全髖關節置換術治療誤診型髖脊柱綜合征療效觀察

張澤丞，邱紅明

(1.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院關節骨科，山東 濟南 250014)

隨著人口老齡化的加重，髖關節病變和腰椎退行性疾病在臨床中越來越多，二者癥狀相似重疊，給正確診斷造成困擾。Offierski與MacNab[1]于1983年首次將腰椎和髖關節二者病變導致的腰部、髖周、下肢疼痛不適等一系列癥狀的綜合征命名為髖脊柱綜合征(hip-spine syndrome，HSS)，并將其分為四型：簡單型、復雜型、繼發型、誤診型。簡單型HSS

患者為髖關節和腰椎二者均有病變，但僅有1個部位導致明確的疼痛，診療較為簡單；復雜型HSS患者兼有髖關節和腰椎病變，疼痛來源不明確，需行輔助檢查以進一步區分；而繼發型HSS患者的髖關節和腰椎病變共存且相互聯系，互為因果，常由一處病變導致或加重另一處病變；誤診型HSS則是疼痛來源被錯誤判斷所導致。然而HSS這一概念還未被眾多臨床醫師所了解，在診斷治療中常被忽視，所以誤診型較為多見。本研究回顧性分析山東中醫藥大學附屬醫院關節骨科于2019—2020年應用全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)治療的15例誤診型HSS患者，療效滿意，并對誤診漏診原因及治療方案進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 誤診型HSS患者共15例，其中男性8例，女性7例；年齡50～78歲，平均年齡(64.40±8.17)歲。其中單側股骨頭壞死6例，雙側股骨頭壞死1例，單側髖關節骨關節炎7例，單側發育性髖關節發育不良1例。所有患者均有不同程度的下腰痛、下肢疼痛及功能受限。病程3～20年，平均(9.47±5.13)年。15例患者中行初次后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)診斷為腰椎間盤突出的10例，椎管狹窄5例。兩次手術間隔1～15年，平均(5.80±4.33)年。納入標準：(1)臨床診斷為HSS的患者；(2)PLIF術后仍有腰痛及下肢痛癥狀；(3)手術適應證明確，無手術禁忌，同意并愿意接受手術。排除標準：(1)行PLIF的原因是創傷后腰椎滑脫；(2)正在接受腰痛治療。

1.2 手術方法 所有患者入院后行常規檢查，排除手術禁忌后由同一團隊實施THA。患者側臥位，取髖關節后外側入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，順肌纖維方向鈍性分離肌肉。于股骨大轉子肌肉附著處切斷部分股外旋肌群肌肉，切開髖關節囊，使股骨頭脫位，保留股骨矩約1 cm截骨。取出股骨頭頸殘端，清理關節囊，去除臼內增生結締組織，髖臼銼逐級擴大髖臼，至露出軟骨下骨新鮮滲血止，沖洗拭干。維持前傾15°外傾45°置入相應型號生物型金屬臼杯，安裝高交聯聚乙烯內襯。屈曲內收患肢，逐級擴大股骨髓腔，打入合適型號生物型假體柄，安裝陶瓷球頭，牽引患肢，使之復位，測試髖關節穩定性及靈活性好。沖洗止血，切口內置引流管1根，依次關閉切口。術中注意調節雙下肢等長(雙下肢長度差距<2 cm)，手術時間均控制在2 h內。

1.3 術后處理 術后常規防血栓治療，術后4 d指導患者使用雙拐下地無負重行走，術后1個月開始部分負重，直至術后2個月可以完全負重。

1.4 評價指標 所有患者于術后2、6、12個月門診復查，拍攝骨盆正位、站立位腰椎正側位X線片，應用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛情況，采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分及Harris髖關節評分(Harris hip scores，HHS)評價脊柱和髖關節的功能狀態。

2 結 果

隨訪時間0.5～2.0年，平均(1.42±0.55)年。15例患者中有13例獲得完整隨訪，2例于術后1年失訪，隨訪期間無假體脫位、感染、松動等并發癥。統計結果顯示：所有患者的VAS、腰椎JOA評分及HHS在術后2個月相比于術前均有較明顯改善(P<0.05)；術后6個月隨訪時腰痛VAS、腰椎JOA評分及HHS較術后2個月仍有改善(P<0.05)，但是髖痛VAS與術后2個月結果相比差異無統計學意義(P=0.083)；術后1年隨訪時腰痛VAS評分及HHS與術后6個月相比有改善(P<0.05)，髖痛VAS與術后6個月相比差異無統計學意義(P=0.564)，腰椎JOA評分與術后6個月相比差異無統計學意義(P=0.874)。

表1 手術前后VAS、JOA及HHS評分比較分)

典型病例為一75歲女性患者，因“腰痛20年，右下肢疼痛1年，加重1個月”入院，診斷為腰椎管狹窄癥(L4～5，L5S1)。詳細問診后得知患者左下肢麻木，以左足內側三趾為著，偶有左下肢神經性跛行。因其受教育程度較低，認為麻木癥狀無足輕重，故未提及，僅訴以右下肢疼痛。術前腰椎CT示L4～5水平黃韌帶肥厚伴骨化，硬膜囊受壓，椎管容積變小；L5S1左側椎間孔變窄，考慮患者左側神經癥狀明顯，故行L4～5全椎板、L5S1左側半椎板切除椎管減壓固定融合術。患者自述術后腰痛減輕，左下肢麻木消失，右下肢仍有疼痛，于術后28個月再次入院。患者入院后行髖關節正位X線片示右髖關節骨關節炎，仔細問診并查體后認為患者右下肢疼痛癥狀未緩解，與上次腰椎手術并無明顯因果關系，系髖關節骨關節炎引起，符合HSS，遂行右THA。術后患者自述腰痛減輕，下肢疼痛癥狀消失，步態恢復正常。此病例初次就診于脊柱骨科時未行髖關節查體與影像學檢查，忽視了髖關節的問題，雖然患者腰椎疾病診斷明確，腰椎問題得以解決，但右下肢癥狀治療效果不理想。原因可能是髖關節和脊柱病變癥狀重疊，首診醫師憑經驗診斷且忽略了患者主訴導致漏診，THA解決了問題癥結，所以術后患者疼痛消失，步態正常，療效顯著。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前正側位X線片示脊柱側彎，多椎體退行性改變 圖2 術前CT示L4～5水平黃韌帶肥厚伴骨化，硬膜囊受壓

3 討 論

隨著醫學發展，脊柱和髖關節這兩個緊密相連的運動系統逐漸被視為一個整體[2]。由于脊柱和髖關節結構的退行性改變，經常會引起下背部、髖關節和下肢的疼痛和不適，所以臨床應從整體來研究脊柱和髖關節疾病，而不是機械地將其割裂劃分。本文納入的患者初次就診均在脊柱骨科，忽視了髖關節查體及髖關節影像學檢查，導致腰椎術后疼痛癥狀不能完全消除，THA后方取得滿意效果。

3.1 正確的診斷是前提 該病容易誤診、漏診的原因可能有以下幾點：(1)接診醫師先入為主的診斷思維。腰椎疾病和髖關節疾病都是臨床常見疾病，二者廣泛的臨床癥狀及偶見的非特異性表現增加了診療難度，且癥狀常有相似重疊，初診科室的不同可能導致診斷側重有所差異，治療結果也會發生改變。(2)患者主訴不夠全面。有的患者只會強調目前最嚴重的疼痛癥狀，而忽略了髖關節疲勞或坐骨神經支配區麻木等異常感覺，患者的受教育程度也會影響其表達的準確性，從而對診斷造成干擾。(3)醫師過于依賴放射檢查而忽略了體格檢查。有學者指出，疼痛強度、行走能力和功能障礙與腰椎管狹窄(lumber spinal stenosis，LSS)的核磁共振參數無相關性[3]。此類患者雖然放射學檢查顯示腰椎椎管狹窄比較嚴重，但可能并沒有明顯的神經癥狀，如果不進行髖關節檢查，很難獲得滿意的效果。(4)臨床醫師對于HSS沒有清晰的認識。部分臨床醫師對于疾病的診療仍然局限在某個解剖部位，導致對整體的判斷不足。所以臨床遇到此類腰腿痛的患者應首先明確主要矛盾，通過細致問診，包括步態評估和髖脊柱伸展屈曲試驗等在內的詳細體格檢查，有時還應進行髖關節和脊柱功能評分[4]，加上完善的影像學支持，才能評估髖脊柱系統的整體情況，且完善的術前評估可降低圍術期并發癥的發生率[5]。需要明確區分的是髖關節病變引起的是下肢運動痛，而非放射痛，而腰椎病變好發于活動較多的L3～5節段[6]，故常引起累及膝關節以下的下肢放射痛。Sun等[7]通過回顧性分析122例先髖患者，發現他們在髖關節正位X線片上出現脊柱異常的頻率會增加。所以對于存在脊柱畸形的患者，應該仔細查體髖關節，排除由于髖關節固定畸形導致的脊柱畸形。如果查體和放射檢查還無法明確疼痛來源，超聲或透視引導下的髖關節內注射或能對鑒別診斷疼痛主要來源有所幫助[8]。

3.2 選擇合適的手術 目前對于HSS的手術順序一直存在較大爭議，大多觀點認為在THA前行腰椎融合術會導致THA脫位或翻修風險增加[9-11]。可能的原因是腰椎融合使腰椎活動度減小，降低了骨盆適應髖關節屈曲的能力，導致脫位率增加。而且在適應證正確的前提下，手術治療椎管狹窄或腰椎滑脫疾患的成功率并不如髖關節置換的成功率高[12]。一些研究也發現THA不僅可以改善髖關節疼痛，也可以減輕下背部疼痛[13-17]。但是也有一部分學者持相反觀點，認為應先行腰椎手術[18]。筆者認為，雖然THA療效確切、成功率高，但是HSS患者手術順序的選擇仍應在仔細評估后綜合考量，在術前進行詳細的體格檢查，完善髖關節站立正側位及坐位側位X線片等必要的影像學檢查來評估其是否存在髖關節屈曲攣縮。如果存在髖關節屈曲攣縮應考慮對于脊柱序列的影響，首先行THA可恢復矢狀面平衡，在恢復期過后再重新評估脊柱平衡，判斷脊柱手術的必要性。如果沒有髖關節屈曲攣縮，則應根據神經癥狀順序，累及下肢的肌肉群和神經性跛行癥狀的先后，髖關節和腰椎功能評分以及患者自己的偏好等進行綜合分析后決定手術順序。如果已經接受過脊柱手術的患者要行THA，則應在安全范圍內適度增加髖臼的前傾來避免碰撞，并進行更為長期的隨訪。

綜上所述，髖脊柱綜合征涉及多部位病變的特性導致其容易誤診漏診，而如今愈發精細化的分科亦成為診斷此病的阻礙，這就對臨床醫師提出了更嚴苛的要求。本研究表明THA對于誤診型HSS患者的治療效果較為確切，可供臨床參考。然而在診斷過程中不應固化于思維定式，要通過嚴格仔細問診、細致查體和影像學檢查來避免誤診及漏診，根據患者目前情況選擇最適宜的手術方案，保證療效的同時減輕患者的身心及經濟負擔。本研究不足之處在于樣本量較小，今后仍需要大樣本、多中心的隨機對照研究來探究其治療方案的普適性，也應該盡快制定相關的診療指南來規范診療，使其有法可循。