醫保DRG改革背景下醫療機構運營對策研究

程建平 彭美華 黃桃 楊松

①雅安市名山區人民醫院 ②成都中醫藥大學管理學院 ③宜賓市第二人民醫院

目的：對某醫院2019年按疾病診斷相關組付費試點后各科室運行情況進行綜合評價，了解醫院適應DRG改革情況，為醫院運營提供科學參考，促進DRG試點推廣。方法：收集2019年樣本醫院正常入組病例DRG結算數據，計算“醫療服務能力、醫療服務效率及醫療服務安全”三個維度的DRG指標，描述性統計樣本醫院2019年臨床科室運營情況；應用熵權TOPSIS法對樣本醫院進行醫療服務綜合評價；對醫院主要負責人進行訪談。結果：科室運營以虧損為主，醫療機構尚未適應改革；科室間盈虧情況差異較大，外科運營情況優于內科；DRG指標可衡量醫療機構醫療服務能力，尚不能完全反映醫院運營情況。結論：加強支付方式改革學習，轉變思路；促進內外科交流合作，科室差異化發展；立足整體區域應用，提高醫療機構醫療服務水平。

DRG作為醫療服務領域重要的管理工具，在世界各國都得到廣泛應用，解決了醫院之間、科室之間難以對比的問題，能夠有效避免不同質的影響因素，將急性住院病人資源消耗相近的盡可能劃分為一組，通過病例組合的理念將不同質變為同質[1]。2017年國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，選擇部分地區開展按DRG付費試點工作。2020年2月中共中央國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，指出要持續推進醫保支付方式改革，推廣按疾病診斷相關分組付費。醫療機構作為實施支付方式改革的主體之一，其適應情況對改革至關重要。本文對某醫院進行分析，運用DRG三大核心指標—DRG組數、CMI、權重為主，按照能力、效率及安全三個維度對樣本醫院臨床科室醫療服務進行熵權TOPSIS法綜合評價，結合科室盈虧情況，以期為醫療機構適應改革提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以某縣級綜合醫院為研究對象，收集樣本醫院2019年醫保結算數據進行分析，包括患者性別、年齡、住院天數、DRG組權重、住院總費用、統籌金額、患者自付費用等。醫保基金DRG應支付住院費用=∑（參保人員所屬DRG組支付標準-個人負擔），其與醫保基金按項目付費應支付住院費用的差值為本文所述盈虧金額。

1.2 研究方法

（1）訪談法。通過文獻閱讀，編制“DRG支付方式改革訪談提綱”，以樣本醫院負責人、臨床科室負責人、病案科、醫保科及信息科負責人為訪談對象，從醫院現狀、執行影響、應對措施三個方面進行訪談，針對訪談結果，結合樣本醫院結算數據，分析醫療機構如何適應DRG支付方式改革。

（2）熵權-TOPSIS法。查閱相關文獻及政策，結合DRG原理，確定評價維度為醫療服務能力、醫療服務效率及醫療服務安全，采用熵權-TOPSIS法對樣本醫院運行情況進行綜合評價。醫療服務能力維度包含總權重、CMI、DRG組數三個二級指標[2]：總權重數反映醫療機構或?？频目傮w工作負荷；CMI是病例組合指數，反映收治病人復雜程度[3]；DRG組數代表收治病人的范圍。醫療服務效率維度包含時間消耗指數、費用消耗指數兩個二級指標，分別代表費用和時間效率，值越大反映費用水平越高、例均住院時間越長。醫療服務安全維度包含低風險死亡率及中低風險死亡率兩個二級指標，表示診療質量。熵權-TOPSIS法能有效避免權重設置主觀性進行評價，被廣泛用于質量和服務評價[4-5]。

2 結果

2.1 樣本醫院各臨床科室DRG指標情況

樣本醫院2019年共47428人次住院，其中正常入組病例為35648例（75.16%）,平均年齡為51.59±26.32歲，男女比例均衡。就診結構中，兒科5444例（15.27%）、呼吸內科2934例（8.23%）就診人次占比較大，ICU就診人次數為105例（0.29%），占比最小，共有DRG組數880組。樣本醫院共有19個臨床科室，其中以內分泌科、普外一二病區DRG組數最多，ICU組數最少；普外二病區總權重最高，心血管內科次之；ICU的CMI值最大，神經外科、骨科次之，兒科最小（0.34）；時間消耗指數普遍接近1，僅有ICU低于平均水平（0.69）；19個科室費用消耗指數都高于1；低風險死亡率普遍低水平，但普外一病區、消化內科、感染科較高；中低風險死亡率為0的有16個科室，最高的為心胸外科（0.87%）。

2.2 各臨床科室1月-12月盈虧情況

按照時間序列形式呈現樣本醫院2019年1-12月的各臨床科室盈虧情況。樣本醫院2019年處于虧損狀態，其中大部分科室在1-9月在盈虧臨界點以下，處于虧損狀態；10-12月逐漸趨向盈虧臨界點，呈現收斂的趨勢。各科室方面，消化內科始終處于虧損狀態，二季度和三季度稍有上升；心胸外科、普外一二病區處于盈虧臨界點以上，整體處于盈利狀態；呼吸內科波動情況最大，1-4月虧損情況呈現直線上升，8-10月實現盈利，11-12月轉為虧損。詳見圖1。

圖1 臨床科室2019年1-12月盈虧情況

2.3 樣本醫院各科室盈虧情況分布

根據臨床科室盈虧情況，以科室為橫坐標，科室盈虧總金額為縱坐標，科室的盈虧金額均數及均數±標準差為分界線，繪制臨床科室盈虧情況分布圖，最終形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個區間。代表科室盈虧情況的散點越集中，表明科室之間盈虧情況越接近。盈虧方面，盈虧臨界點上方的有ICU、兒科、泌尿外科、普外一二病區及心胸外科六個科室，處于盈利狀態，其余13個科室皆在盈虧臨界點以下，處于虧損狀態，樣本醫院以虧損為主。科室分布方面，落在區間Ⅰ的科室盈利金額最高，屬于強盈利科室，其中3個是外科科室；區間Ⅱ的科室接近盈虧臨界點，盈利與虧損科室都存在，屬于弱盈利科室；區間Ⅲ有10個科室分布在內，科室分布最多，虧損額度差異不大，屬于弱虧損科室；區間Ⅳ僅有消化內科分布，且遠離分界線，虧損量最大，屬強虧損科室。

2.4 熵權-TOPSIS法綜合評價結果

采用熵權法計算各指標權重，其中醫療服務能力維度權重為59%，醫療服務效率維度為29%，醫療服務安全維度為11%。單個指標方面，時間消耗指數權重最高（24%），CMI值次之（23%），費用消耗指數和中低風險死亡率最低為5%，DRG組數、總權重、低風險死亡率權重分別為20%、17%、6%。按照本文所述TOPSIS法綜合評價樣本醫院各臨床科室醫療服務水平，其中ICU排名第一，加權TOPSIS值為0.5963，康復科排最后一位（0.0929）；科室間TOPSIS值差距較小，有6個外科科室排名在前10以內（見表2）。

表2 臨床科室熵權-TOPSIS綜合評價結果

3 討論

3.1 科室運營以虧損為主，醫療機構逐漸適應改革

根據訪談結果，截止2019年12月，樣本醫院全年虧損1100萬元，結合圖2分析，19個臨床科室中僅6個科室處于盈利狀態，其余科室虧損，大部分科室分布于弱虧損區間Ⅲ，虧損額度遠高于盈利額度，適應改革情況不佳。時間維度方面看，樣本醫院各科室2019年各月份盈虧金額不斷變化，1-2季度臨床科室大部分處于盈虧臨界點以下，虧損金額逐漸減少，呈收斂趨勢，到3-4季度虧損金額趨于穩定，虧損水平降低，虧損科室漸趨于盈虧平衡狀態，反映出樣本醫院逐漸適應改革，在試點初期，醫保部門占有談判優勢，試點運行過程中，醫院會采取措施降低醫療成本，以此獲益減少虧損[6]，后期適應改革后逐漸扭轉大幅虧損狀態。分析虧損減少原因，一是訪談提到樣本醫院采用了降低藥占比及耗材占比的措施，以輔助用藥為主，每月停用上月排名前十的藥物，以此控制藥品使用，采購方面首選價優耗材，充分比價下進行采購，擠壓住院費用中的水分。二是樣本醫院關注平均住院時間，采取出院帶藥、下級醫院康復等方式縮短住院時間，加快床位周轉。但由于樣本醫院所屬轄區人口數量大，為基層服務網龍頭的縣級醫院，在適應支付方式改革過程中，短期內不易轉變盈虧情況。

圖2 科室盈虧分布圖

3.2 科室間盈虧情況差異較大，外科運營情況優于內科

本研究對科室總體盈虧情況繪制盈虧分布圖，如圖2所示，各科室盈虧散點分布不集中，其中13個科室處于虧損狀態，科室之間盈虧差異大，消化內科虧損最多為270萬元，心胸外科盈利最多為64萬元，盈虧情況差距懸殊；按時間序列分析盈虧情況，部分科室始終處于虧損狀態，如消化內科月度虧損額在20萬左右波動，康復科虧損持續在10萬波動，而心胸外科、普外一二病區始終處于盈利狀態。分析原因，各科室收治病人所屬病組不同，診療差異大，造成科室盈虧情況不同[7]。外科運營優于內科，6個盈利科室中有4個是外科科室，四個強盈利科室中有三個是外科科室，而內科科室大都處于高水平虧損狀態。分析原因，一是DRG是以資源消耗相近進行分組，權重計算是樣本區域某病組的例均費用與全區域病例例均費用的比，而外科科室以手術操作為主，醫療耗材使用等資源消耗為主[8]，權重設置便高于內科科室，病組總權重比內科高，故在DRG改革背景下，外科科室有意識控費，壓低虛高耗材價格，有很大的成本壓縮空間；二是樣本醫院外科時間消耗指數略低于內科，時間效率較高，產生的醫療費用就會更少，床位周轉就會更快。

3.3 DRG指標可衡量服務能力，尚不能完全反映醫院運營情況

表1顯示，樣本醫院各科室CMI值與時間消耗指數差異較大，費用消耗數大于1，費用水平要稍高于同期同級別醫療機構平均水平，表明費用效率不高，反映樣本醫院控費效果待提升。綜合評價結果中，ICU排名第一，僅16張床位，但CMI值最高，技術難度最大，且時間消耗指數最低，時間效率最高，故排名最前，科室處于盈利狀態?？祻涂崎_放38張床位，床位數設置少，CMI值低，費用消耗指數及時間消耗指數高，技術難度低，排名最后，反映DRG指標一定程度上可以衡量科室醫療服務水平，但在反映醫療機構運營方面存在不足。綜合評價結果排名前9的科室中有5個科室在Ⅰ、Ⅱ區間內，其中內分泌、心血管內科、骨科及神經外科處于虧損較高的弱虧損Ⅲ區間，兒科、感染科及五官科屬于盈利區間，醫療服務能力綜合評價與科室盈虧情況存在差異。分析其原因，如兒科在醫療服務綜合評價中排序18位，這主要是因為其CMI值在院內最低，技術難度不高，資源投入較少，收治患者主要為輕癥患者有關；但樣本醫院為縣級龍頭醫院，兒科診療人次占比最高，成本投入少的情況下就診量高便以盈利為主，實現“薄利多銷”。而綜合評價優但運營虧損的科室中，如呼吸內科，其CMI值高，總權重數較高，故綜合評價分值較高，排名在前；訪談中醫務人員提到，呼吸系統疾病為轄區常見病多發病，樣本醫院為轄區內就診量最大醫院，科室會大量接受轉科轉院患者，更多為重癥患者，也是造成虧損的原因之一。但有一個原因不可忽視，DRG是在一定“區域”內實行，支付標準為“費率×權重”，權重值為某病組的例均費用除以全市例均費用，在費率固定的情況下，權重越高，DRG支付標準也就越高，而科室要盈利必然是患者醫療費用低于支付標準[9]，這就要求科室在某DRG組診療水平上具有優勢，所以盡管某些科室在院內綜合評價排序靠后，CMI值偏低，但是在全市域內其CMI值具有相對優勢，反映出該科室診療費用低于同期同級別醫院平均水平，治療患者費用低于DRG支付標準，處于盈利狀態，而虧損則是科室診療水平在區域內尚無相對優勢。

表1 樣本醫院各科室基本情況

4 建議

4.1 加強支付方式改革學習，轉變思路

醫療保險支付方式改革在醫藥衛生體制改革中發揮巨大作用，傳統按項目付費對成本控制效果不佳，而DRG支付方式有效促進服務效率與控費，得到廣泛使用。醫療機構在改革過程中短期內難以轉變方式，為了更好適應DRG支付方式，全院各科室都需加強學習，從思想和原理上去接受改革，常規開展科室一對一培訓會議，理清發展路徑與定位[10]。

4.2 促進內外科交流協作，科室差異化發展

各科室發展優勢不同，盈虧差異較大，外科和內科發展方式有差異，應綜合考慮科室特點[11]，差異化設置醫院發展計劃，建立醫院特殊?？?，做好定位，鞏固優勢科室，鼓勵劣勢科室；注重醫院重點學科與非重點學科收治病人的結構，進一步促進醫院在學科上錯位發展，避免資源重疊投入與浪費，促進各科室協同發展[12]。

4.3 立足整體區域應用，提高醫療機構醫療服務能力

DRG支付方式將財務風險由經辦機構轉移到醫療機構[13]，醫療機構實現盈利必須提高技術水平和控制費用，醫療機構運營不僅要考慮內部運行情況，也一定要立足于支付方式整體應用區域。一是提高醫院診療水平，在同級別醫療機構比較中具有時間、費用優勢，關注自身盈利虧損關鍵點，掌握科室控費點，關注耗材占比、藥占比以及住院日[14]；二是加強臨床路徑的實施，優化診療過程，優化弱虧損科室治療路徑，控制費用；三是立足整體區域應用，面向同級別醫療機構，強化醫療機構診療水平，提高醫院弱勢學科。

本文尚有局限性，一是僅采用了DRG核心指標評價醫療機構運營情況，還應進一步挖掘影響醫療機構運營的其他因素。二是本文對醫院運營情況對策研究偏宏觀，未對醫療機構內部費用結構進行詳細分析，如費用結構中耗材占比、藥占比的改變等。在今后的研究中可增加分析更多影響醫療機構運營情況的因素，對醫療機構各科室做更加微觀的研究。但不可否認，DRG指標越好，醫院醫療服務能力也會越強，醫院在區域內也會具備“相對優勢”。