自然分娩異常情況中的臨產體位干預的研究進展

丁佩佩 張鳳英 姚晴晴 趙梅 通訊作者

【摘要】本文闡述了分娩、自然分娩的定義，歸納了針對自然分娩中五種異常情況下相應臨產體位的應用，以期為臨床助產實踐和科研領域提供信息。

【關鍵詞】臨產體位;自然分娩;研究進展

自然分娩是一種生理性過程，對母嬰均有益。分娩受產力、產道、胎兒及精神心理因素的影響，其中任一因素的異常均可導致難產的發生。目前，由于產科人力資源缺乏、技術能力不足等原因，使國內大部分醫療機構在產程中仍采用傳統仰臥位，但仰臥位可能會導致胎盤-胎兒循環障礙，且不能充分利用骨盆可塑性和胎兒重力作用促進分娩機轉。隨著對非仰臥臨產體位研究的不斷深入，大多數學者認為根據產程進展及產婦自身情況，采取自由體位可改善母嬰分娩結局。不同的臨產體位在促進產程進展、糾正胎方位、緩解胎兒窘迫等方面的作用各具特色，且符合人性化服務的護理理念。因此，本文對自然分娩中異常情況的臨產體位干預的研究進展進行綜述，以指導臨床工作。

1 分娩及自然分娩

分娩，是指妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物從臨產開始到全部從母體娩出的過程。自然分娩，指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干預手段，讓胎兒經陰道娩出的分娩方式。

2 自然分娩異常情況中的臨產體位干預

2.1 產程延長或產程停滯

新產程中，潛伏期延長指的是初產婦>20 h，經產婦>14 h。活躍期停滯指的是破膜且宮口擴張≥5 cm后，如果宮縮正常，宮口停止擴張≥4 h;如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h。第二產程延長，指的是如未行椎管內鎮痛，初產婦第二產程超過3 h，經產婦超過2 h;如行椎管內鎮痛，各延長1h。與舊產程相比，新產程對產程時限的設定更為寬泛，在確保母兒安全的前提下，給予了孕婦充分試產的機會。產程管理的重點是觀察及支持治療，其中體位的選擇是支持治療的重要部分之一。

針對產程延長或停滯的孕婦，在產程中可采用直立體位，因直立體位時胎兒的重力方向與產力方向一致，形成合力，加之重力作用還有利于胎頭與宮頸的銜接以促進內源性催產素的分泌，進而產生更有效的宮縮，使胎兒更快地通過骨盆，加速產程進展，促進自然分娩。直立體位包括走、站、坐、蹲。近年來，在各學者的研究中也有所證實。Gupta等的系統綜述顯示，與仰臥位相比，直立位分娩縮短了第二產程時間。徐喬等[9]對B超顯示巨大兒的初產婦進行隨機對照試驗，結果顯示，在宮口開大3cm后取上身直立或前傾位，宮頸口開全后蹲位待產，先露坐骨棘上3 cm時上產床截石位分娩，能明顯縮短第一、第二產程時間，促進產程進展。在產程的早期，取直立位的同時還可讓上半身稍微前傾，使得胎兒的縱軸與骨盆平面垂直，更利于胎先露的銜接和下降。對于骨盆傾斜度過大的孕婦，可采取半臥位或坐位，使恥骨弓上移，降低骨盆傾斜度，促進胎頭銜接，從而縮短產程，順利分娩。

此外，對于宮頸水腫或會陰水腫導致的產程延長，可采用手-膝位，方法是讓產婦雙手掌和雙膝著床，呈趴在床上的姿勢，因這種體位可減輕胎先露對宮頸及會陰的壓迫，改善局部血液循環，最終加速水腫的吸收，降低水腫的程度。

2.2 胎方位異常

胎方位對頭位分娩具有重要意義，持續性枕橫位和枕后位是最常見的胎頭位置異常，約占頭位難產的三分之二。胎方位異常使宮頸擴張延緩、胎頭下降受阻，并引起繼發性宮縮乏力，與產程延長、剖宮產、器械分娩、新生兒窒息等有關，導致母兒損傷的危險性增加。因而，將胎方位轉變到最有利于分娩的枕前位是產程處理的重要措施。體位干預，可通過改變孕婦的體位，并借助胎兒的重力和羊水的浮力作用，帶動胎兒沿著自己的身體縱軸轉動，最終使異常胎方位轉至枕前位，促進分娩順利進行。

陸影儀的研究中，對活躍期枕后位的產婦采用站式前傾位結合骨盆搖擺法，充分利用重力優勢，可促進胎兒從枕后位旋轉至枕前位。馬莎莎的研究中對枕橫位孕婦采取與胎背對側臥位，胎兒大囟門同側，上腿屈膝，下腿伸直，腹部盡可能貼緊床面，宮口開全時，讓產婦取仰臥雙手抱膝位，膝部盡量靠近腹部，兩腿充分外展，有利于胎方位向枕前位旋轉，縮短第二產程，順利分娩。尹志芳等研究指出，胎兒脊柱同側臥位和對側臥位交替進行，可糾正持續性枕后位，促進自然分娩。國外有學者[17]在一項隨機臨床試驗中得出，改良式Sims體位可有效糾正產程中的持續性枕后位，具體方法是孕婦采用與胎兒脊柱同側臥位，上腿放在馬鐙上，膝關節90度過度屈曲，輕微的內旋，同時下腿伸展。這樣的體位可以實現不對稱的骨盆位置，增加骨盆中下段的直徑，此外骶骨還可自由移動，使得胎兒順利轉至枕前位。

2.3 肩難產

肩難產（shoulder dystocia）是指胎頭娩出后胎肩嵌頓，用常規助產手法不能娩出胎肩，需額外的產科干預協助娩出。肩難產若處理不當，可造成新生兒骨折、臂叢神經損傷、窒息甚至死亡等嚴重不良結局。因此，肩難產的急救尤為重要。臨床上，當發生肩難產時，最簡單、最有效的措施就是屈大腿（McRoberts法），具體方法是協助產婦雙手抱膝，雙腿極度屈曲貼近腹部，使恥骨聯合上抬，降低骨盆傾斜度，同時可增寬骨盆徑線，提供寬大的分娩空間，使胎肩順利娩出。另外一種肩難產的急救方法是四肢著床法，又稱手-膝位，方法是讓產婦雙手掌和雙膝著床，呈趴在床上的姿勢，因這種體位可使嵌頓在恥骨聯合的前肩松動，并利用出口前后徑的后三角娩出胎兒雙肩。

2.4 胎兒窘迫

胎兒窘迫（fetal distress）是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀[20]。臨床上非常重視對胎兒窘迫的早期診斷及有效處理，在胎兒窘迫時最常出現的就是胎心、胎動的異常。當懷疑“胎兒窘迫”時，醫護人員要避免不干預或者過度干預，可先通過改變體位、吸氧來進一步鑒別診斷嚴重程度。如果胎心監護顯示胎心或胎動突然發生異常時，可立刻使孕婦采取15-30度左側臥位或右側臥位、半坐位等非仰臥體位，這樣可緩解子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，使胎盤-胎兒循環良好，胎兒能得到足夠的氧氣，減少或改善胎兒宮內窘迫，防止新生兒窒息的發生。

2.5 情感難產

產婦的精神心理因素是影響分娩的四大因素之一，包括產婦的心情狀態，焦慮、恐懼等情緒，心理暗示及意志力等，不良的精神心理狀態可阻礙分娩的順利進行，導致情感難產的發生。在產程中，長時間的仰臥位易引起產婦焦慮、煩躁的情緒，并且子宮壓迫骶尾部會導致骶尾部的疼痛，而自由體位可以提高分娩控制感，減輕產痛及焦慮水平，同時還可加速產程。自由體位分娩是指婦女在分娩過程中，根據自身情況，可以自由選擇蹲、跪、臥、坐、站等體位分娩的方法。女性在分娩過程中大都希望能選擇自感舒適、自由的體位，得到尊重，從而身心放松、情緒穩定，充分發揮主觀能動性，順利分娩。

3. 小結

綜上所述，產程中的不同體位在自然分娩的異常情況中發揮著不同的作用，可加強宮縮、縮短產程、糾正胎方位、處理肩難產、緩解胎兒窘迫等，最終促進分娩順利進行。在臨床中，我們要充分利用各種體位去有針對性、個性化地指導產婦，但在當今助產人員缺乏的情況下，如何保障體位實施中孕婦的安全，有待研究。

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