醫療機構人員對CHS-DRG付費的認知現狀及學習需求

楊 巧，陳登菊，張 偉，符美玲

重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶，400016

疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups，DRG)是綜合考慮患者的疾病診斷、治療方式、個體特征等因素，按照臨床過程相近、資源消耗相似的原則，將病例進行分類的一種患者分組方案[1]。DRG醫保付費既有助于避免按項目付費存在的誘導風險，還被廣泛應用于醫療服務質量評價、績效評價、醫院精細化管理等方面[2-3]。2019年，國家醫保局確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市，并相繼出臺了國家醫療保障疾病診斷相關分組(China healthcare security diagnosis related groups, CHS-DRG) 細分組方案、分組與付費技術規范。可以說，DRG付費是目前我國醫療保險支付方式改革的重要發展方向[4]。在DRG支付制度改革過程中，醫療機構各類人員的參與和支持程度是DRG支付制度改革的重要影響因素，臨床醫護人員更在DRG正確分組中扮演著關鍵角色[5]。但目前對DRG付費的相關研究主要集中在執行前分組器、執行后運用效果及非期望結果等方面。縱向切入醫療機構各類工作人員，包括醫生、護士、醫務管理部門、病案管理部門、醫保管理部門及其他行政部門工作人員在DRG改革進程中對DRG付費認知情況的研究相對較少。事實上，醫務工作者對推行DRG付費心存顧慮，擔心影響日常醫療行為[1]，臨床醫生對DRG付費方式改革認知程度遠遠不足[6]等問題客觀存在。因此，本研究旨在全面推行DRG實際付費前，了解醫療機構不同類型工作人員對DRG的認知情況，挖掘醫療機構各類人員的學習現狀和學習需求特點，為更好實施DRG付費提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究選取DRG付費30個國家試點城市中的重慶、烏魯木齊、西安參與DRG付費試點的醫療機構工作人員進行調查。于2020年1月-4月，在調查城市醫院協會醫院醫保管理專委會的協助下，通過在線網絡問卷調查方式完成，調查對象包括醫生、護士、醫務管理部門、病案管理部門、醫保管理部門及其他行政管理部門工作人員。共回收問卷2137份，有效問卷2137份。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具。在文獻研究基礎上，根據研究目的和研究內容，自行設計調查問卷，聽取3名醫院醫保管理專家建議和意見，堅持準確性、代表性、科學性原則，確定調查問卷“醫療機構人員對DRG支付制度的認知及需求”。問卷包括3個部分：①調查對象基本信息，包括科室、性別、人員類別、職稱、工作年限等；②DRG基礎知識及支付制度的認知情況；③對DRG支付制度學習現狀及需求情況。

1.2.2 分析方法。根據醫療機構人員類型和DRG付費實際籌備工作內容特征，本研究將醫療機構人員分為4種類型：①醫生；②護士；③一類行政人員(醫務管理部門、病案管理部門、醫保管理部門工作人員)；④二類行政人員(除一類行政部門以外的其他行政部門人員)。

1. 3統計學方法

應用SPSS 23.0進行數據整理和統計分析。研究對象的一般資料采用頻數、百分比等描述；計數資料比較采用χ2檢驗和Bonferroni檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共收到2137份有效問卷。其中，男性336人(15.7%)，女性1801人(84.3%)；醫生621人(29.1%)，護士1156人(54.1%)，一類行政人員182人(8.5%)，二類行政人員共178人(8.3%)；中級及以上職稱838人(39.3%)；6年及以上工作經歷1536人(71.9%)。見表1。

表1 調查人員一般情況 n(%)

2.2 醫療機構人員DRG基礎知識認知情況

通過DRG分組和DRG付費兩個內容反映醫療機構人員DRG基礎知識認知情況。從表2可知，41.9%的醫療機構人員了解DRG分組的含義，12.4%的人認為自己比較或完全了解。對DRG分組具體概念進行判斷回答，56.0%的醫療機構人員回答正確，且醫生與護士間、一類行政人員與二類行政人員間的正確回答率存在統計學差異(Bonferroni兩兩比較P<0.001)，醫生(70.7%)高于護士(46.6%)，一類行政人員(78.6%)高于二類行政人員(42.7%)。51.0%的醫療機構人員知曉DRG付費的概念。對DRG分組影響因素的認知方面，66.5%以上的醫療機構人員認為主要診斷、手術操作、合并癥、并發癥、患者個體因素均影響DRG分組。兩兩進行比較分析，醫生、護士對主要診斷、手術操作、合并癥、并發癥作為DRG分組影響因素的知曉率均不存在統計學差異(Bonferroni矯正P>0.001)，但一類行政的手術操作作為影響因素知曉率高于二類行政(Bonferroni矯正P<0.001)。

表2 醫療機構人員DRG基礎知識認知情況

67.5%的醫療機構人員認為病案首頁填寫影響DRG分組準確性，且醫生(78.9%)高于護士(59.8%)，一類行政(92.9%)高于二類行政(52.2%)。68.1%的醫療機構人員認為DRG付費模式下應加強成本控制，醫生(74.2%)高于護士(62.5%)，一類行政人員(90.7%)高于二類行政人員(60.1%)。

2.3 醫療機構人員學習現狀及學習需求

從表3和表4可知，僅25.7%的醫療機構人員接受過DRG知識學習或培訓，接受過DRG知識學習培訓的人員與未接受學習培訓的人員，對DRG分組概念的了解情況存在統計學差異(P<0.001)。進一步細化各類人員學習培訓情況，一類行政人員(65.9%)最高，護士(16.2%)和二類行政人員(16.9%)培訓均較少。從培訓方式來講，目前主要通過醫院培訓(79.4%)和政策宣傳(57.4%)途徑了解到DRG相關知識。73%以上的醫療機構人員表示比較或非常愿意參加DRG相關學習培訓，最期望的學習途徑是醫院組織學習(89.0%)和政策宣傳(66.4%)，其次是參加學術活動(54.7%)和到DRG分組付費先行先試地區進行實地參觀交流(53.8%)。從醫療機構內部組織培訓的形式上來講，醫療機構人員更傾向于以科室為單位的培訓和DRG專員培訓。

表3 醫療機構人員學習現狀及需求

表4 接受培訓與了解DRG分組概念的關系

通過整理開放式問題發現，醫療機構人員主要期望了解3個方面內容：①DRG分組知識與報銷規則；②病案首頁填寫及編碼應對；③醫院管理優化，如醫療成本控制、醫療質量管理、腫瘤疾病管理等。

3 討論

3.1 醫療機構人員對DRG相關概念知曉度不高，且學習培訓不足

總體來講，本研究結果顯示醫療機構人員對DRG分組和DRG付費的概念知曉情況較低，僅41.9%的醫療機構人員了解DRG分組概念，且各類人員知曉情況存在差異，一類行政人員了解更清楚。遼寧張宇霞調查結果顯示醫護人員對DRG概念的知曉率為45.3%[5]。這主要由于本研究樣本調查區域均處于實際付費前的籌備階段，醫務管理部門、病案管理部門、醫保管理部門等一類行政人員需首先知曉了解DRG相關知識方能開展籌備工作，但也從側面反映出在DRG實際付費前的籌備階段，全員參與的系統性工作尚需進一步加強。25.7%的醫療機構人員接受過DRG知識學習或培訓，其中，接受過DRG學習或培訓的護士和二類行政人員比例較低。這提示調研區域加強DRG知識學習培訓工作的必要性。

DRG付費改革是醫保支付方式改革的重要內容，也是推動“三醫聯動”、深化醫改亟需攻堅的重要目標。為更好推動DRG付費，應建立國家-省市-醫療機構逐級培訓機制。對醫療機構而言，應從全員參與角度[7-8]，包括醫生、護士和全體行政人員，做到全員重視、全員知曉、全員參與的系統性改革應對，并結合DRG付費推進節點差異，根據醫療、護理、行政等不同類型人員學習現狀和知識需求特點，開展側重點不同的針對性培訓，如組織一類行政人員參觀學習，對醫生和護士的培訓以科室培訓為單位。此外，醫療機構應通過早期的精細化、專業化培訓，建立內部專家隊伍，從而積極主動參與DRG細分組權重調整過程，促進DRG細分組及各病組權重準確反映醫療服務成本結構和技術難度。

3.2醫療機構人員病案首頁填寫及編碼管理應進一步加強

病案首頁填寫及編碼在DRG付費過程中至關重要，其填寫質量直接決定DRG分組結果準確性，而DRG分組結果直接影響醫保支付額度[9]。本研究顯示，在病案首頁填寫及編碼影響DRG分組準確性的認知方面，一類行政人員和醫生認知較好，護士和二類行政人員對病案首頁及編碼影響DRG分組的認識有待提高。這在一定程度上與一類行政人員、醫生已接受過DRG知識學習或培訓有關。

針對病案首頁填寫及編碼，本研究發現國家醫保局發布的《醫療保障基金結算清單填寫規范》中主要診斷選擇原則一般是消耗醫療資源最多、對患者健康危害最大、影響住院時間最長。國家衛生健康委發布的《住院病案首頁數據填寫質量規范》(2016版)中明確主要診斷原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。在實踐操作中，前者突出醫療資源消耗，后者突出健康危害程度。二者差異化要求給DRG付費過程中病案首頁主要診斷選擇及編碼工作帶來較大挑戰。因此，建議相關行政部門對主要診斷選擇原則問題進行一致性規范，進一步提高操作可行性。

病案首頁填寫和編碼是DRG付費改革籌備過程中醫生和管理部門期望知曉的重點內容，病案首頁數據質量更是先行先試地區醫療機構關注的重點[8]。醫療機構應積極建立既符合醫療管理需求，又符合醫保管理要求的病案首頁填寫和疾病編碼雙優管理模式。同時，探索病案首頁多元化質控，如醫-護一體化質控模式，加強醫務人員培訓，建立病案首頁填寫績效考評方案，引進智能化自動審核系統等，提高DRG分組結果準確性。此外，DRG付費改革不僅對病案首頁填寫與編碼質量提出新要求，而且對全病歷的書寫提出新挑戰。這主要由于DRG付費改革要求醫療機構全病歷資料上傳醫保端，這無疑對日益嚴格的醫保監管提供了有利依據。這也進一步提醒醫療機構應整合互通疾病全信息，如電子病歷、檢驗檢查結果、醫學影像資料、病檢資料等，加強病歷內涵式高質量書寫。

3.3 醫療機構人員對DRG付費模式下成本控制知曉度有待進一步提高

本研究顯示68.1%的調查對象認為同一DRG組支付標準相同模式下應加強成本控制。這與以往研究不同[4]，有一定程度改善。DRG付費模式下，醫療機構為了獲得更大收益，必須降低醫療成本，加快病床周轉，達到診療效果與醫療成本之間的平衡[10-12]。病種成本核算可以有效測算醫療費用對病種成本的補償情況，更為針對性制定臨床科室成本管控和業務發展措施提供支撐，如優化內部醫療資源配置醫院規模、學科設置、技術發展、院區設置等[13]。在DRG付費模式下，醫療機構應建立DRG組的病種成本核算，強化全院、全員、全過程的成本管理。綜合藥品和醫用耗材零加成的改革背景，醫生在診療過程中應盡量避免不必要支出，優選國家組織集中采購藥品和耗材。而從護理角度出發，提高護理質量，避免護理不良事件，促進縮短住院時間，降低病種費用成本等是護理環節的成本控制要求。另一方面，醫療機構參與DRG付費改革不是單純的付費方式改革，是協同流程優化、臨床路徑、績效分配、病案管理、成本控制、智能信息等全方位的醫院管理綜合改革，如縮短擇期手術術前等候和術后康復時間、開展日間手術[14]等全流程優化，選擇合理的臨床路徑，從而減少資源消耗，追求治療效果和成本之間的平衡[15]，創造醫院發展空間。