我國醫療衛生機構集團化改革的動力機制研究

董建新，盧東民，沈旭慧，吳素雄

1湖州師范學院醫學院，浙江湖州，313000； 2溫州大學法學院，浙江溫州，325035

醫療衛生機構集團化(以下簡稱“醫療集團化”)是一種針對醫療衛生資源的重組整合模式，是現代醫院發展到一定歷史階段的必然產物[1]。其概念可以定義為：由一個或多個實力較強的醫院牽頭，以資產、技術或管理等為紐帶，通過資產重組、委托管理、連鎖經營和技術協作等形式，將若干綜合醫院、專科醫院、基層醫療機構甚至民營醫療機構，采用橫向或縱向、實體或虛體等模式，進行有機整合，形成一個規模更大，成員之間相互協作的集團化組織[2]。既往研究顯示，國內的主要實踐形式有“醫療聯合體”“醫療共同體”和“醫院集團”等[3]。

我國醫療集團化改革已經有30多年歷史，期間雖然稱謂、形式、模式幾經變更，但集團化作為工商企業界的一種成熟高效的管理模式，醫療衛生領域對其的探索從未止步[4]。隨著醫療改革進入深水區，醫療集團化改革也進入攻堅期，并遇到諸多瓶頸，“屬地限制”“聯而不共”等特征明顯，集利益、服務、發展、責任和管理于一體的長效共同體始終難以形成[5]。究其原因，動力機制不完善是根源性和關鍵性制約因素，主要表現為內生動力不足和外部動力不協同[6]。對此，國家衛生健康委明確指出“未來推進醫療聯合體建設，應著力解決動力機制問題”[7]。本文試圖對我國醫療集團化改革的動力因素進行分析，構建動力模型，探討動力機制，剖析存在的問題，提出建議，以期為醫療集團化改革的持續深入發展提供理論參考。

1 醫療集團化改革的演進歷程

在國外，早在1912年，美國俄亥俄州就成立了由數個診所和教會醫院自發組成的被稱為“家庭病房”的小型醫療聯合組織[8]。美國在20世紀60年代開始由政府推動醫療衛生資源整合，通過并購、整合和重組等形式開展醫療集團化改革，推動“整合型衛生服務系統”，到2015年，美國的“醫療責任組織”大概有600多個[9]。英國在20世紀90年代，布萊爾政府對英國國家醫療服務體系進行基于“合作和協調”理念的醫療衛生機構和服務的整合。此外，加拿大在20世紀70年代開始啟動以降低醫療系統成本，強化醫療機構協調性等為目標的醫療衛生資源整合，其主要形式有醫療聯合體和醫生合作組織網絡等[10]。世界各國都在極力推動醫療集團化改革，且均取得了良好成效。

在國內，早在中華人民共和國成立之前，合作的理念就已經在我國的醫療衛生領域出現，中華人民共和國成立以后，以“合作醫療”為代表的醫療集團化啟蒙形式得到快速發展[11]。到80年代初，沈陽市第一醫療協作聯合體成立，并設立理事會作為最高領導機構[12]。從這一現代醫療集團化形式出現算起，至今亦有30余年歷程，期間探索了醫院聯盟、醫療聯合體和醫療共同體等眾多集團化形式，涌現出深圳市羅湖區的醫院集團模式、安徽省天長市的縣域醫療共同體模式和福建省三明市的總醫院制模式等一大批經典模式，為我國醫改提供了多元化的成功樣板。跳出醫療行業領域，集團化模式在企業界早已成熟，其優勢早已被世人所接受和認同。

2 我國醫療集團化改革的動力因素

2.1 屬性動因

整合性為改革提供原生動力。從疾病發生的角度看，人體是一個有機的整體，構成人體的各個器官組織在結構上不可分割，在功能上相互協調，在病理上相互關聯。疾病有前中后、輕重緩之分，涵蓋了各個年齡段，且對于傳染病等特殊疾病需要在區域內進行整體干預治療。與之相對應，醫療服務也應該是基于人體的整體性、疾病的復雜性和治療的連續性，提供集預防、保健、治療、康復和教研等功能于一體，覆蓋生命全周期的整合性服務。這種“整合性”是醫療服務基于疾病特點所應具備的自然屬性，在這種屬性要求下，對分散性的醫療服務體系進行整合是發展必然。

公益性為改革提供“掌舵力”。從患者角度看，接受醫療服務是為了保障自身生命健康的無奈之舉，除少數特需高端醫療外，絕大部分醫療服務均不屬于享受性消費；醫療服務不是用于商業交換和賺錢營利。因此，公益性是醫療服務的本質屬性，正是基于這種本質屬性的原始目標追求，萌生了優化改革的天然內生動力，推動著醫改朝著“保障民生健康福祉”的目標方向發展。

2.2 需方動因

民眾的實際需求為醫療集團化整合提供了根本牽引力[13]。醫改的總目標是:建立覆蓋城鄉居民的基本醫療制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。然而當前我國醫藥衛生事業發展水平與人民群眾健康需求不適應的矛盾較為突出，主要表現為：城鄉和區域發展不平衡，資源配置和供給結構不合理，公共衛生和基層醫療薄弱，保障制度不健全，醫藥市場秩序不規范，政府投入相對不足，費用上漲過快，民眾對此反映強烈。如何解決問題和矛盾，滿足民眾的健康需求，這是國家、社會、醫院和醫生等相關方面的共同職責，也是醫療改革的總目標和根本動力。

2.3 供方動因

醫院需同時對國家、社會、醫生和患者負責，是落實改革的核心環節，其改革動因最為復雜。①利益驅動。首先是獲取有利資源，集團化之后，上級醫院通過延伸觸角，可以進一步鞏固病人資源；基層醫院可以獲得上級醫院的專家、技術、管理和品牌等資源。其次是追求規模效益，通過規模擴張和資源整合，可以降低運營成本，提升規模經濟和范圍經濟；通過工作聯動機制，可以優化分工，重構診療秩序，提升協同效應[14]。最后是強化市場利益，有利于提高其市場滿意度和市場份額[15]，Kim等收集了美國1971家醫院的數據，對其分析發現無論橫向還是縱向整合，醫療機構的利潤均得到提升[16]。②危機倒逼。首先是競爭危機，隨著民營資本和國外資本的加入，國內醫療市場競爭日趨激烈，公立醫院“抱團聯合”無疑會提升競爭力。其次是信任危機，大醫院條件好，但掛號難；小醫院掛號容易，但條件差；大小醫院都處于信任危機之中，迫切需要取長補短，共同挽救社會信任危機。最后是發展危機，大醫院雖然實力強，但國家在控制其單體規模，導致發展受限；小醫院實力單薄，一度瀕臨倒閉，亟需優質資源給予扶持，“大手拉小手”恰好可以各取所需，緩解各自所面臨的發展危機。③公益追求。在政策的推動下，部分大醫院積極推動醫生和設備資源下沉，大力扶持基層醫院建設。基層醫院出于全局考慮，主動承擔公共衛生和康復等低利潤工作職責，分擔上級醫院壓力。此外，在總額預付制度下，各級醫院主動控制成本，避免醫療費用不合理增長。

醫生作為執行改革的個人主體，其動因主要有4個方面。①醫院動力傳遞。醫院是醫生的職業載體，醫生是醫院的管理對象，醫院為完成改革目標任務，勢必會通過手中的管理權限，將改革動力傳遞給醫生，由醫生將改革目標最終落實到醫療服務中。②有利于緩和醫患關系。集團化改革可以推進分級診療，減輕上級醫院醫生的工作壓力，提高服務質量，有助于緩和醫患關系[17]。③有利于自身職業發展。長期以來基層醫生“下不去、留不住、用不上”問題嚴重，主要原因是基層醫院的條件和環境不利于醫生的職業發展，集團化改革將基層和上級醫院合為一個整體，打通基層醫生的上升通道，對技術提升和職業發展都有很大幫助。④有利于優化醫生的待遇分配。長期以來醫生的待遇與其教育程度、工作強度、職業風險等因素不匹配[18]。大醫院承受了巨大工作壓力，但工資績效并沒有得到充分體現；基層醫院缺少病人，導致經濟效益低下，兩者形成巨大反差；通過集團化改革，可以促進病人上下合理流動，通過工作量調整來優化醫生待遇分配。

2.4 宏觀動因

社會矛盾是推動改革的動力源。在相當長的一段時間里，我國醫療服務領域的社會矛盾非常突出，如醫療服務供需之間的矛盾、醫患之間的矛盾、一體化發展與資源分散之間的矛盾、城鄉發展不平衡與均等化需求之間的矛盾、行政干預與市場調節之間的矛盾、醫療衛生資源配置“倒三角”與服務需求“正三角”之間的矛盾等[19]。唯物辯證法認為，矛盾是事物發展的源泉和動力[20]。國家開展改革的目的也正是解決社會矛盾和問題，醫療服務領域所存在的這些社會矛盾無疑是推動我國醫改工作的動力源頭。

傳統醫療體系中醫療機構各自為戰，利益相互分割，供需錯位，導致各項醫改措施難以有效實施，分級診療制度難以建立，基層作用難以發揮，醫療衛生資源和病人難以下沉，“看病難、看病貴”的問題難以有效解決。將醫療服務機構進行集團化整合，打破利益紛爭的局面，建立聯動機制，推動資源共享，無疑將有助于解決上述難題。因此，集團化改革是基于當前我國醫療服務領域的問題現狀，政府為保障民生福祉、提高治理水平、節約資源而主動開展的一項重要舉措，被視為我國深化醫藥衛生體制改革的“利器”，其意義不言而喻，國家和政府作為這項改革的主導者，必將給予全力支持。

3 我國醫療集團化改革的動力機制

3.1 動力模型

醫療集團化改革是一項復雜的系統性工程，其動力絕非單一力量所能維持，而是由前述7種因素共同作用的結果。將七者的關系脈絡和作用機理進行梳理，可以構建出一套基于“推動力—慣性力—牽引力”的動力模型。該模型直觀地體現了7種因素之間的力量性質、方向和作用關系。從整體上看，醫療集團化改革的作用力分為牽引力、慣性力和推動力。7個層面的因素中，民眾層面動因為改革提供了牽引力，歷史層面和屬性層面的動因提供了慣性力，國家、社會、醫院和醫生4個層面的動因則提供了聯合推動力。7種因素、3種力量協同推進，共同維持醫療集團化改革的動力和方向。見圖1。

圖1 我國醫療集團化改革的動力模型

從整體看，滿足民眾的健康需求既是改革的出發點也是最終目標，是引領所有改革工作的指揮棒，綜合其作用方向和性質，可以將其視為一種前置的牽引拉力，這是整個醫改工作的最根本動力。

改革都是由問題倒逼而產生的，鑒于當前我國醫療服務供給與民眾日益增長的健康需求之間矛盾突出，國家層面為了保障民生、維護社會穩定，必須要通過改革來解決矛盾，并采用調研規劃、試點先行和政策推動等形式，將國家推動醫療集團化改革的決心和動力層層傳導，為改革的高效快速推進提供強有力的行政支撐和保障。社會層面長期以來積存了大量的醫療領域的矛盾和問題，新聞媒體、行業協會等社群組織一直在呼吁改革，集結社會力量推動醫療整合，是行政推動力量的重要保障和補充。醫院層面受利益驅動、危機倒逼和公益追求3種力量的共同作用，醫生層面受醫院的動力傳遞、醫療環境、職業發展和待遇分配等因素的綜合影響，兩者均具有較強的參與集團化改革的動力，是國家、社會推動改革的具體執行力量。國家、社會、醫院和醫生4個層面是基于民眾層面產生的聯動性反應，是集團化改革的后置動力因素，四者共同為改革提供推動力。

從歷史層面，無論是國內外，還是行業內外，集團化改革都經歷了較長時間的實踐檢驗，并展現出了旺盛的生命力，提示集團化改革要繼續深化、持續推進。從屬性層面，整合性是自然屬性，集團化整合符合醫療服務的天然需求；公益性是本質屬性，為集團化改革把握發展方向。與前面五大因素不同，從方向上看，歷史和屬性兩大因素是集團化改革的垂直動力因素，在橫向上與集團化改革長期并行，屬于中性動力因素，兩者共同為集團化改革提供“慣性力”。

3.2 動力機制

國家行使的是行政力量，是改革的最高決策層；社會行使的是社群力量，是改革的監督層；醫院行使的是微觀組織力量，是改革的執行機構；醫生行使的是個人力量，是改革的執行個體。民眾則是基于人的基本生命健康權，對醫療服務提出最基本的合理訴求，是醫療服務的需求側。醫院和醫生關系密切，彼此不可分割，醫生雖然是最直接的服務提供者，但需要由醫院提供開展醫療服務所必需的基本條件；醫院雖然有充足的設備和藥品，但只有醫生才有職業資格，只有兩者相互捆綁，才能提供完整的診療服務，兩者共同構成了醫療服務的供給側。國家是公立醫院的舉辦者，對醫院和醫生擁有直接的管理和監督權限；社會組織不具有直接管理權限，但可以對醫院和醫生進行民主監督，國家和社會兩者結合，共同組成了位于供給側和需求側之外的監督管理層。

需求側、供給側和監督管理層三者相互制衡，形成了穩定的三角形關系結構。長期以來，醫患雙方供需矛盾尖銳，加之現在民眾對健康服務的需求不斷提升，使得民眾對傳統醫療服務供給嚴重不滿，這種不滿一方面通過醫生或醫院向上逐級反饋；另一方面通過基層政府職能部門和媒體等社會組織向上層層傳遞，最終引起了國家的有效響應。國家既要考慮民眾需求，又要兼顧醫院和醫生的供給能力，為了扭轉局面，通過醫療行業調研和社會民意調查，進一步明確了醫療服務的工作方針和功能定位，并參考借鑒國內外和行業內外的集團化改革經驗，最終做出了醫療集團化改革的戰略決策。這種戰略決策的落實，不僅需要衛健、醫保、財政和人社等政府職能部門在改革的外圍保障上進行通力協作，更需要醫療集團內部的醫院之間和醫生之間的良好合作，國家(政府)、醫院和醫生三者聯動，共同推動了醫療服務供給側的全面整合，這種整合其實質就是醫療集團化供給。見圖2。

圖2 我國醫療集團化的動力機制

4 我國醫療集團化改革動力機制存在的問題與對策

強調醫療服務的公益性，并不意味著醫療服務完全屬于公共產品，尤其是在當前醫療資源供給整體相對不足的前提下，除重大傳染病防治等少數產品外，其余產品均具有不同程度的排他性和競爭性。這里面也包括了基本醫療，雖然一直在強調其普惠性，但事實上基本醫療的外部性非常有限，將其定性為公益性私人產品會更加合理[21]。因此醫療服務具備商業產品的基本特征，市場調節理應發揮重要作用。然而實踐中，我國醫療集團化改革主要面向公立醫院，且基本處于壟斷地位，使其市場失靈特征更加顯著，市場推動力量非常薄弱。

進一步分析，由于目前我國的醫療集團化改革，公立醫院占據了壟斷地位，導致市場供給也相對單一。公立醫院是供給機構，醫生是供給個體，兩者共同組成了醫療服務的市場供給主體——公立醫療集團。與民營醫療相比，公立醫療長期以來一直占據著絕對優勢，集團化之后，新成立的醫療集團規模更大，進一步加重了民營醫療的弱勢地位，雖然國家在積極鼓勵社會辦醫，但實質上民營醫療仍然無法與公立醫療抗衡，公立醫療集團的外部市場競爭十分微弱。

不僅如此，公立醫療集團之間的競爭和集團內部的競爭也非常弱。公立醫療集團之間競爭弱，一方面體現在區域集團數量上，以縣域醫療共同體為例，集團化整合之后，不乏一家獨大的案例，為完全壟斷格局，橫向上毫無市場競爭。另一方面體現在強烈的行政干預上，即使區域內的集團數量為2-3家，上級主管部門仍然在強調行政協調，而非推動集團間相互競爭。浙江省湖州市德清縣就是一個非常有代表性的案例，雖然成立了兩大醫療共同體，但為了強化統籌，該縣的醫療共同體監事會和理事會為縣級機構，同時治理兩大醫療共同體，醫療共同體的內部法人治理結構并不完善。

公立醫療集團內部的競爭主要是指集團內部成員單位之間的競爭，而這種內部競爭實際上仍然非常弱。縱向上，集團內的牽頭醫院往往實力較強，基層醫療機構則非常弱。牽頭醫院的復雜病癥，基層無力治療，即使接到初診，也必然會向上轉診；基層的基礎醫療和公共衛生，牽頭醫院雖然具備實力，但因利潤較低，參與的主動性很低。上級醫院與基層醫療機構在自身實力和業務利潤的雙重影響下，各自都有自己的接診疾病譜范疇，相互之間業務交叉不多，競爭性較弱。橫向上，醫療集團的牽頭醫院一般只有1個，橫向競爭主要針對同級的基層醫療機構，這些基層機構多以鄉鎮或街道等行政區劃為單位呈網格化分布，空間距離較遠，對于常規疾病，居民通常會選擇就近在同一個轄區內就診，此外各基層機構一般實力相差不大，且受制于家庭醫生簽約等屬地限制，居民基層就醫的可選擇性非常低。正是這種基層就醫的約束，限制了醫療集團內部的橫向競爭。與此同時，所有的公立醫療機構均享有不同程度的政府財政支持，很多以公共衛生為主要任務的基層醫療機構甚至為全額撥款單位。縣級以上公立醫院雖然為差額撥款事業單位，理論上講“自負盈虧”會將壓力傳導至醫院，推動醫院主動提升自身的市場競爭力，但事實上這只是一種“軟財政約束”，醫院即使虧損嚴重，政府為了保民生，仍然會給予兜底幫扶。無論是“全額撥款”還是“軟財政約束”，均會制約醫療集團內部成員單位參與市場競爭的動力。

彌補市場動力機制薄弱的思路有3種。第一種思路是進一步加大社會辦醫的支持力度，消除公辦醫院與民辦醫療機構之間的不平等待遇，形成高端醫療與低端醫療，綜合醫院與專科醫院，公立機構與民營機構百花齊放的多元化醫療服務市場供給格局。第二種思路是優化醫療集團化改革的區域性規劃布局，在大力推進網格化建設，追求基本醫療服務公平可及的同時，引入競爭機制，不僅在數量上堅決避免區域內醫療服務市場一家獨大的絕對壟斷局面，更要在理念上弱化行政對醫療集團化的過分干預，為市場調節預留更大空間。第三種思路是從集團內部著手，一方面要促進醫療機構錯位競爭和差異發展，在保障基本醫療的基礎上，適度布局中、高端醫療，提升醫療集團自身服務的多樣化和個性化；另一方面要健全醫療集團的內外治理結構，改革財政支付方式，巧用醫保杠桿和考核評價倒逼集團內部自我施壓，形成內部的適度競爭格局。

5 結論

我國的醫療集團化改革經歷了20世紀80年代的萌芽發展期、90年代的初期發展期和本世紀初的快速發展期，現在已經進入全面推行和深入發展時期。雖然集團化改革體系復雜、實踐類型眾多，但動力因素無外乎歷史、屬性、國家、社會、醫院、醫生和民眾7個層面，其中歷史和屬性兩個層面屬于非動態性因素，國家、社會、醫院、醫生和民眾5個層面屬于動態性因素。在改革實踐中，要明確七個層面因素之間的相互作用機理。宏觀上，要深刻理解兩大非動態性因素的深刻內涵，順應歷史客觀發展規律，遵循健康服務的整合性需求，堅持醫療服務的公益性發展方向。微觀上，要注意五大動態性因素之間的互動關系。民眾的反饋、社會的評價、政府的決策、醫院的執行以及醫生的配合五者相互作用，互為動態調整。雖然醫療集團化的核心是針對供給側進行改革，但需求側是評價改革效果的晴雨表，要密切關注民眾的實際健康需求，以需求側為導向，動態調整供給側結構，優化管理監督機制，在健全政府行政決策和社群民主監督機制的同時，適度引入市場競爭機制，探索基于行政、社群和市場三者相互嵌入的協同式醫療集團化改革模式[22]。