經陰道植入TiLOOP 網片治療前盆腔臟器脫垂的效果

朱小丹 許 嵐 張忻佩 林 艷 覃彩芳 胡佳貞 許文娟 樊伯珍

上海中醫藥大學附屬普陀醫院婦產科，上海 200062

盆腔臟器脫垂是盆底功能障礙性疾病中的主要疾病，嚴重影響患者的生命質量。11%～19%的女性需要進行脫垂修復手術，約30%接受手術的患者因復發需再次手術[1-2]。骨盆內筋膜和盆底肌肉的薄弱是盆腔臟器脫垂的主要病因。經陰道植入網片（transvaginal mesh，TVM）可修復盆底薄弱缺損部位，形成良好支撐，減少盆腔臟器脫垂的復發[3]。TVM 多采用聚丙烯材料，術后易出現感染、疼痛和網片暴露等并發癥。因此，優化TVM 網片材質、減少相關并發癥成為目前研究的熱點[4-5]。TiLOOP 網片系統采用大孔徑及高孔隙率設計，降低了聚丙烯的用量，在普通聚丙烯的材料上添加了鈦涂層，增加惰性，有助于提高組織相容性[6-7]。目前關于使用TiLOOP 網片系統的數據較少，因此，本研究通過分析近年來采用輕型鈦化聚丙烯TiLOOP前盆底修復系統（TiLOOP Total 4）治療重度前盆腔器官脫垂患者的解剖、功能復位及術后并發癥，以期為臨床前盆腔臟器脫垂治療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年4 月至2020 年5 月上海中醫藥大學附屬普陀醫院因盆腔臟器脫垂行手術治療的60 例患者進行研究。納入標準：①年齡＞60 歲，經盆腔臟器脫垂定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分度法評定為重度前盆腔臟器脫垂（Ⅲ～Ⅳ度）[8]；②同意接受TiLOOP Total 4（德國PFM 公司開發）行TVM 前盆底重建術。排除標準：①急性期感染；②盆腔放射治療史；③使用免疫抑制劑；④有精神或心理疾患；⑤病理性肥胖；⑥嚴重的內外科合并癥不能耐受手術。本研究由上海中醫藥大學附屬普陀醫院倫理委員會審核批準通過。

60 例患者平均年齡（67.3±5.7）歲，均已絕經；中位孕次3（2，4）次；中位產次2（1，3）次；25%（15/60）的患者體重指數≥24 kg/m2；合并糖尿病16 例、高血壓22 例、冠心病6 例，所有合并癥的患者均病情平穩，無手術禁忌；既往因子宮良性病變行全子宮切除術3 例，因陰道前壁脫垂行傳統修補術6 例；71.7%（43/60）的患者POP-Q 分度為Ⅲ度，28.3%（17/60）的患者POP-Q 分度為Ⅳ度；合并子宮脫垂Ⅰ度32 例，Ⅱ度3 例，Ⅲ度4 例，Ⅳ度1 例；合并陰道后壁膨出Ⅰ度21 例，Ⅱ度30 例；合并陰道穹隆Ⅰ度膨出1 例。

1.2 治療方法

所有患者均使用TiLOOP Total 4 行陰道前壁網片修補術。縱行切開陰道前壁全層，分離陰道膀胱間隙，雙側達恥骨降支內側，下端達坐骨棘水平。通過穿刺器械，經閉孔將網片兩個淺支分別穿過左右前盆腔恥骨宮頸韌帶，兩個深支穿過中盆腔盆筋膜腱弓。淺支對應體表穿刺口為尿道外口與大腿根部交界處，深支對應的是其外1 cm 下2 cm 處。調整網片的四個吊帶，將網片平鋪膀胱陰道間隙。手術操作按照產品說明書進行，具體見文獻[9]。其中28 例合并陰道后壁Ⅱ度膨出者同時行陰道后壁修補術，5 例Ⅲ/Ⅳ度子宮脫垂者同時行右側骶棘韌帶固定術。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、出血情況、術后病率、恢復自主排尿時間等圍手術期指標。術后3、6、12 個月及之后每年1 次進行門診隨訪，記錄疼痛、性生活情況；檢查陰道創面愈合情況，有無并發癥如網片暴露、感染、排尿困難以及新發壓力性尿失禁等。POP-Q 分度法記錄各位點恢復情況[10]。采集病史，填寫盆底功能障礙主觀療效問卷，通過患者的總體改變印象量表（patient global impression of change，PGI-C）評估對手術的主觀滿意度[11]。采用盆底障礙影響簡易問卷7（pelvic floor impact questionnaire 7，PFIQ-7），評估患者手術后生命質量的改善情況[12]；PFIQ-7 包括3 個簡表，即盆腔臟器脫垂影響問卷（pelvic organ prolapse impact questionnaire，POPIQ-7）、結直腸肛門影響問卷（colorectal-anal impact questionnaire，CARIQ-7）、排尿影響問卷（urinary impact questionnaire，UIQ-7）。采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form 12，PISQ-12）評價手術對性生活質量的影響[13]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示；不符合正態分布的采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，兩兩比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗。計數資料用例數或百分率表示。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

60 例患者均順利完成手術，無周圍器官損傷、盆腔外陰血腫及感染發生，平均手術時間為（54.4±14.1）min，術中出血量為（65.2±22.5）ml。術后2 例發生上呼吸道感染，1 例發生泌尿道感染，予以抗感染治療后均治愈。術后3 d 拔除尿管；3 例患者殘余尿量＞100 ml，經加強排尿訓練，術后5 d 復測殘余尿量均＜100 ml。

2.2 患者隨訪情況及PGI-C 評分

60 例患者術后均在上海中醫藥大學附屬普陀醫院進行隨訪，術后12 個月無1 例失訪。1 例患者在術后9 個月復查時發現陰道前壁膨出，陰道頂端或前穹窿到陰道前壁中線距處女膜緣3 cm 處（Aa）之間陰道前壁上段中的最遠點（Ba）為2.0 cm，予以子宮托治療，未再次手術。其余59 例POP-Q 分度均≤Ⅰ度，客觀治愈率達98.3%。60 例患者PGI-C 評分均≥4 分。

2.3 術前及術后12 個月患者指示點復位情況比較

術后12 個月患者Aa、Ba、宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠端（C）均較術前明顯改善，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 術前及術后12 個月患者指示點復位情況比較[cm，M（P25，P75）]

2.4 術前及術后12 個月患者生命質量比較

術后12 個月患者PFIQ-7 總分及POPIQ-7、CARIQ-7、UIQ-7 評分與術前比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 術前及術后12 個月患者生命質量比較[分，M（P25，P75）]

2.5 性生活改善情況

39 例患者術前有性生活，其中11 例因術后恐懼局部摩擦導致網片暴露，未嘗試恢復性生活；28 例于術后3 個月恢復性生活，其中3 例患者新發性交疼痛，程度較輕，對性生活影響不明顯。28 例術后恢復性生活的患者術前PISQ-12 評分為30（28，34）分，術后12 個月PISQ-12 評分為36（32，38）分；術前及術后12 個月PISQ-12 評分比較，差異有高度統計學意義（Z=5.948，P ＜0.01）。

2.6 術后并發癥發生情況

隨訪至術后12 個月，陰道前壁網片暴露發生率為5%（3/60），1 例患者發生在術后3 個月、2 例患者發生在術后6 個月；2 例患者有輕度疼痛不適感，檢查陰道見網片暴露，直徑為0.5～1.0 cm，剪除暴露的網片，予局部涂抹雌激素軟膏后治愈；1 例患者檢查發現網片暴露面積小，予局部涂抹雌三醇軟膏后治愈。大腿根部及腰骶部輕度酸脹疼痛發生率為6.7%（4/60），經口服止痛藥物、營養神經藥物及局部理療等處理，3 個月后治愈。

3 討論

本研究按照《盆腔器官脫垂的中國診治指南（2020 年版）》[8]，納入患者年齡均＞60 歲，排除術前有慢性盆腔痛或性交痛者，且經POP-Q 分度法診斷為前盆腔臟器重度脫垂（Ⅲ～Ⅳ度）或盆腔臟器脫垂術后復發的患者。本研究選擇TiLOOP Total 4 治療女性重度前盆腔臟器脫垂，經陰道植入的TiLOOP 網片不僅具有低密度超輕化，還具有高強度、高熱穩定、高親水性及高伸展性。TiLOOP 網片系單絲輕質，其密度為16 g/m2，具有良好的延展性；網孔＞1 mm，使得組織更容易長入；網片表面的鈦離子覆蓋厚度為30 nm，使抗感染性明顯增強[6,14]。

研究發現，聚丙烯網片前盆底重建手術近期客觀治愈率為88.7%～97.1%，主觀滿意度為91.0%～97.0%[15-16]。本研究應用輕質鈦化聚丙烯網片行前盆底重建術隨訪至術后12 個月，客觀治愈率高達98.3%，主觀滿意度達100%，與黃益娟等[17]報道的近期療效相當。本研究結果顯示，術后12 個月患者Aa、Ba、C 點均較術前明顯改善；盆底功能相關的生命質量明顯改善，與Sukgen 等[3]研究報道的結果相似。但因病例數有限，盆底功能的評分相對分散。

Morselli 等[18]研究報道所有類型的重建性盆腔臟器脫垂術后，性功能保持不變或有所改善。盆底重建手術在改善女性性健康及性功能的同時，新發的性交痛引起學界的關注。Antosh 等[19]報道在所有盆腔臟器脫垂類型手術后，新發性交困難的發生率較低（≤9%）。推測新發性交痛與手術中過度修剪陰道黏膜導致陰道狹窄，網片暴露繼發感染以及網片攣縮影響神經血供等有關[20]。本研究結果顯示，術后12 個月患者PISQ-12 評分高于術前，與Kinjo 等[21]研究報道的結果相似。

據FIGO 報道TVM 網片暴露的發生率為4%～19%[22]。糖尿病、絕經、吸煙、長期使用類固醇激素是網片暴露的高危因素，網片材質和手術中出血量與網片暴露有一定的相關性[23]。本研究結果顯示，TiLOOP 網片暴露的發生率為5%，與Naumann 等[24]研究報道近似。3 例陰道網片暴露患者予以修剪，雌激素軟膏涂抹。研究認為切開陰道壁全層，網片平鋪避免折疊，切緣縫合面對合良好，術后予以抗生素預防感染等，可減少網片暴露的發生率[25]。陰道切緣炎癥，可積極抗炎、維持陰道微生態菌群穩態，同時予以雌激素治療，促進黏膜修復，也能減少網片暴露[26]。本研究中有4 例患者出現腹股溝區以及臀部不適，經過局部理療和非甾體類抗炎藥治療后，上述癥狀在3 個月后均消失。TVM 盆底重建術后的疼痛可能與手術導致的炎癥因子對盆底神經產生刺激、盆底肌痙攣及網片材質有關。術后疼痛經理療活血止痛、營養神經等處理后，多能緩解，藥物治療失敗可行手術去除網片[27]。

Karmakar 等[28]研究發現，網片治療盆腔臟器脫垂，復發率較傳統方法明顯降低，但仍有約12.2%的患者出現復發。導致脫垂復發的可能因素有手術方式選擇不當、網片折疊移位或皺縮、陰道壁分離層次不清、術后感染以及網片暴露等，尤其伴有慢性咳嗽咳喘、便秘、肥胖等引起腹壓增加的疾病[29]。本研究中1 例患者在術后9 個月復查時發現陰道前壁膨出，考慮與該患者術后過早從事重體力勞動，腹壓增加有關，囑患者避免過度使用腹壓，堅持盆底肌肉鍛煉，并密切隨訪，該患者目前無明顯癥狀，未再次手術治療。其余患者均無新發部位脫垂。本課題組將在后續研究中延長隨訪時間以及擴大入組病例數以期獲得更多的循證結果。

綜上所述，TiLOOP Total 4是治療女性前盆腔脫垂高效、安全的選擇，術后并發癥少，手術后客觀和主觀治愈率均較高，對性生活質量有一定的改善。