如何估計消化道出血量？

高慧

消化道出血是消化系統的常見疾病，其病因是消化道血管病變、機械性損傷或是腫瘤病變等。具體原因是十二指腸或胃部潰瘍，使胃腸道粘膜明顯充血，進而導致粘膜水腫與潰爛表現，加之外界因素干擾，導致出血癥狀。也可能因為肝硬化、膽道病變或是敗血癥等疾病導致消化道出血。其癥狀為嘔血、黑便、口渴、冷汗等，但出血量不同，患者的相關癥狀有所差異。甚至在出血量較少時，患者并無明顯癥狀。因此，需要有效估計消化道具體出血量。

出血量估計對于該病治療方案具有指導作用。一般情況下，消化道每日出血量超過5ml，匿血試驗結果呈陽性，但是大便顏色無異常。如果出血量在50至100ml，則會有黑便。由于便血或嘔血內渾有糞便與胃部內容物，所以根據便血或是嘔血量估計消化道出血量是不夠科學的。有研究指出，血容量減少會改變身體的周圍循環指標，可以此判斷消化道出血量。

其一，結合癥狀判斷出血量。如果出血量少于400ml，那么血容量會輕微的減少，脾臟貯血或是組織液會補償血容量，通常在1h內便會恢復正常的循環血量，不會出現自覺癥狀。若患者出現乏力、心慌或是口干等相關癥狀，則說明出血量超過400ml。若有尿少、暈厥或是四肢發涼等癥狀，那么出血量比較大，約超過1200ml。繼續出血患者除了暈厥，還會表現出無尿和氣短癥狀，這時的出血量可能超2000ml。那么如何判斷繼續出血呢？血紅蛋白下降多被認為是繼續出血的評價指標，但是一次出血并不會使血紅蛋白嚴重下降。而大便柏油樣也難以精準判斷繼續出血，原因是柏油樣便的持續時間和出血量具有相關性。通常情況下，出血量超過1000ml，會持續1至3d的柏油樣便，出血量超2000ml，持續時間是4至5d。為精準判斷繼續出血，需要結合以下表現：①反復嘔血，每日的黑便量與次數明顯增加，或是排出鮮紅色、暗紅色血便。②積極輸血或輸液24h內，患者的血壓和脈搏并未穩定，病情未改善，或是通過迅速的輸血與輸液以后，患者的中心靜脈壓處于下降狀態。③胃管抽出物可見大量的新鮮血液。④腸鳴音比較活躍。⑤紅細胞壓積或是血紅蛋白等指標持續性降低，而網織細胞計數有所升高。而消化道出血停止的判斷標準是：自覺癥狀基本消失，無煩躁或冷汗表現，能夠平穩入睡，血壓或脈搏等體征相對穩定，檢查患者的血象和尿素氮等指標未見明顯異常。

其二，結合脈搏判斷出血量。脈搏變化可以評估出血程度，如果是急性消化道出血，則會使血容量迅速減少，機體代償功能的初始表現是心率明顯加快，同時合并小血管反射性痙攣。此時皮膚血竇或是肝脾臟內部的儲血會迅速進入到循環中，使回心血量有所增加，目的是調節有效循環量，為心腦腎等臟器供血。如果消化道出血量比較大，則機體的代償功能難以正常維持循環血容量，會使身體處在休克狀態。基于此，消化道大量出血的脈搏特征是脈搏細數，如果出血量在800至1600ml，那么脈搏可達每分鐘100至120次。如果出血量超過1600ml，則難以捫及脈搏。部分消化道出血患者在平臥體位時脈搏正常，但是改為半臥位或者是坐位時，便會出現脈搏增快、冷汗與頭暈等癥狀，此時可說明出血量較大。若患者在改變體位以后并未出現以上癥狀，且患者的中心靜脈壓水平正常，則不存在大出血情況。

其三，結合尿素氮判斷出血量。尿素氮是蛋白質代謝產物之一，其每日的生成量與飲食當中所含有的蛋白質含量有關，同時和肝功能、蛋白質分解能力有關。通常情況下，尿素氮的生成速度處于恒定狀態，每日的生成量無明顯差異，而且尿素氮會通過腎小球濾過排出體外。基于此，尿素氮水平和消化道出血的關聯性不強，其水平取決于蛋白質攝取量與腎小球的濾過功能。但是近幾年研究指出，如果消化道出血量超過800ml，則會使腸道內部大量的降解與吸收血液內蛋白質，此時血液中的尿素氮濃度會有所升高，即腸源性氮質血癥。通常在出血幾個h以后，血尿素氮會開始升高，出血24至48h以后，血尿素氮達到峰值，會持續升高3至4d，然后降到正常水平。所以，尿毒散被認為是消化道出血的評價指標之一，其升高幅度和出血量之間具有相關性。如果患者再次出血，那么尿素氮水平會二次升高，出血量增加時，小腸內會進入大量的血液，小腸會吸收含氮產物，所以尿素氮水平可能比首次出血時更高。此外，血容量減少會降低腎小球的濾過率，同時縮減腎臟血流量，此時不僅表現為尿素氮水平升高，血肌酐水平也會相應升高。若尿素氮的水平超過40mg%（14.28mmol/L），而血肌酐的水平超過1.5mg%（133μmol/L），則說明消化道出血量超過1000ml。

其四，結合血壓判斷出血量。血壓改變被認為是估計出血量的可靠指標之一，當急性出血量超過800ml時，患者的收縮壓可能處在正常水平或是輕微升高，脈壓輕度縮小，血壓整體水平基本正常。但該時期患者處在休克早期，應該動態化監測血壓變化。如果急性出血量在800至1600ml，患者的收縮壓可能降至70至80mmHg，此時脈壓小。如果急性出血量超過1600ml，則收縮壓會降到50至70mmHg，若為嚴重出血，則患者的血壓水平會繼續下降。部分消化道嚴重出血患者的胃腸道內部血液并未完全排出體外，其癥狀以休克為主。此時需要先確定休克的原因，排除急性心梗、宮外孕或是過敏性休克等因素以后，如果肛檢發現存在血便，且腸鳴音比較活躍，則可以判斷為消化道出血。

其四，結合血象判斷出血量。為消化道出血患者檢測紅細胞計數、血紅蛋白數值與血細胞壓積等血象，可以判斷出血程度。但需注意的是，如果患者處在急性出血的初期，那么血液重新分布或是濃縮等多種代償機制會使血象并無明顯改變。當組織液發揮血容量補充功能時，即出血3至4h后，血紅蛋白值會有所下降。而出血32h后，血紅蛋白可能會被明顯稀釋，此時的血紅蛋白值極低。如果患者在消化道出血前并不存在貧血情況，且血紅蛋白在比較短的時間范圍內降到7g/L或以下，則說明出血量可能超過1200ml。

綜上，周圍循環改變的程度可以作為消化道出血量的主要估計方法，且估計出血量的準確性與全面性較強，便于疾病診斷和治療，可以盡量縮短患者的出血時間，獲得較佳預后。