病機為脾、腎、肝等臟腑功能紊亂，導致膏脂不能正常輸運和排泄，以致痰濁血瘀、氣虛氣滯等。氣滯血瘀型高脂血癥患者主要表現為情志抑郁、易怒、胸悶而喜嘆息、胸脅或乳房脹滿、少腹疼痛、性情急躁、女性月經不調或痛經、舌質紫暗或有瘀斑、脈澀或弦澀等。中醫常采用活血化瘀法聯合其他方法治療氣滯血瘀型高脂血癥，如健脾益氣化濁合活血祛瘀、調理肝脾合活血祛瘀、肝脾腎同治及標本同治合活血化瘀等[15]。

2 高脂血癥的辨證論治

2.1 中成藥在高脂血癥辨證論治中的應用

臨床上用中成藥治療高脂血癥較為常見，且多以治療血瘀、痰濕、氣滯和氣虛為主。研究指出，用中成藥聯合西藥治療高脂血癥能取得更好的療效。與中藥方劑相比，中成藥的辨證用藥不太明確，除了平肝潛陽治法和滋補肝腎治法有松齡血脈康膠囊和脂康顆粒等予以對應治療以外，其他三種治法（化痰除濕法、健脾益氣法、活血化瘀法）的辨證用藥均沒有明確的界定，如化痰除濕治療所用的清脂六通丸和健脾益氣治療所用的山楂精降脂片均可歸于活血化瘀藥的范疇。魏明剛等[16]發現用蘇子油膠囊治療痰濕內阻型高脂血癥的療效顯著，能有效改善患者的血脂指標和中醫證候，治療機制是通過保護血管內皮來延緩高脂血癥的進展及動脈粥樣硬化的發生發展。沈曉旭等[17]采用清脂六通丸（由君藥香附、臣藥五靈脂、大黃及其他中藥組成）對115 例氣血痰濕阻滯型高脂血癥患者進行治療，取得了良好的療效。清脂六通丸中的君藥香附具有理氣之功，氣行則痰瘀自行，能促生新血以排除舊血，達到滌故更新的作用；兩味臣藥（五靈脂、大黃）可增強君藥的祛痰化瘀之功。羅寒彬等[18]采用口服調脂藥+疏肝健脾調脂顆粒方案對肝郁脾虛痰濁型高脂血癥患者進行治療，取得了良好的效果，患者的臨床癥狀和血脂水平均得到改善。許宗凡等[19]用山楂精降脂片（具有健脾、活血的功效）對68 例高脂血癥患者進行治療后，其治療的總有效率高達88.2%。劉中勇教授認為高脂血癥的發生與脾氣運化乏力致膏脂漸積有關，其自創的健脾化濁調脂顆粒能有效治療高脂血癥和動脈粥樣硬化等疾病，且藥性平和，患者可長期用藥[20]。陳彩英[21]采用松齡血脈康膠囊對55 例肝陽上亢型高脂血癥患者進行治療，取得了良好的療效，患者血清TC、TG、HDL-C 的水平均得到改善，且能有效預防其病情向冠心病發展。研究指出，松齡血脈康膠囊與調脂西藥（如辛伐他汀、阿托伐他汀等）聯合使用，能進一步提高患者的療效，減少單用西藥治療時的不確定性[22-23]。中成藥脂康顆粒可作為中醫治療肝腎虧虛型高脂血癥的代表藥物，其君藥決明子可入肝經、腎經、大腸經，具有清肝、滋腎、通便的功效，臣藥桑葚、枸杞子及組方中的其他中藥可輔助決明子共同發揮清肝滋腎、活血通絡的功效。牛紀華等[24]發現脂康顆粒對肝腎陰虛型高脂血癥患者的療效尤為顯著，他將149例高脂血癥患者隨機分為對照組和治療組，治療組患者口服脂康顆粒進行治療，對照組患者口服脂必妥進行治療，結果顯示，治療組患者治療的總有效率為94.7%，對照組患者治療的總有效率為85.1%，二者相比差異明顯。趙秀敏[25]研究指出，脂康顆粒與阿托伐他汀聯合使用可進一步增強調脂的效果，并能減少西藥所導致的不良反應。路峰等[26]對辨證結果為氣滯血瘀型高脂血癥的患者采用血府逐瘀膠囊聯合阿托伐他汀鈣片進行治療，取得了良好的療效，患者治療的總有效率高達95.83%。趙惠等[27]用通腑活血顆粒對23 例高脂血癥合并急性胰腺炎患者進行治療，結果顯示，治療后患者TG、TC 的水平和臨床癥狀均得到改善。張慧娜[28]研究發現，復方丹參滴丸在調節冠心病心絞痛合并高脂血癥患者TC、TG、LDL-C的水平及緩解心絞痛癥狀方面有確切的療效。馮麗麗等[29]指出，脈管通膠囊具有益氣化痰、清熱活血的功效，聯合針刺療法治療高脂血癥的療效顯著。

2.2 中藥方劑在高脂血癥辨證論治中的應用

大量的臨床實踐證實，中藥自擬方、經典方及經典方加減均能有效改善高脂血癥，與西藥聯合使用能進一步提高患者的療效。與單味中藥相比，中藥方劑的作用機制更加復雜，且其具體的藥理作用目前仍不明確，臨床上普遍以治療前后患者血脂指標的改善程度作為中藥方劑的療效評價標準。柯振梅等[30]認為2 型糖尿病合并高脂血癥的病因是飲食不節，致脾胃乏于運化水谷精微，漸積于體內形成痰濕，導致血脂、血糖紊亂，而采用化痰燥濕活血方對2 型糖尿病合并高脂血癥患者進行治療能起到除痰濕、行氣血的作用，且治療的安全性較高，適用于老年患者。趙紅杰[31]認為人體脂膏過多會導致氣血津液運行不暢，并轉化為痰濕、痰濁，進而引起痰濕內阻型高脂血癥；痰濕內阻型高脂血癥好發于肥胖群體；五苓散加減方著重于化痰除濕，采用五苓散加減方對70 例痰濕內阻型高脂血癥患者進行3 個月的治療后，其肥胖度和體質量百分率均得到明顯改善，治療的總有效率高達97.14%。李軍[32]采用自擬化痰祛瘀調脂湯對62 例高脂血癥患者進行治療后，其治療的總有效率高達93.5%。王晶等[33]運用具有健脾、活血功效的活血調脂方聯合針灸療法治療高脂血癥，發現該治療方案能有效改善患者的血液循環，修復其受損血管內皮的功能。丹田參術湯具有健脾益氣、化痰的功效。梁益輝等[34]用丹田參術湯聯合阿托伐他汀鈣片對45 例脾虛痰瘀型高脂血癥合并頸動脈粥樣硬化患者進行治療，結果顯示，治療后患者的血脂指標、頸動脈內-中膜厚度（IMT）與斑塊面積均得到了顯著改善。紀定國[35]研究發現，羚角鉤藤湯對血脂和血壓均有明顯的調節作用，且該方作用緩和，適用于老年患者。宣誠等[36]將150 例高血壓合并高脂血癥患者分為對照組和觀察組，對照組患者采用氫氯噻嗪片聯合辛伐他汀鈣片進行治療，觀察組患者則在對照組的基礎上給予平肝降壓湯內服進行治療，結果顯示觀察組患者的血脂指標和心腦血管疾病的發生率均優于對照組患者。劉永惠等[37]認為，腎陽不足或肝腎陰虛會導致脾臟的功能失調，不能正常運化水濕，導致痰濕阻滯成濁，進而引起高脂血癥，而益腎降脂湯具有滋補肝腎的功效，尤其適用于肝腎陰虛型高脂血癥患者。胡克武等[38]用滋肝養腎降脂湯對肝腎陰虛型高脂血癥患者進行治療，療效顯著，患者的血脂指標和臨床癥狀均得到明顯改善。邢秀玲等[39]認為，高脂血癥的病理基礎主要是痰濁、血瘀，二者互相影響，導致血脂在體內積聚而不能正常運化，治療時應著重于活血化瘀和化痰降濁；化痰逐瘀湯具有消脂降濁、活血化瘀、理氣化痰的功效，切中高脂血癥的病機，能有效調節血脂。席加秋等[40]從降濁通脈的角度出發運用化濁行血湯對30 例高脂血癥患者進行治療，取得了良好的療效。王國鋒[41]從氣虛需補氣以活血的角度出發運用桃紅四物湯治療動脈粥樣硬化性心臟病，有效改善了患者的血脂水平。

2.3 單味中藥在高脂血癥辨證論治中的應用

具有調脂作用的中藥數量眾多。不同的中藥可通過不同的作用機制調節血脂，如茯苓可利水滲濕，善于從祛痰除濕方面調節血脂；黃芪可補氣升陽，善于從補脾益氣方面調節血脂。現階段，對于單味中藥的研究主要以動物實驗為主，且給藥劑型豐富，常見的劑型有水煎煮的湯劑、乙醇提取的酒劑、加蜜煉制的煎膏劑等液體制劑及散劑、顆粒劑等。根據中藥的不同性質可將其制成合適的劑型，如味道苦澀的絞股藍可制成糖膏，質地堅硬的天麻可粉碎成細粉，細段狀的懷牛膝飲片可直接煎湯。此外，同一味中藥的不同炮制方法也會影響其調脂的效果，如山楂炒黃和炒焦后的調脂作用不同。由此可進一步思考同一味中藥的不同入藥部位在調脂方面是否也存在差異性，如茯苓和茯苓皮。絞股藍可化痰止咳、化濁降脂，常被臨床上用于治療痰濕內阻型高脂血癥。劉新艷等[42]研究證實，絞股藍煎膏劑能改善小鼠高脂血癥的癥狀，其機制與提高機體的氧化應激防御有關，另外絞股藍制成蜜膏后能改善中藥材原本的苦澀味道，具有開發為食藥兩用產品的價值。茯苓和茯苓皮具有利水滲濕的功效。趙輝[43]采用茯苓、茯苓皮的乙醇提取物對高脂血癥大鼠模型進行干預，發現茯苓、茯苓皮的乙醇提取物能通過調節脂肪酸代謝、三羧酸循環等代謝途徑的紊亂來達到調脂的目的。山楂、黃芪、黃精具有益氣健脾的功效。胡萍萍[44]用山楂提取物協同辛伐他汀對32 例高脂血癥患者進行治療，結果顯示其治療的總有效率高達93.8%。此外山楂提取物還能調節血壓、防止動脈粥樣硬化，其有效成分主要是山楂總黃酮和總三萜酸。山楂的不同炮制品對于高脂血癥的臨床療效也有所區別。王現春等[45]研究發現，用生山楂和炒山楂治療高脂血癥的總有效率分別為88.00%、89.29%，二者的療效均明顯高于焦山楂（64.00%），原因可能是山楂炒制后其中總黃酮的含量會有所下降。劉超等[46]將黃芪的干浸膏粉碎成粗粉，制備成黃芪顆粒劑，用于對高脂血癥小鼠進行治療，發現黃芪能促進膽固醇由外周組織向肝臟的轉運，從而可改善小鼠的血脂指標。天麻、懷牛膝、野菊花、槐花具有平肝潛陽的功效[47]。賈寶賢等[48]用天麻超微細粉對高脂血癥小鼠進行干預，發現低、中、高劑量給藥均能有效改善小鼠的血脂指標，且安全性很好，適用于高脂血癥合并肝功能損害的患者，但該天麻散劑的服用劑量較大，相當于2020版《中華人民共和國藥典》中天麻規定用量的10倍。陳曉慧等[49]用懷牛膝水煎液灌胃小鼠，發現能有效改善小鼠血脂的水平，懷牛膝水煎液中的蛻皮甾酮是其發揮調脂作用的主要成分，懷牛膝具有開發成調脂藥的巨大潛力。何首烏、澤瀉、熟地黃、枸杞子、山茱萸具有滋補肝腎的功效[50]。與辛伐他汀等調脂西藥相比，何首烏及其中藥制劑在療效上更勝一籌[51]。通過活血化瘀作用治療高脂血癥的中藥主要有水蛭、地龍等動物藥及丹參、川芎、紅花、雞血藤等植物藥。水蛭主要通過作用于纖維蛋白原、凝血酶原、纖溶酶原等5個關鍵靶點疏通血脈[52]。地龍水煎液、地龍粉末及其蛋白質制品如地龍纖溶酶凍干粉劑、蚓激酶膠囊等均具有改善血液循環的作用，在高脂血癥等心血管疾病的治療中具有廣闊的應用前景[53]。

2.4 食療在高脂血癥辨證論治中的應用

食療是中醫的一種特色療法，通過食療改善高脂血癥亦是一種很好的選擇。黑木耳、香菇、山楂等均是生活中常見的藥食兩用食材。將藥食兩用食材應用于保健品的研發中，體現了中醫“未病先防”的治療理念。賴麗芳等[54]采用復方黑木耳汁對高脂血癥合并高血壓和糖尿病患者進行3 個月的治療后，其血脂水平得到顯著改善，動脈粥樣硬化等心腦血管疾病也得到有效控制。有學者發現香菇和蘆筍煎制的混合液能降低血液中LDL-C 的水平，預防高脂血癥的發生。夏樂敏[55]認為山楂枸杞子粥、山楂丹參粥、山楂荷葉茶三種以山楂為主要食材的藥膳能開胃健脾，幫助調節血脂。陳文貴[56]發現荷葉粥和決明子菊花粥可治療高脂血癥。

3 小結

化痰除濕、健脾益氣、平肝潛陽、滋補肝腎和活血化瘀作為中醫治療高脂血癥的五種常用方法，無論從中成藥、中藥方劑還是單味中藥的角度均能發揮各自的治療優勢，這充分體現了中醫辨證論治的治療理念。此外，也可以通過一日三餐飲食的控制和特殊食材的著重攝入來預防和改善高脂血癥，避免高脂血癥向動脈粥樣硬化或冠心病等心血管疾病進一步演變。中藥、西藥聯合使用可進一步提升調脂效果且能減少西藥所導致的不良反應，提高用藥的安全性。不足的是，中成藥的辨證用藥不太明確，中藥方劑的調脂機制仍不清楚，單味中藥的臨床運用較為少見，這些都有待于通過今后更為深入的研究來發現和挖掘。