膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間的影響因素

萬(wàn) 勤 羅勵(lì)莉 王 恒 殷小容

四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院麻醉科，四川成都 610000

作為回腸代膀胱術(shù)的主要麻醉方式，全身麻醉利于手術(shù)的順利進(jìn)行，但有研究指出，全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇患者常有多種并發(fā)癥發(fā)生，其中以蘇醒延遲最為常見(jiàn)[1]。蘇醒延遲是患者從無(wú)意識(shí)向清醒轉(zhuǎn)變并恢復(fù)完整保護(hù)性的反射過(guò)程，若患者術(shù)后出現(xiàn)蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，則不利于患者身體功能狀態(tài)的恢復(fù)，同時(shí)不利于患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。因此，尋找膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間的影響因素十分必要。既往研究指出，全身麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)間原因復(fù)雜，受手術(shù)、麻醉及原有基礎(chǔ)疾病等多種因素影響[4]。但目前關(guān)于回腸代膀胱術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間的研究較少，尤其是膀胱癌行回腸代膀胱術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間的研究更少。基于此，本研究將重點(diǎn)分析膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年3 月至2020 年12 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行回腸代膀胱術(shù)治療的408 例膀胱癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為膀胱癌；②首次接受回腸代膀胱術(shù)治療；③均采用全麻；④術(shù)后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇；⑤資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②術(shù)前放、化療；③合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；④有既往精神疾病史。408 例膀胱癌患者中男303 例，女105 例；年齡42～79 歲，平均（59.65±3.32）歲；合并高血壓75 例，合并糖尿病48 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 蘇醒時(shí)間評(píng)估方法 蘇醒時(shí)間是指停止麻醉藥物至患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)至正常，aldrete 評(píng)分[5]＞9 分。

1.2.2 基線資料統(tǒng)計(jì)方法 設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表，詳細(xì)填寫(xiě)所有患者的基線資料，包括性別（男、女）、年齡（≤45 歲、＞45 歲）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、合并基礎(chǔ)疾病（是、否，如高血壓[6]、糖尿病[7]）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（≥500 ml、＜500 ml）、術(shù)中低體溫（有、無(wú)）、肝功能分級(jí)[8]（A 級(jí)、B 級(jí)）、合并貧血（是、否，判斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白＜100 g/L）、術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中輸液量、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[9]（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析檢驗(yàn)膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間的影響因素。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間情況

408 例膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間為45～180 min，平均蘇醒時(shí)間為（65.19±8.33）min。

2.2 不同資料特征膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間比較

術(shù)中低體溫患者蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)術(shù)中低體溫患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)中低體溫患者與無(wú)術(shù)中低體溫患者其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。408 例患者的平均手術(shù)時(shí)間為（4.83±1.10）h；平均術(shù)中丙泊酚用量為（135.31±20.15）ml，平均術(shù)中輸液量為（3365.38±235.41）ml。

表1 不同資料特征膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間比較（）

表1 不同資料特征膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間比較（）

注 BMI：體重指數(shù)；ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

2.3 膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間影響因素的多元線性回歸分析

自變量及賦值見(jiàn)表2，經(jīng)多元線性回歸分析得到方程：Y=97.809+2.820X1-2.141X2+0.005X3+0.007X4，其中回歸模型F 值為31.724，R2為0.239，調(diào)整后R2為0.232。結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低體溫、術(shù)中丙泊酚用量多、術(shù)中輸液量多均是膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間的影響因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明與賦值

表3 膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

蘇醒延遲是全身麻醉結(jié)束后90 min 內(nèi)，患者對(duì)外界刺激不能做出正常反應(yīng)，蘇醒延遲不僅增加患者在麻醉復(fù)蘇室的停留時(shí)間，加大監(jiān)護(hù)成本，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還會(huì)加重患者病情，甚至危及患者的生命[10-11]。有報(bào)道指出，全身麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)與術(shù)中用藥、年齡、吸煙、飲酒等多種因素有關(guān)[12]。作為治療膀胱癌的重要手段，因回腸代膀胱術(shù)多采用全身麻醉，術(shù)后也可能會(huì)發(fā)生蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)的情況，但關(guān)于回腸代膀胱術(shù)蘇醒時(shí)間的相關(guān)因素尚未明確。

卓潔等[13]研究對(duì)2526 例麻醉患者患者進(jìn)行觀察，結(jié)果術(shù)后蘇醒時(shí)間為3～225 min，中位時(shí)間為15（10，26）min。本研究結(jié)果顯示，408 例膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間為（65.19±8.33）min，較上述研究結(jié)果高，可能與手術(shù)方式不同有關(guān)，但提示膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)。經(jīng)多元線性回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低體溫、術(shù)中丙泊酚用量多、術(shù)中輸液量多均是膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間的影響因素。以下逐個(gè)分析可能的原因：

術(shù)中低體溫。研究指出，體內(nèi)的藥物代謝與酶關(guān)系密切，而體溫降低可顯著降低酶的活性，進(jìn)而降低藥物代謝速度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間[14]。因回腸代膀胱術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的低體溫可導(dǎo)致麻醉藥物代謝緩慢，延長(zhǎng)麻醉藥物的作用時(shí)間；同時(shí)低體溫可使患者腦組織基礎(chǔ)代謝變慢，降低大腦興奮性，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間[15-16]。對(duì)此，建議在回腸代膀胱術(shù)中應(yīng)防范患者發(fā)生低體溫，注意室溫、沖洗液及輸液溫度的調(diào)節(jié)，減輕低體溫對(duì)麻醉藥物代謝的影響，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。

術(shù)中輸液量多。術(shù)中輸注液體后可從血管間隙轉(zhuǎn)移至相關(guān)組織間隙，如呼吸道和肺，在大量的輸液后，因液體的冷稀釋作用，導(dǎo)致患者的體溫出現(xiàn)一定程度的下降，繼而導(dǎo)致麻醉藥物代謝緩慢[17-18]；同時(shí)術(shù)中大量輸液還可能會(huì)導(dǎo)致患者電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間[19]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者麻醉期間的管理，防止術(shù)中低體溫及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。

術(shù)中丙泊酚用量多。丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)及副作用少的優(yōu)點(diǎn)，但丙泊酚已被證實(shí)可增強(qiáng)阿片類藥物的呼吸抑制作用，且長(zhǎng)時(shí)間、過(guò)量靜脈輸注丙泊酚會(huì)改變患者體內(nèi)的藥動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)其鎮(zhèn)靜作用，繼而延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間[20-21]。因此，建議對(duì)于膀胱癌行回腸代膀胱術(shù)患者術(shù)中丙泊酚應(yīng)用應(yīng)滿足手術(shù)需要及在保證患者的安全下酌情減量，條件允許可聯(lián)合脊膜外腔阻滯麻醉，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)機(jī)體的影響是多方面的，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作會(huì)增加患者低體溫概率，不利于藥物的順利代謝[22-24]；同時(shí)因手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加術(shù)中出血量，血紅蛋白的大量丟失使血液攜氧能力明顯下降，而心率增加進(jìn)行代償，心搏量會(huì)代償性增加滿足機(jī)體氧供需求，增加心肌氧耗量，影響術(shù)后復(fù)蘇，延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間[11，25-26]。對(duì)此，建議應(yīng)在確保回腸代膀胱術(shù)順利進(jìn)行的前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并防范術(shù)中低體溫的發(fā)生，以縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低體溫、術(shù)中丙泊酚用量多、術(shù)中輸液量多可能與膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間有關(guān)，應(yīng)盡量縮減手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)患者麻醉期間管理，防范低體溫發(fā)生，酌情減少丙泊酚用量，可能對(duì)縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間有一定幫助，但同時(shí)本研究?jī)H對(duì)患者的蘇醒時(shí)間進(jìn)行分析，部分患者的蘇醒時(shí)間并未達(dá)到蘇醒延遲限度，后續(xù)研究還需進(jìn)一步分析膀胱癌行回腸代膀胱手術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒延遲的相關(guān)因素，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床干預(yù)方案擬定。