基于技術接受模型的靜脈治療電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化方案質(zhì)性研究

李佳靚，李雪艷，翁一心，鄧曉芳，陳 鋼

1溫州醫(yī)科大學護理學院，浙江溫州，325000; 2溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州，325000

移動技術的飛速發(fā)展不斷影響著人們的生活和工作方式，逐漸改變了醫(yī)療信息管理及服務模式。截止2013年，護理信息系統(tǒng)在我國的使用比例已達68.98%。在我國，護士花費超75%的時間用于靜脈輸液工作，靜脈治療是臨床護理工作中最常見的技術操作[1]。靜脈治療電子病歷系統(tǒng)在臨床工作中實用性強，是提升靜脈治療專項護理質(zhì)量水平的重要工具，科學利用靜療電子病歷系統(tǒng)有利于規(guī)范靜脈治療操作和保障患者安全。目前，國內(nèi)外針對靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的研究較少，靜脈治療電子病歷的研究在我國尚處于起步階段。研究者以“靜脈治療”“信息系統(tǒng)”“Intravenous therapy”“electronic medical record”為關鍵詞在中國知網(wǎng)(CNKI)和Pubmed上檢索文獻得到中英文文獻各2篇，剔除與主題無關文章后，最終得到中文文獻一篇。該研究中的靜脈治療管理系統(tǒng)對于靜脈導管的記錄僅包含經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)記錄模塊[2]，無法滿足靜脈導管的多樣化需求。用戶對信息系統(tǒng)的使用評價是衡量系統(tǒng)是否成功的重要指標。技術接受模型(technology acceptance model, TAM)是研究用戶對信息系統(tǒng)接受程度與使用意向的理論模型，被廣泛應用于計算機、管理學研究，也曾被用于識別護士對護理信息系統(tǒng)的接受程度。技術接受模型主要包括感知有用性和易用性兩部分。感知有用性指用戶認為使用該系統(tǒng)將提高其工作質(zhì)量的程度，感知易用性指用戶認為使用該系統(tǒng)的容易程度[3-4]。

隨著靜脈治療的快速發(fā)展，靜脈導管種類的不斷增加，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的作用也日益凸顯，優(yōu)化靜脈治療電子病歷系統(tǒng)迫在眉睫。本研究采用質(zhì)性研究方法，基于技術接受模型，從護士對靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的感知有用性和感知易用性為切入點設計半結(jié)構式訪談提綱，探討護理專家系統(tǒng)模塊構建方案，為開發(fā)有用的、易用的系統(tǒng)提供理論依據(jù)。后續(xù)將以本次研究結(jié)果為指導，聯(lián)合信息人員進行具體模塊的構建，再進行應用性研究和評價。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法，于2019年7月-2019年10月期間選取浙江省某三甲醫(yī)院8名護理人員(包括1位護理部專家，數(shù)位科室護士長及輸液組成員)為訪談對象。納入標準：①參與臨床護理工作或護理管理;②取得靜脈治療專科護士資格證書；③具有10年以上靜脈治療電子病歷系統(tǒng)使用經(jīng)驗;④自愿參加本次研究。

排除標準:①在職不在崗護士；②研究過程中選擇退出本研究者。訪談人數(shù)以受訪資料飽和、無新主題出現(xiàn)為準。見表1。

表1 訪談對象的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。研究者以技術接受模型的感知有用性和感知易用性為理論框架，大量查閱靜脈治療、信息系統(tǒng)優(yōu)化相關文獻[5-7]，結(jié)合研究目的初步形成訪談提綱。選擇溫州市某三甲醫(yī)院3位護士長進行3次預訪談，修正訪談提綱，提高自身訪談技術，最終確定訪談提綱內(nèi)容主要包括三大點：①對現(xiàn)有信息平臺感知有用性評價：我院正使用的靜脈治療電子病例系統(tǒng)能夠為靜脈治療管理提供的功能；我院的靜脈治療管理電子病例系統(tǒng)存在的漏洞或者不足之處。②對現(xiàn)有信息平臺感知易用性評價，如我院正使用的靜脈治療電子病例系統(tǒng)對護士的方便程度。③對靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的展望：最理想的信息化靜脈治療管理方式；高感知有用性和易用性的靜脈治療電子病例系統(tǒng)實現(xiàn)方法。

1.2.2 資料收集與分析。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，采用半結(jié)構式訪談法獲取資料。正式訪談提前聯(lián)系訪談對象，表明身份，說明訪談目的，征得訪談對象的同意并簽署知情同意書。正式訪談在安靜的房間內(nèi)進行，訪談采取全程錄音和備忘錄的方式進行記錄，每次訪談時間在20-40分鐘。訪談內(nèi)容以專家對靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的感知有用性和易用性評價和期望為切入點展開，鼓勵專家展開討論。研究者訪談過程中認真傾聽，適時給予回應以鼓勵訪談對象積極表達自己的想法和建議，仔細觀察訪談對象的表情和語氣，訪談中可通過重復的技巧明確訪談對象的觀點。訪談結(jié)束后，由兩位研究者于當天對錄音資料進行完全轉(zhuǎn)錄，訪談資料使用Colaizzi七步分析法進行分析。研究者在反復閱讀訪談資料的基礎上，分析有重要意義的陳述，以專家對系統(tǒng)的感知有用性和感知易用性為框架，提煉主題。

1.2.3 質(zhì)量控制。為保證研究的可信性、可轉(zhuǎn)化性，研究者在進行訪談前均接受質(zhì)性研究相關的指導與培訓，日常工作和學習中頻繁參與到靜脈治療工作中。研究開始前，研究者需與研究對象進行長期接觸，以確保能獲得對研究對象觀點的深入理解，研究過程中，訪談資料由兩位研究者轉(zhuǎn)錄、譯碼，盡可能地呈現(xiàn)資料細節(jié)，減少研究者偏差。資料分析結(jié)束后，將結(jié)果反饋給訪談對象，求證其真實性和準確性。

2 結(jié)果

本研究共訪談8名護理專家，分別來自肝膽外科、胸外科、燒傷科、血液內(nèi)科、胰腺中心、ICU、護理部。研究者對訪談資料進行整理和分析后，基于技術接受模型，提煉出現(xiàn)有靜脈治療信息平臺的4個不足之處。感知有用性角度：系統(tǒng)完整性欠缺、缺少統(tǒng)計功能、保障護理質(zhì)量與安全。感知易用性角度：智能性與便利性不足。

2.1 護士對靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的感知有用性

感知有用性指用戶認為使用靜脈治療信息系統(tǒng)將提高靜脈治療護理工作質(zhì)量的程度[3-4]。本研究提煉出專家對現(xiàn)有的靜療信息平臺感知有用性評價有以下幾點。

2.1.1 系統(tǒng)模塊不完整。訪談對象認為靜脈治療電子病歷系統(tǒng)內(nèi)容的完整性十分重要，準確是系統(tǒng)發(fā)揮作用的必要前提。現(xiàn)有的靜療信息平臺缺少外周靜脈留置針記錄模塊及并發(fā)癥會診模塊，繼而導致了平臺的有用性降低。輸液指南(2016)實施細則明確要求，留置外周靜脈留置針需進行置管評估及記錄[8]。A:“現(xiàn)在我們還沒有留置針錄入系統(tǒng)，還沒開始使用，這個也是接下來的趨勢。”D:“我的留置針多少時間要評估一次呢，我們都沒有記錄，沒有寫進去，我不知道幾個人有留置針，留了多久，平時膜翹起來沒有，都是沒解決的問題。”其次，靜脈治療相關性并發(fā)癥發(fā)生率越來越高，并發(fā)癥處理是靜脈治療的重要內(nèi)容，多名專家表達了實施相關并發(fā)癥專家會診的期望。E:“目前還沒有并發(fā)癥的會診，我們只有一個穿刺的會診，并發(fā)癥其實很多的時候還是需要專家去處理的嘛。”F:“我們就一個置管的會診，有時候出現(xiàn)嚴重的靜脈炎，化療藥用了不好了，我們有傷口，造口小組的嘛，可以請那些老師會診，他們專業(yè)。”

2.1.2 缺少統(tǒng)計功能。所有被訪者都提出了開發(fā)靜脈治療電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能的需求，希望通過大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，實現(xiàn)對并發(fā)癥及不良事件的追蹤分析，從而提高系統(tǒng)的有用性。C:“一些分析的功能沒有，匯總分析的功能沒有。”E:“我是希望能夠提取數(shù)據(jù)，就是說我穿了多少例，我一拉我的名字我就知道穿了多少例，我的并發(fā)癥有多少。”A:“比如他這個人出現(xiàn)導管感染的幾率有幾例，或者是我想看一下這個穿刺者他出現(xiàn)導管的移位有多少。”

2.1.3 難以保障護理質(zhì)量與安全。保障靜脈治療護理質(zhì)量和護理安全是靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的主要作用。現(xiàn)在，護理信息系統(tǒng)在促進護理安全方面起到越來越重要的作用。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出要加快推進護理信息化建設，提高護理質(zhì)量，保障患者安全[9]。B:“只要是我們非常關注患者的所有的通路，每天進行評估，那就能保證患者的安全，也能提高留置的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，那最終肯定是有益的。”C:“這個信息的一個提醒的，還有個督促我們護理的一個功能。根據(jù)患者的個性化，進行護理，也是為了患者好。”G:“留置針現(xiàn)在沒有寫起來，我們也沒有做到統(tǒng)計功能，我們要有資料才能分析原因，做研究，可以避免以后發(fā)生不好的事，那患者也就安全了是吧。”

2.2 護士對靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的感知易用性

感知易用性指用戶認為使用信息系統(tǒng)的不費力程度，直接影響用戶對信息系統(tǒng)的接受度[3,10]。本研究提煉出專家對現(xiàn)有的靜療信息平臺感知易用性評價即智能性和便利性不足。訪談對象指出，現(xiàn)有信息平臺的智能性和便利性較低，導致了平臺的易用性下降。系統(tǒng)設計應在遵循輸液指南(2016)要求的基礎上，精簡界面，優(yōu)化填寫內(nèi)容。E:“不用再做另外一個系統(tǒng)，最好是一個護理平臺里進去。”C: “導管相關的信息，最好能從我們之前在那個維護界面里面填過的直接導過來啊，因為重復地點擊，那臨床護士工作也比較累。” 此外，平臺還應提高智能性，響應臨床實際需求，提高護士工作效率。D:“我心中最理想的就是，到床邊的時候拍照，掃描，就記下來了，像我們的掌上電腦都是有掃描功能的，我護士掛鹽水巡視病房的時候就記錄了，很方便。” F:“怎么讓護士啊，記錄方便，有些是在這個科室常用的，這個管道的型號啊，就放最前面。”H:“填表格的時候，能不能雙擊一下就可以看到說明，有些護士確實不知道這個型號，比如說型號，它是看哪里的，能不能，雙擊下有個幫助。”

3 討論

3.1 高感知有用性的系統(tǒng)是提高護理質(zhì)量的必要條件

3.1.1 完善系統(tǒng)模塊是系統(tǒng)發(fā)揮保障輸液安全作用的前提。訪談結(jié)果顯示，現(xiàn)有的靜脈治療信息平臺質(zhì)量不高，模塊不完整，系統(tǒng)的有用性不足，難以保障輸液安全。淺靜脈留置針是臨床輸液治療最常用，也是最容易被忽視的工具[11]。臨床上，淺靜脈留置針留置時間相對較短，使用期間容易出現(xiàn)靜脈炎、堵管、意外拔管等多種并發(fā)癥，留置時間被縮短的同時還會威脅患者的健康，給醫(yī)護人員造成了困擾[12]。輸液指南(2016)明確要求，護士在留置淺靜脈留置針前需對患者進行穿刺局部、血管狀況及用藥種類等評估記錄，置管期間每4小時評估記錄患者及管道情況[8]。因此，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)需要增加淺靜脈留置針模塊，提高系統(tǒng)的全面性。此外，臨床上深靜脈導管置管患者日益增多，此類導管使用周期長，患者可能會接受來自不同護士、不同科室乃至不同醫(yī)療單位的多次維護，涉及部門及醫(yī)護人員較多且復雜[13]，容易出現(xiàn)記錄缺失、斷帶，難以保障患者安全。管理者應無縫銜接門診與住院患者靜脈治療記錄，減少護理人員重復記錄現(xiàn)象的同時確保深靜脈導管護理的整體性、延續(xù)性。信息質(zhì)量是評價信息系統(tǒng)也是否成功的指標之一，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量影響靜脈治療護理質(zhì)量，高質(zhì)量的信息系統(tǒng)有利于優(yōu)化護理流程，減少護理不良事件的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，讓患者受益[14-15]。因此，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)應根據(jù)輸液指南規(guī)范化、精細化管理各類靜脈導管，確保置管期間導管質(zhì)量，整體提升護理質(zhì)量和護理水平，保障患者安全，實現(xiàn)靜脈導管護理工作從置管-維護-拔管的全程動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控[16]。

3.1.2 靜脈治療會診有利于精準護理的實施。有4位專家表示，靜脈治療相關性并發(fā)癥處理是靜脈治療的重要內(nèi)容，專家會診是治療靜脈治療相關性并發(fā)癥的有效措施。我們要在總結(jié)臨床工作流程和工作需求的基礎上，建立切實有用的靜脈治療會診單，為靜脈治療提供全程保障。現(xiàn)在，專科護理的快速發(fā)展，涌現(xiàn)出了越來越多的專科護士和護理專家，他們是有豐富的實踐經(jīng)驗，經(jīng)過相應的理論和實踐培訓并取得相應專科資格證書的護士。除此之外，護理專家還具備了精湛的操作技能，能夠在下級護士遇到疑難雜癥時給予理論、評估、處理等各方面的指導[17]。訪談結(jié)果顯示，5位專家希望落實系統(tǒng)內(nèi)的專家會診界面，發(fā)揮護理人才的作用。靜脈治療會診需區(qū)分置管會診單及并發(fā)癥會診單，急會診和平會診，會診單上應明確會診地點、會診原因、現(xiàn)狀評估，方便護理專家第一時間把握關鍵信息，推測可能需要的藥品、材料，以便于為患者提供最及時有效的護理。另外，研究者通過長時間的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，臨床護士對護理會診的意義認識不足，作為患者病情的第一反應者不能及時提交護理會診單。醫(yī)院需加強對各級護士的培訓，提高其對護理專家的職能及護理會診意義的認識，提高護士填寫會診申請單效率，使其成為護理會診的“知信行”者。真正落實靜脈治療護理會診流程，才能提高護理人才資源的利用率, 為患者提供高質(zhì)量、精準化的護理。

3.1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能有利于發(fā)揮系統(tǒng)對護理持續(xù)質(zhì)量改進的促進作用。系統(tǒng)功能是系統(tǒng)有用性的重要體現(xiàn)。隨著信息技術的不斷發(fā)展，大數(shù)據(jù)的價值越來越受到人們的重視，大數(shù)據(jù)具有大量、多樣、高速、價值的特點[18-19]，用大數(shù)據(jù)引領發(fā)展已然成為醫(yī)療界的共識。Westra等提出，護理大數(shù)據(jù)能促進管理者與被管理者之間的信息交流，優(yōu)化工作流程、改善護理管理[20]，其在護理領域有著無法估量的價值。目前，我國護理人在大數(shù)據(jù)分析與應用方面所取得的成就少之又少，護理大數(shù)據(jù)的價值正等著我們進一步挖掘[21]。護理信息化的建設是獲取護理大數(shù)據(jù)的必要條件[22]，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)收集到的有關人口統(tǒng)計學資料、生命體征、導管相關數(shù)據(jù)等資料都屬于護理大數(shù)據(jù)。靜脈治療電子病歷系統(tǒng)需在完善系統(tǒng)內(nèi)容的同時，提供數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計等功能，以便最大化使用該系統(tǒng)。在此基礎上，護理研究者可以通過挖掘靜脈治療大數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)靜脈治療工作中存在的問題及解決思路，構建靜脈治療并發(fā)癥預警模型和決策支持系統(tǒng)，最終保障患者安全[23-24]。護理管理者能夠分析利用動態(tài)變化的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問題及解決思路，有利于靜脈治療護理的持續(xù)質(zhì)量改進。

3.2 護士對系統(tǒng)的感知易用性影響其使用行為

研究表明，護士對信息系統(tǒng)的易用性感知，最終影響護士的使用意愿和使用行為[3,25-26]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，臨床護士日常護理工作繁忙，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的應用一定程度上改變了靜脈輸液治療的工作流程，增加了護士文書工作量，這導致部分護士對系統(tǒng)的使用意愿不高。靜脈治療電子病歷系統(tǒng)應精簡界面，減少漏記的情況發(fā)生。其次，提高系統(tǒng)的智能性，減少重復的文書工作，改善護士使用體驗，例如自動導入患者、護士基本信息和已經(jīng)填寫過的內(nèi)容；設置最常用選項為默認選項；復雜欄目提供填寫說明。另外，將靜療電子病歷系統(tǒng)與PDA(personal digital assistant)結(jié)合起來，實現(xiàn)床旁記錄靜脈導管評估內(nèi)容的功能，提高護士工作效率。良好的信息系統(tǒng)使用行為能大大提高工作績效[27]，靜脈治療電子病歷系統(tǒng)的智能化、人性化、易用性程度越高，護士的使用意愿越強，也有利于提供高質(zhì)量的靜脈治療護理服務[28]。信息化建設是靜脈治療管理工作的必經(jīng)之路，護理管理者必須聯(lián)合技術人員，開發(fā)有用、易用的信息系統(tǒng)，改善護士的使用行為，這樣才能最大限度地發(fā)揮靜脈治療電子病歷系統(tǒng)對靜療護理促進作用，真正造福患者。