Ⅳ期肺腺癌患者ROS1 基因狀態與使用培美曲塞聯合鉑類方案化療效果的關系

陶 潔 薛淑萍 馬曉梅

1.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院肺內科一病區，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院日間二病區，新疆烏魯木齊 830011；3.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院病理科，新疆烏魯木齊 830011

肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，當前針對肺癌的治療已經進入個體化精準治療時代。在目前的臨床診療過程中，強烈推薦活檢標本經病理學診斷為肺腺癌的患者進行表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和ROS1 這三項基因檢測。其中ROS1 基因是非小細胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）中一種可被重排的單體型受體酪氨酸激酶，重排導致通過ROS1 激酶結構域的信號轉導失調和異常，可融合并形成NSCLC 中一種致癌性驅動突變[1]。ROS1 重排在NSCLC 中的陽性率達1.0%～3.4%，其是肺癌中具有臨床意義的一種獨特的分子亞型，在年輕、不吸煙的肺腺癌患者中常見，疾病特征與NSCLC 患者ALK基因突變相似[2]。盡管ROS1重排型肺癌在NSCLC 人群中總體發生率低，但在EGFR、KRAS 野生型和不含有ALK 重排的肺腺癌患者中，ROS1 融合基因陽性率可高達11%[3]。既往有研究表明晚期肺腺癌患者若合并ROS1 基因融合，其使用培美曲塞聯合鉑類兩藥標準方案進行全身化療可以使患者從中獲益，得到更佳的治療效果[4]。故在本研究中，回顧性分析ROS1 基因狀態在Ⅳ期肺腺癌患者一線化療方案中與使用培美曲塞聯合鉑類標準兩藥療效的關系。旨在探索ROS1 基因狀態在晚期肺腺癌中一線治療方案選擇使用培美曲塞聯合鉑類標準兩藥化療效果的預測及與無疾病進展生存期（progression free survival，PFS）的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年6 月至2018 年9 月就診于新疆醫科大學附屬腫瘤醫院確定診斷為Ⅳ期肺腺癌并接受治療的384 例患者。納入標準：①所有患者臨床分期均為Ⅳ期，同時均經組織病理學證實為肺腺癌；②EGFR、ALK、ROS1、KRAS 基因檢測均在患者治療前使用組織標本進行，且患者EGFR、ALK、KRA7KRASS 三項基因檢測結果均為陰性；③年齡≥18 歲。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙或合并其他病理類型惡性腫瘤病史；②無可評價病灶；③曾患精神疾病或者既往有濫用精神藥物病史且無法戒除藥物；④隨訪期間因其他疾病死亡；⑤明確診斷前行抗腫瘤治療。采用2018 年美國癌癥聯合委員會（American joint committee on cancer，AJCC）第8 版分期中的標準對TNM 進行分期。研究共納入384 例患者，其中男235 例，女149 例；年齡26～75 歲，中位年齡62歲；年齡≤60 歲182 例，年齡＞60 歲202 例；有吸煙史186 例，無吸煙史198例；ROS1基因陽性患者（ROS1 陽性組）32 例，陰性患者（ROS1 陰性組）352例。本研究經醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方案

所有患者均接受培美曲塞（廠家：江蘇豪森藥業集團有限公司；生產批號：H20 051288；規格：200 mg/支）聯合鉑類（順鉑，廠家：齊魯制藥有限公司；生產批號：8J0384B02；30 mg/支，卡鉑，廠家：齊魯制藥有限公司；生產批號：7A0012B01；規格：100 mg/支）標準兩藥方案化療，具體治療方案為：培美曲塞500 mg/m2，d1；聯合順鉑，75 mg/m2，d1；或卡鉑，曲線下面積=5，d1，每21 d 為1 周期。

1.3 療效評價標準

使用WHO 實體瘤療效評價標準RECIST1.1 版（2009）進行療效判定[6]，可分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩定（stable disease，SD）及疾病進展（progression disease，PD）。其中CR+PR+SD 與總例數的比值為疾病控制率（disease control rate，DCR），CR+PR 與總例數的比值為客觀緩解率（objective response rate，ORR）。生存指標：PFS 為患者第一次使用藥至疾病發生進展或死亡時間。本研究隨訪截至2018 年9 月30 日。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析。計數資料采用例數和百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線圖，并進行PFS 生存分析，采用log-rank 檢驗進行生存差別比較分析，運用多因素Cox 回歸模型對相關影響因素進行分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ROS1 基因突變與晚期肺腺癌患者臨床病理特征的關系

不同性別、年齡及有無吸煙史患者ROS1 基因表達陽性情況比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 ROS1 基因突變與晚期肺腺癌患者臨床病理特征的關系（例）

2.2 ROS1 基因狀態與晚期肺腺癌患者一線使用培美曲塞聯合鉑類兩藥方案化療療效的相關性

ROS1 陽性組ORR、DCR 高于ROS1 陰性組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組客觀緩解率及疾病控制率比較

2.3 在晚期肺腺癌患者中ROS1 基因狀態與一線使用培美曲塞聯合鉑類標準兩藥方案化療的多因素生存分析

ROS1 陽性組中位PFS 為10.7 個月，ROS1 陰性組為7.7 個月，ROS1 陽性組生存率顯著高于ROS1陰性組，差異有統計學意義（χ2=8.923，P=0.005）。見圖1。采用Cox 回歸多因素分析，將各臨床病理特征、化療所選用鉑類藥物及ROS1 基因狀態作為自變量進行多因素分析。性別男、年齡＞60 歲、有吸煙史、PS 評分2 分、胸腔外轉移、使用順鉑化療、ROS1 基因陰性=1；性別女、年齡≤60 歲、無吸煙史、PS 評分0～1 分、局限于胸腔內轉移、使用卡鉑化療、ROS1 基因陽性=0。因變量賦值為死亡=1，刪失=0。結果顯示ROS1 基因是的影響因素（HR=0.590，95%CI：0.403～0.863，P ＜0.05）。見表3。

圖1 ROS1 基因狀態與晚期肺腺癌患者一線使用PP 方案化療的無進展生存期

表3 384 例患者無疾病進展生存期Cox 回歸多因素分析

3 討論

ROS1 融合是繼EGFR 突變、ALK 融合之后又一明確的NSCLC 驅動基因，自首次報道NSCLC 的ROS1融合已經過去了十余年，在PROFILE 1001 臨床試驗的擴展隊列數據中，50 例ROS1 基因融合陽性肺癌患者口服克唑替尼靶向藥物治療，其中位PFS 時間達到19.2 個月，客觀緩解率為72%[7]，因此該藥物被批準用于治療合并ROS1 基因陽性的晚期肺腺癌，同時我國真實世界研究在中國人群中同樣證實了克唑替尼在ROS1 陽性人群中的一線治療獲益[8]。吳一龍教授團隊在2018 年3 月開展了OO-1201 研究，其中納入了接受過三線及以上全身治療的ROS1 陽性東亞晚期NSCLC 患者127 例，研究結果顯示，克唑替尼治療組的ORR 達到了71.7%，同時發現其ORR 與治療線數無明顯相關性，同時患者中位PFS 為15.9 個月[9]。然而，部分ROS1 陽性患者從靶向治療中獲益較為有限，如基線腦轉移、TP53/RB1/PTEN 等基因共突變等[10]。免疫治療為晚期NSCLC 的治療帶來巨大變革，然而對于ROS1 陽性人群，免疫檢查點抑制劑未能顯現出治療優勢[11]。盡管更多針對ROS1 融合的新型TKI 在臨床研究初露鋒芒，但化療依然是精準醫學時代下晚期NSCLC 治療不可或缺的基石[12]。既往國內外有研究證明晚期肺腺癌患者合并ALK 陽性一線使用培美曲塞聯合鉑類方案化療可獲得較好的效果[13]。而ROS1 基因與ALK 基因融合蛋白具有高度同源性的激酶結構域，同樣也有研究顯示在沒有得到克唑替尼靶向治療的晚期肺腺癌ROS1 基因融合患者一線可優先選擇以培美曲塞為基礎的方案化療[14-15]。

與ALK 基因融合患者臨床病例特征相似，ROS1基因陽性的患者也同樣具有以下幾個臨床特點，例如從未吸煙或者使輕度吸煙者，性別為女性，年齡偏小（中位年齡50 歲），亞裔，同時組織病理學確診為肺腺癌[16]。本研究結果顯示女性，無吸煙史及年紀較輕患者發生ROS1 基因融合的概率更大，與既往多項研究結果相似[17-19]。Boyle 教授團隊曾檢測了208 例無吸煙史肺腺癌患者ROS1 基因，其研究結果發現ROS1 基因陽性率為3.4%（7/208）[20]。同時Chen 等[14]研究中對253 例肺腺癌患者進行檢測，結果發現ROS1 基因陽性率更高，為7.5%（19/253）。而本研究中ROS1 基因突變檢出率為8.3%（32/384），高于上述文獻報道中的數據，這可能與樣本檢測方法不同，同時既往有研究提示在EGFR、ALK、KRAS 基因陰性的NSCLC 患者中ROS1 陽性概率有所提高，而本研究中入組患者已排除EGFR、ALK、KRAS 基因突變，因此這也可能是導致本研究中ROS1 基因陽性率較高的原因。

本研究發現ROS1 陽性組一線使用培美曲塞聯合鉑類方案化療的效果較好，其ORR 及生存率均高于ROS1 陰性組（P ＜0.05），與既往國內外多個研究結果一致[4，21]，提示ROS1 基因狀態可以用來預測培美曲塞在晚期肺腺癌化療中的效果，即ROS1 基因為陽性可以從以培美曲塞藥物為基礎的化療方案中取得更大的獲益。但既往一項研究針對肺腺癌組織中ROS1 基因重排進行檢測，探討觀察ROS1 基因在肺腺癌組織中的表達與預后的關系，其結果發現ROS1 陽性表達組預后較差，總生存期明顯短于ROS1 不表達組[22]，這一結果又與本研究及前文中引用的研究結果有所出入，考慮與本研究隨訪時間較短，本研究中僅納入了Ⅳ期肺腺癌患者，最終這部分ROS1 陽性晚期肺腺癌患者PFS 延長是否會得到整體總生存期獲益，還需要會后進一步進行臨床研究證實。但從機制上而言，ROS1 陽性患者可從培美曲塞中實現更好治療獲益的原因，可能歸結于ROS1 陽性NSCLC 人群胸苷酸合成酶表達水平較低。一些研究顯示，胸苷酸合成酶高表達與培美曲塞療效不佳顯著相關[23]。甚至在培美曲塞并不作為最佳治療方案的鱗癌NSCLC 中，對于胸苷酸合成酶表達人群，使用培美曲塞依舊能實現治療獲益[24]。

另外，不同研究之間不同檢測平臺導致基因檢測方法不統一及化療方案選擇不一致，研究之間還存在選擇偏倚，所導致各個研究結果有所出入，但是本研究數據可以為大樣本、前瞻性研究提供一定的指導意義，以期為將來晚期肺腺癌ROS1 基因陽性患者的治療及預后判斷提供更準確的證據。