瘢痕子宮順產(chǎn)應(yīng)用無痛分娩臨床研究

鄧燕

（奉節(jié)縣婦幼保健院，重慶 404600）

0 引言

隨著現(xiàn)代社會的進(jìn)步，國家推行二胎政策后，瘢痕子宮再妊娠的發(fā)生率呈現(xiàn)增長趨勢，不管是陰道分娩還是二次剖宮產(chǎn)都面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，產(chǎn)婦關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的需求增加[1]。分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)階段首次分娩產(chǎn)婦廣泛應(yīng)用的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)，無痛分娩指的是一種應(yīng)用麻醉藥物控制疼痛的方式，以硬膜外麻醉方式為主導(dǎo)，期間應(yīng)用的麻醉劑量低，與剖宮產(chǎn)所需麻醉劑量相比較為1:10，所以安全性較高，由于無痛分娩中給予的麻醉劑量小，對產(chǎn)婦的正常功能無較大的影響，產(chǎn)婦不存在意識模糊等風(fēng)險，分娩全程均可參與進(jìn)來[2]?，F(xiàn)階段隨著分娩鎮(zhèn)痛在頭胎分娩中應(yīng)用廣泛，該技術(shù)在瘢痕子宮產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果不明，需要進(jìn)一步探討。因此，本文重點(diǎn)分析瘢痕子宮產(chǎn)婦給予無痛分娩技術(shù)后的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次入組研究對象來自于2018年1月-2020年6月入院的瘢痕子宮孕婦126例，均在我院正常陰道分娩，其中采用無痛分娩技術(shù)64例（研究組），未采用無痛分娩技術(shù)62例（對照組）。研究組年齡22～38歲，平均（29.52±1.52）歲；孕周35～40周，平均（40.52±0.95）周。對照組年齡22～38歲，平均（30.08±1.69）歲；孕周35～40周，平均（40.55±1.02）周。研究組與對照組資料無顯著差異（P＞0.05）。本次入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選產(chǎn)婦與上次剖宮手術(shù)的時間已經(jīng)有2年及以上，都是下段手術(shù)切口且并未出現(xiàn)過感染的患者；②未達(dá)到剖宮產(chǎn)指標(biāo)，可經(jīng)陰道分娩者；③超聲技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)，切口瘢痕厚度范圍在2～4mm波動，子宮功能良好；排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)次數(shù)達(dá)到2次及以上，身體機(jī)能無法允許順產(chǎn)的者；②本次妊娠為雙胎者；③合并婦科疾病者，如子宮肌瘤；④無法符合硬膜外麻醉?xiàng)l件者。

1.2 方法

對照組瘢痕子宮產(chǎn)婦未采用無痛分娩技術(shù)，主要以全程陪伴、完全休息等待，調(diào)節(jié)呼吸與體位，進(jìn)行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯來完成陰道分娩。

研究組以無痛分娩技術(shù)為主，麻醉方式是在椎管內(nèi)實(shí)現(xiàn)，在患者宮口擴(kuò)張到2cm左右開始在硬膜外位置進(jìn)行穿刺并注射麻醉藥物，穿刺點(diǎn)的位置確定在L2-3或L3-4椎段間隙處，一旦完成穿刺后，開始注入1%利多卡因3mL，并且在頭端或者尾端兩處的位置與硬膜外導(dǎo)管連接，接入深度大于3cm左右。通常麻醉藥物選擇羅哌卡因，而藥物用量控制在0.075%～0.1%中，按照患者機(jī)體變化情況，若有必要可補(bǔ)充芬太尼2～3μg，第一次使用的劑量應(yīng)當(dāng)為10～15mL左右，之后與硬膜外導(dǎo)管可與準(zhǔn)備好的麻醉藥物銜接，進(jìn)行藥物持續(xù)輸注，速率為4～10mL/h。

無痛分娩技術(shù)應(yīng)用前后麻醉師需要掌握產(chǎn)婦的所有情況，同時需要解釋清楚無痛分娩技術(shù)的具體情況，可能會面臨的風(fēng)險威脅，在取得產(chǎn)婦及家屬同意的基礎(chǔ)上，才能開展無痛分娩。開展無痛分娩技術(shù)前應(yīng)做好建立靜脈通路的工作，并實(shí)時觀察胎兒胎心變化，在確定胎心無異常情況下方可開展。在無痛分娩鎮(zhèn)痛后，需要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)工作1h，時刻把握產(chǎn)婦及胎兒的生命特征，便于掌握胎心與宮縮變化此處，采用手評估宮縮的強(qiáng)度、次數(shù)，記錄產(chǎn)程發(fā)展情況、子宮變化情況，觀察子宮下段是否有壓痛感，并將尿管留置，同時記錄尿液量與色澤的變化情況，產(chǎn)婦選擇平臥體位10min后，可自行更換自己的姿勢位置來緩解不適感，在產(chǎn)婦精神情況較佳的情況下，做好飲水飲食等工作。國外報道，雖然瘢痕子宮順產(chǎn)階段可采用無痛分娩鎮(zhèn)痛，但胎心異常變化仍然是先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn)，所以嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，可有效降低子宮破裂發(fā)生率，鎮(zhèn)痛也影響不大，產(chǎn)程整體階段應(yīng)當(dāng)做好“5min剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備”，避免胎兒及產(chǎn)婦出現(xiàn)生命危險[3]。

1.3 評估指標(biāo)

記錄實(shí)驗(yàn)組與對照組在宮口開2cm、無痛15min后、宮口全開后、胎兒娩出后疼痛評分（VAS評分）與焦慮評分（SDS評分）；對比產(chǎn)程時間、新生兒出生后1min、5minApgar評分及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次入組的所有患者均采用SPSS 21.0軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與核算，文中數(shù)據(jù)應(yīng)用卡方與t檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，記P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組分娩過程中疼痛情況

兩組患者在宮口開2cm時VAS評分無顯著差異（P＞0.05）；研究組患者在無痛15min后、宮口全開后、胎兒娩出后VAS評分低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 研究組與對照組分娩過程中疼痛VAS評分比較（）

表1 研究組與對照組分娩過程中疼痛VAS評分比較（）

2.2 研究組與對照組分娩過程中焦慮情況

兩組患者在宮口開2cm時、胎兒娩出后SDS評分無顯著差異（P＞0.05）；研究組患者在無痛15min后、宮口全開后、SDS評分低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與對照組分娩過程中焦慮SDS評分比較（）

表2 研究組與對照組分娩過程中焦慮SDS評分比較（）

2.3 研究組與對照組產(chǎn)程時間相比

研究組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間均長于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與對照組產(chǎn)程時間相比（）

表3 研究組與對照組產(chǎn)程時間相比（）

2.4 實(shí)驗(yàn)組與對照組并發(fā)癥相比

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 研究組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

瘢痕子宮孕婦是由于子宮已有過創(chuàng)傷的情況，所以為降低對產(chǎn)婦身體的痛苦，采用椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)能夠進(jìn)一步增強(qiáng)患者成功經(jīng)陰道分娩的幾率，對于采用剖宮產(chǎn)這一方式的應(yīng)用較低[4]。

臨床中針對瘢痕子宮產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)提前做好健康教育等等對應(yīng)的工作，產(chǎn)科門診需要完成助產(chǎn)及無痛分娩技術(shù)等等方面的知識普及，可以為瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)放對應(yīng)的手冊，讓其自行做好對應(yīng)的健康管理工作。同時第一時間針對孕婦妊娠階段已經(jīng)存在的一些合并癥進(jìn)行排查，并且在分娩前進(jìn)行膳食營養(yǎng)方面的干預(yù)，讓體重保持一個穩(wěn)定的變化，引導(dǎo)孕婦適度地進(jìn)行一些運(yùn)動便于順產(chǎn)；孕期做好糖尿病、高血壓的排查防止胎兒健康受到這類合并癥的局限，同時讓孕婦了解一定的科學(xué)化妊娠分娩及鎮(zhèn)痛的有關(guān)方式，這樣能夠?yàn)榛颊邩淞⒄_的順產(chǎn)認(rèn)知，提高順產(chǎn)階段的配合率。此外，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)組織講座，針對瘢痕子宮孕婦群體開展無痛分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的對應(yīng)知識培訓(xùn)，孕婦在生產(chǎn)階段采用椎管內(nèi)麻醉組織這一方式，能夠有效緩解產(chǎn)程期間的宮縮疼痛，降低由于對疼痛的恐懼而對再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)[5]。

產(chǎn)程的進(jìn)展是局限試產(chǎn)是否成功的總要因素，瘢痕孕婦陰道分娩最害怕的問題是子宮發(fā)生破裂，既往發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)階段，宮縮素應(yīng)用可能會增加子宮破裂發(fā)生幾率，但現(xiàn)階段研究報道該類產(chǎn)婦采用宮縮素可以加快整個娩出進(jìn)程，而無痛分娩技術(shù)可能會導(dǎo)致子宮破裂所產(chǎn)生的疼痛感下降是有一定可能的，主要是由于即未采用無痛分娩技術(shù)，其實(shí)子宮破裂也存在無任何疼痛感覺的情況，所以不采用無痛鎮(zhèn)分娩技術(shù)來幫助分娩，瘢痕子宮產(chǎn)婦裂開同樣還是會出現(xiàn)無感覺的情況，所以子宮收縮強(qiáng)弱變化與表現(xiàn)才能更好地評估是否出現(xiàn)子宮裂開，而無痛分娩技術(shù)能夠有效的緩解疼痛感受，但不會讓產(chǎn)婦喪失對宮縮的感覺。針對臨床耗費(fèi)大量體力較為疲憊的產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛后，可能會陷入睡眠狀態(tài)，這種是治療性睡眠，同時這也是推動第一產(chǎn)程時間延長的主要因素，本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均長于對照組，采用分娩鎮(zhèn)痛后調(diào)節(jié)好藥物劑量，監(jiān)測產(chǎn)程變化，并無出現(xiàn)引產(chǎn)和中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，可有效防止產(chǎn)婦由于疼痛過度導(dǎo)致的頻繁換氣，大量消耗機(jī)體氧量，增加產(chǎn)后出血與新生兒窒息風(fēng)險，所以針對瘢痕子宮采用無痛分娩技術(shù)至關(guān)重要。本研究在產(chǎn)婦疼痛方面，在無痛應(yīng)用15min后研究組VAS評分開始逐漸下降，同時低于對照組，進(jìn)一步提示了該方式對疼痛的作用，在疼痛得到緩解的情況下患者情緒變化開始趨于平穩(wěn)，所以研究組患者焦慮情況也在無痛應(yīng)用15min后開始得到調(diào)節(jié)。

無痛分娩技術(shù)的應(yīng)用可降低會陰側(cè)切機(jī)率，同樣也是對無保護(hù)接生技術(shù)的支持，這樣那個能夠加快產(chǎn)婦身體的恢復(fù)，有效優(yōu)化住院時間，盡快出院休養(yǎng)。有研究報道，在開展椎管阻滯分娩鎮(zhèn)痛時可對會陰、陰道神經(jīng)造成麻醉，使宮頸狀態(tài)改變促進(jìn)胎兒娩出，此外椎管內(nèi)阻滯麻醉抑制肌梭傳入到?jīng)_動面，可調(diào)控腹肌與盆底肌的牽張功能，同時讓盆底肌保持放松狀態(tài)，所以開展會陰側(cè)切的幾率較低。硬膜外阻滯間隙為L2-3或L3-4節(jié)段，同時為向上置管，麻醉平面無法直接來調(diào)節(jié)陰道與會陰部的神經(jīng)功能，所以在此期間結(jié)合雙側(cè)陰道部神經(jīng)阻滯麻醉是必然的，兩種技術(shù)各自有自身的優(yōu)勢，在瘢痕子宮產(chǎn)婦采用椎管內(nèi)阻滯時可有效結(jié)合陰部神經(jīng)阻滯，這樣能夠?yàn)殚_展無保護(hù)接生提供幫助，改善陰道側(cè)切概率，因此本研究結(jié)果中，研究組陰道側(cè)切只有5例，而對照組22例，則提示椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯的重要性，而在其他并發(fā)癥方面，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率也低于對照組，進(jìn)一步說明此無痛分娩方式的安全有效性。在無痛分娩技術(shù)逐漸成熟，可控制二次剖宮產(chǎn)率，對于擔(dān)憂疼痛的產(chǎn)婦而言具有應(yīng)用價值。既往研究報道，椎管呃逆阻滯鎮(zhèn)痛的機(jī)制是經(jīng)抑制上傷害刺激傳遞到神經(jīng)系統(tǒng)，降低對交感神經(jīng)的刺激，調(diào)節(jié)兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇的大量釋放，來降低因?yàn)樘弁丛斐傻男妮敵隽刻岣呋蜓獕荷仙?，降低對交感神?jīng)刺激，對于母親和胎兒的微循環(huán)功能并無較大的負(fù)擔(dān)，所以對于有其他合并疾病的產(chǎn)婦而言也具有優(yōu)勢[6]。通常采用無痛分娩技術(shù)的產(chǎn)婦在活動方面并無受限，所以可以保持良好的意識來配合醫(yī)務(wù)人員，參與整個分娩過程，所以臨床針對瘢痕子宮頸孕婦陰道分娩者采取有效的無痛分娩技術(shù)，能夠調(diào)節(jié)產(chǎn)婦因?yàn)殡y以忍受疼痛，過度緊張的不良情緒而無法堅(jiān)持中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率，提高順產(chǎn)率。

綜上所述，針對臨床瘢痕子宮產(chǎn)婦，在順產(chǎn)階段采用無痛分娩是具有良好有效性的，在緩解疼痛的基礎(chǔ)上又能調(diào)節(jié)患者焦慮情況，降低行剖宮產(chǎn)的概率，對于瘢痕子宮產(chǎn)婦而言具有現(xiàn)實(shí)意義。