全科住院醫師規范化培訓學員心理健康狀況及其影響因素分析：一項混合方法研究

夏瑀，林齊睿，鄭芳芳，張錦枝

在我國，臨床醫學本科畢業生經過為期三年的全科住院醫師規范化培訓（簡稱住培）并通過考核，可取得全科醫生執業資格［1-3］。在住培期間，學員可能會由于包括個人感情問題、學業壓力、經濟壓力及社會認可度低等在內的多種原因出現心理問題［4-5］，這是導致其無法完成規定時長培訓的主要原因之一［6］。近年來，關于全科住培學員出現心理問題的報道并不少見。陳楠等［7］的研究結果顯示，全科住培學員心理健康篩查陽性率高達26.3%；周晨等［8］的研究結果顯示，全科住培學員癥狀自評量表（SCL-90）總均分及其各因子得分均高于全國常模。但上述研究多僅通過量表調查法對全科住培學員的心理健康狀況進行評估，原因或影響因素的分析多依靠量化賦值及分組對比來實現，較少關注全科住培學員的真實感受與情感體驗，這也導致既往研究對全科住培學員心理問題產生的原因剖析不夠深入。本研究在采用經典量表調查法的基礎上，將質性研究方法運用于全科住培學員心理問題分析中，通過深入分析全科住培學員對于經驗的描述，從受訪者視角對其心理問題產生的原因進行深入挖掘，進而回答量性研究難以完全“回答”的問題，以期為針對性干預措施的制定和實施提供依據。

1 對象與方法

本研究采用基于解釋性序列設計的混合研究方法；首先進行量化的調查與分析，再根據量性研究結果對質性研究方案進行設計。量性研究為質性研究提供了樣本選擇、半結構化訪談提綱設計的依據，質性研究結果可對量性研究的結果做出解釋和補充說明［9］。本研究已通過北京大學深圳醫院倫理委員會審批，審批號為“北大深醫倫申（研）〔2021〕第（012）號”。

1.1 定量研究

1.1.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2021年1月，選取北京大學深圳醫院全體在崗全科住培學員為研究對象。納入標準為本院正在接受全科住培的學員；排除標準：因病、事假等原因不在崗及拒絕參與調查者。

1.1.2 調查工具

1.1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，調查內容包括全科住培學員的性別、年齡、年級、婚戀狀況、入培時的最高學歷、應往屆情況，以及接受精神心理治療的需求及經歷。

1.1.2.2 SCL-90 SCL-90由90個自評條目組成，包括9個因子，分別為軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病性，每一個因子反映個體一個方面的癥狀情況。SCL-90各條目采用5點計分法，“從無”～“嚴重”分別計1～5分，各條目得分相加即為量表總得分，得分范圍為90～450分，得分越高表示受檢者心理癥狀越嚴重，當總分≥160分時，則說明總分指標呈陽性。總癥狀指數，即總均分（總分/90），表示總的來看受試者的自我癥狀評價介于“從無”～“嚴重”的哪一個水平。因子分=組成某一因子的各項目總分/組成某一因子的項目數，通過因子分可了解受檢者癥狀分布特點，若任一因子分≥2分，則說明該因子呈陽性（其中2～3分為輕度，＞3～4分為中度，＞4～5分為重度）［10］。本研究中 SCL-90的 Cronbach's α系數為0.984。

1.1.3 調查過程及質量控制 采用在線問卷調查的形式（使用的工具為“金數據”）進行調查。全部調查員均能熟練使用線上問卷調查工具，且其中1名調查員接受過精神心理專科輪訓。在正式調查前，對所有研究者針對SCL-90內容、計分方法及測試結果分析方法進行培訓，并對1例調查對象進行預調查。確認問卷內容、收集的數據準確無誤后，將問卷推送給其余調查對象。問卷第1部分為知情同意書，并對研究內容、目的及SCL-90填寫要求進行了說明。調查對象在仔細閱讀知情同意書并慎重做出參加本次調查的決定后，方可開始作答。為提高問卷數據的質量：（1）開啟調查對象自動識別功能；（2）調查對象需于48 h內完成問卷填寫，問卷須全部填寫完成方可提交；（3）將所有條目答案相同的問卷視為疑似無效問卷，并根據實際情況要求調查對象再次填寫。

1.1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計數資料以〔n（%）〕表示；正態分布計量資料以（±s）表示，多組間比較若方差齊采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.2 定性研究

1.2.1 研究對象 于2021年2—6月，采用目的性抽樣法，抽取SCL-90總分≥160分的全科住培學員作為第一輪訪談的對象。為凸顯不同心理健康狀況的全科住培學員在住培經歷上的差異，并且考慮到反身性問題，通過異質性抽樣法選取SCL-90總分＜160分的全科住培學員作為第二輪訪談的對象。此段時間內，一年級學員已歷經數月的臨床輪轉，基本熟悉了醫院及培訓環境，大部分在備戰執業醫師資格考試；通過執業醫師資格考試的二年級學員開始參與管床、值班工作，未通過執業醫師資格考試的二年級學員正在為第二次考試做準備；三年級學員處于住培結業考核準備、求職擇業階段。以性別和年級為依據對有意愿參與本研究的全科住培學員進行遴選，盡可能使不同特征的樣本均勻分布。研究樣本量的確定以每輪訪談資料分析時不再有新的主題呈現（即資料飽和）為標準。所有受訪者均知情同意，并愿意參與本研究。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 訪談數據收集 在既往研究［4-5，8］的基礎上，研究者根據研究目的自行設計訪談提綱，由本單位的全科醫生、住培管理者對3位（對全科住培情況較為了解且能夠提供更多有效信息）全科住培學員進行預訪談，并根據預訪談結果，對訪談提綱進行修改完善。最終形成的訪談提綱如下：（1）目前的生活環境怎么樣？如何評價自己目前的日常生活狀態？（2）您對全科醫學專業了解嗎？為什么選擇在深圳參加全科住培？（3）住培期間有沒有什么事情導致您心情非常糟糕，或者讓您哭泣？能把具體的經過告訴我嗎？（4）您會覺得壓力大嗎？壓力主要來自哪方面？會采用什么方式疏導壓力？（5）您覺得住培單位在哪些方面是能幫到你的？您希望得到哪方面的幫助？（6）您怎么看待自己的未來？（7）是否有我沒提到的但您覺得對全科住培學員心理狀況或情緒影響很大的方面？本單位的全科醫生、住培管理者與受訪者約定訪談時間，并按照約定的時間在安靜的環境（如宿舍、辦公室、宿舍樓下休息區）中進行“一對一、面對面”的半結構化深度訪談［11-12］。訪談開始前，取得錄音許可，并向受訪者介紹訪談的目的，承諾訪談中提及的第三方、人名等隱私信息會被抹除，再次取得受訪者同意。訪談過程全程錄音。訪談過程中，主持人根據訪談提綱指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調整，對有價值的問題進行適當追問。同時對受訪者的任何語言予以尊重、不加評判，不對其施加任何誘導或干預。每次訪談的時間為15～70 min。為保護受訪者隱私，受訪者的姓名均以編號代替。

1.2.2.2 資料分析方法 每次訪談結束后24 h內，將錄音轉錄為文本資料，資料的收集與分析同步進行。由兩名研究者對文本資料的準確性進行核查后，獨立應用NVivo 12軟件對訪談內容進行編碼、歸類，并對編碼結果進行比對，對編碼結果中存在的分歧點進行討論以達成共識［13］。采用Colaizzi七步分析法［14］對資料進行整理、分析，并提煉訪談主題。具體步驟如下：兩名經過培訓的研究者通過反復閱讀文本資料，識別出文本資料中有價值的陳述，形成對文本的大致理解；對反復出現的觀點進行編碼，將編碼后的觀點匯集，尋找觀點間的共同特征/相似性，形成具有概括性意義的主題；將主題與研究對象的實際情況聯系起來進行詳盡、貼切地敘述，陳述導致該現象出現的本質原因。將整理后的文本資料及提煉的主題反饋給受訪者，以求證文字資料的真實性和完整性，確保文本資料未泄露受訪者個人信息及隱私，并依據受訪者的反饋結果對遺漏的資料進行補充，對模糊的文本進行澄清，對主題進行適當修訂，進而形成最終的主題。

2 結果

2.1 定量研究結果

2.1.1 全科住培學員基本資料 共發放問卷84份，回收有效問卷84份，有效問卷回收率為100.0%。84例調查對象中，男25例（29.8%），女59例（70.2%）；年齡23～34歲，平均年齡（26.7±2.2）歲；一年級學員20例（23.8%），二年級學員31例（36.9%），三年級學員33例（39.3%）；入培時最高學歷為碩士研究生者3例（3.6%），本科者81例（96.4%）；入培時為應屆畢業生者28例（33.3%），非應屆畢業生者56例（66.7%）。

2.1.2 全科住培學員心理健康狀況 84例全科住培學員SCL-90總得分為92～335分，平均總得分為（149.61±50.55）分，平均總癥狀指數為（1.66±0.56）。29例（34.5%）總分≥160分，其中男7例（24.1%），女22例（75.9%）；一年級學員7例（24.2%），二年級學員13例（44.8%），三年級學員9例（31.0%）。分別有45例（53.6%）、33例（39.3%）、29例（34.5%）、22例（26.2%）、19例（22.6%）、18例（21.4%）、16例（19.0%）、12例（14.3%）、12例（14.3%） 全科住培學員的強迫癥狀、抑郁、人際關系敏感、焦慮、偏執、敵對、精神病性、軀體化及恐怖因子分≥2分。16例（19.0%）表示需要接受專業的心理咨詢或治療，5例（6.0%）表示曾經接受過心理干預。

2.1.3 不同年級全科住培學員各因子分及總癥狀指數比較 不同年級全科住培學員抑郁因子分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余8個因子分及總癥狀指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。33例抑郁因子分≥2分者由輕、中度陽性者組成；分別有45.0%（9/20）、48.4%（15/31）、27.3%（9/33）的一、二、三年級學員抑郁因子分≥2分，其中中度陽性者占比分別為11.1%（1/9）、20.0%（3/15）、11.1%（1/9）。

表1 不同年級全科住培學員SCL-90各因子分及總癥狀指數比較（±s，分）Table 1 Comparison of the score of each domain and total symptom index of SCL-90 among trainees of the standardized general practice residency program by grade

表1 不同年級全科住培學員SCL-90各因子分及總癥狀指數比較（±s，分）Table 1 Comparison of the score of each domain and total symptom index of SCL-90 among trainees of the standardized general practice residency program by grade

注：住培=住院醫師規范化培訓；SCL-90=癥狀自評量表

因子 一年級學員（n=20）二年級學員（n=31）三年級學員（n=33） F值 P值軀體化 1.63±0.61 1.37±0.48 1.34±0.51 1.852 0.112強迫癥狀 2.00±0.67 1.62±0.58 1.80±0.68 5.005 0.096人際關系敏感 1.83±0.72 1.65±0.51 1.64±0.65 1.661 0.369抑郁 1.87±0.63 1.50±0.59 1.58±0.56 4.230 0.045焦慮 1.85±0.81 1.39±0.43 1.48±0.53 3.714 0.107敵對 1.57±0.60 1.48±0.56 1.39±0.58 0.876 0.218恐怖 1.56±0.68 1.23±0.41 1.31±0.48 3.212 0.223偏執 1.65±0.68 1.43±0.57 1.47±0.60 2.010 0.570精神病性 1.55±0.58 1.29±0.42 1.42±0.49 4.036 0.276總癥狀指數 1.75±0.62 1.44±0.43 1.51±0.51 3.627 0.140

2.2 定性研究結果

2.2.1 訪談對象一般資料 最終對21例全科住培學員進行半結構化訪談，其中男10例（47.6%），女11例（52.4%）；各年級均有7例（33.3%）全科住培學員參與訪談；婚戀狀況上，1例（4.8%）已婚，8例（38.1%）處于戀愛狀態，12例（57.1%）處于單身狀態；所有受訪者入培時學歷均為本科；入培時為應屆畢業生者6例（28.6%），為非應屆畢業生者15例（71.4%）；14例（66.7%）SCL-90總得分≥160分，7例（33.3%）SCL-90總得分＜160分。不同SCL-90篩查結果的受訪者基本資料見表2。

表2 不同SCL-90篩查結果的受訪者基本資料Table 2 Basic information of interviewed general practice trainees by prevalence of psychological problems assessed using the SCL-90

2.2.2 訪談結果 共提煉出4個主題，分別為個人問題對心理狀況的影響、工作中人際交往帶來的傷害與益處、與住培基地相關的心理壓力、與專業選擇相關的信心缺乏。除主題一包含3個子主題外，其余3個主題下各有2個子主題。

2.2.2.1 主題一：個人問題對心理狀況的影響 （1）情感關系對心理狀態的影響。7例（33.3%）受訪者提及了個人情感問題對心理健康產生的影響，其中失戀對心理健康的負面影響較大，并且失戀引發的心理危機是導致受訪者（需要）接受心理治療的最主要原因。受訪者17：“分手后，白天上班，晚上失眠，但是第二天還要繼續上班，還是要強迫自己不能在上班時間表現出來，感覺自己出現了抑郁的癥狀。”已婚的受訪者則對婚姻中的矛盾產生了無奈感。受訪者11：“總是吵架的話，當你做事情的時候，就會畏首畏尾、思考很多，那樣就會特別的累。”良好的戀愛關系被認為是心理健康的保護因素，伴侶間相互傾訴、幫助與扶持，有助于緩解不良情緒、心理狀況。受訪者3：“有什么問題的話，我會咨詢一下我對象，包括工作上的問題也會咨詢一下他，然后會做一些調整。”與家人同住的受訪者表示，家人的陪伴給自己的生活帶來了積極的影響。受訪者13：“我覺得父母在自己身邊的話，各方面都比較方便，而且我父母蠻開明的，平時與他們之間的溝通不存在什么障礙，在班上碰到值得吐槽的事情，回來就會跟他們說一下。”

本文導讀：

研究報道，心理問題是導致全科住院醫師規范化培訓學員（簡稱住培學員）無法完成規定時長培訓的主要原因之一。既往研究多僅通過量表調查法對全科住培學員的心理健康狀況進行評估與測量，原因或影響因素的分析多依靠量化賦值及分組對比來實現，較少關注全科住培學員的真實感受與情感體驗，這也導致既往研究對全科住培學員心理問題產生的原因剖析不夠深入。本研究采用基于解釋性序列設計的混合研究法，利用癥狀自評量表（SCL-90）對北京大學深圳醫院全科住培學員進行調查，并以量性研究結果為依據，目的性、異質性抽取全科住培學員作為訪談對象，對其進行半結構化深度訪談發現，84例全科住培學中，29例（34.5%）總分≥160分，分別有45例（53.6%）、33例（39.3%）、29例（34.5%）、22例（26.2%）、19例（22.6%）、18例（21.4%）、16例（19.0%）、12例（14.3%）、12例（14.3%）全科住培學員的強迫癥狀、抑郁、人際關系敏感、焦慮、偏執、敵對、精神病性、軀體化及恐怖因子分≥2分。共提煉出4個主題：個人問題對心理狀況的影響、工作中人際交往帶來的傷害與益處、與住培基地相關的心理壓力、與專業選擇相關的信心缺乏。總體而言，全科住培學員心理健康水平較差，心理問題的發生與住培期間遇到的問題緊密相關。應將心理疏導和危機干預作為住培管理工作的重要組成部分，著力提升全科住培學員的存在感、歸屬感和自信心，進而助力其順利完成培訓。

（2）軀體健康問題帶來的心理負擔。8例（38.1%）受訪者提及了身體健康問題，如失眠、偏頭痛及口腔健康問題對其心理健康水平造成的不利影響，其中失眠多由生活事件誘發的心理問題所致。2例（9.5%）受試者表示常受到偏頭痛的困擾，緊張時偏頭痛頻繁發作，影響自身本職工作的開展，進而導致心理負擔加重。受訪者1：“我突然間意識到自己這段時間很墮落，在感性的夜晚，開始梳理自己的時間和要做的事，后來就失眠了。”受訪者7：“偏頭痛發作會影響心情，如果10分是最痛的話，當疼痛達到6分以上就會有一點影響工作，偏頭痛發作持續時間有時候挺長的，感覺一整天頭都在疼。”

（3）經濟狀況對心理健康的影響。在經濟狀況方面，6例（28.6%）受訪者表示未來如果定居的話，在大城市購房壓力可能會比較大，但在短期生活成本上，基本生活支出未給受訪者帶來經濟困擾和精神壓力。受訪者14：“平時的開銷主要在吃飯等基本生活方面，一個月的收入用于生活肯定是沒有問題的，在規培期間沒有什么太大的經濟壓力。”受訪者20：“其實現在年齡也挺大的，如果在經濟上還是完全依靠父母的話，還是會有很大壓力，這邊的工資還高一點。”

2.2.2.2 主題二：工作中人際交往帶來的傷害與益處（1）緊張的人際關系對心理健康的負性影響。受訪者提及的人際關系壓力主要來源于上級、同事及患者。雖然全科住培學員與其他專科住培學員一樣完成了工作任務，但受到了上級的不公平對待，并常被認為能力不如專科住培學員。受訪者2：“曾經某個老師就把‘你們全科怎么那么差勁’‘你們全科怎么執醫通過率這么低’掛在嘴邊，就讓人感覺到一種歧視感，有些科室對全科規培生的態度跟對專科研究生的態度完全是‘天壤之別’，我覺得這是不公平的。”受訪者7：“一起到科室報到的時候，上級會先問‘有沒有內科的’‘有沒有其他專業的’，還說‘怎么都是全科的’，每次聽到這些話就覺得受到了歧視，覺得很委屈。明明我們也做了所有的事情，為什么就不如別人。”6例（28.6%）受訪者表示，因采用了不恰當的溝通方式、被拿來與他人做比較，以及宿舍生活中的摩擦，其感受到了來自同事的壓力。受訪者8：“同學們總是拿我和另一個同學對比，但是我又沒他那么優秀。是很羨慕他，我也想變成他那樣，但這只會讓我更自卑。”受訪者18：“他們不打掃衛生，打游戲到很晚才睡，他們的生活習慣跟我生活習慣不太符合，如果提出來就感覺是我在要求他們，說的次數多了就總感覺他們在背后說我壞話，經常自我懷疑、情緒低落。那段時間甚至在工作中也總感覺帶教和同事在背后說我不好，但其實并沒有。”受訪者15：“比如說晚上幾點睡覺、幾點關燈的問題，有的同學他特別能熬夜，但是我不行，我是那種有一點點光線就睡不好的人，晚上如果睡不好的話，我會特別焦慮。”訪談中，6例（28.6%）受訪者提到，在醫護合作過程中，因自身過錯而受到護士的指責和批評。受訪者2：“之前因為開錯醫囑，每天都被罵，我都不知道為什么，為什么要天天挨護士的罵，我還跟護士吵過一架。”3例（14.3%）受訪者表示，因未能解決患者的問題，常深陷于自責之中。受訪者17：“有一次送其他患者去ICU病房，見到他躺在ICU病床上，一直看著我，那種眼神，是一種說不清的感受，很長時間都會想起那種眼神，他在住院期間的診治工作都是由我負責的，當得知他的病情沒有按計劃好轉的時候，很自責。”

（2）良好的人際關系為自身帶來的正能量。融洽的同事關系與和諧的上下級關系讓受訪者感到備受鼓舞，也使工作和生活變得更加輕松、愉悅。受訪者4：“我的室友都超乎意料的好，很多事情你沒有說他們都會主動幫你去做。不開心的事情會和她們說，大家討論一下，這件事就沒有那么上心了。”受訪者15：“有的老師你跟他相處得特別好，他不針對你這個人，他會告訴你這個事你沒做好，這是你的不對，你要學習，然后你也覺得確實是自己做得不對，下一次會努力做好一點。”

2.2.2.3 主題三：與住培基地相關的心理壓力 （1）缺乏團隊歸屬感。15例（71.4%）受訪者表示，全科住培學員凝聚力不足；8例（38.1%）受訪者表示，雖然了解住培行政職能部門的管理范疇，但缺乏有效溝通的渠道和機會；5例（23.8%）受訪者（表示），自己從未聽過或不能準確說出全科專業基地的管理者姓名及辦公所在地；當被問及在臨床工作中或生活中出現問題是否會向上級部門反饋時，全部受訪者持否定態度。受訪者9：“給我的感覺是有沒有全科教研室好像都一樣，沒有什么歸屬感，感覺比較孤獨。”受訪者11：“像別的專業的住培學員會說我是感染科的，或是呼吸科的、消化科的，這是一種歸屬對不對？但是全科住培學員到底是屬于哪里的，我也不知道我屬于哪里，我是屬于急診的嗎？”

（2）住培期間工作負荷過重。在培訓學習方面，全部受訪者表示，自身有較高的學習積極性，但在臨近執業醫師資格考試或住培結業考試等需要大量自主學習時間的階段，住培基地并未針對性地減少全科住培學員的臨床工作量以確保其擁有充足的時間用于考試復習，導致其心理負擔較重。考試未通過的受訪者（主要集中于二年級全科住培學員）則產生了嚴重的焦慮情緒。受訪者6：“我也想努力爭取一次通過，但師姐對我挺好的，我不想讓她失望，就想著盡量多做一點工作，但我能力真的有限，每天都做到很晚，還做不完，有時候會因為這個問題經常哭。”受訪者20：“執醫考試那段時間，正好在心內科輪轉，雖然過得特別累，但真的學到很多東西。可考前一個月每天晚上用于看書的時間還是蠻有限的，我覺得這是我沒考好的原因吧，確實投入的時間不夠。”受訪者15：“沒有通過執醫考試，那個月一直在懷疑自己，覺得自己可能不適合當醫生，不夠聰明，不夠努力，基礎也不好。那兩天壓力比較大的時候還會想有沒有必要再堅持一年？后來還是決定再堅持一下，或許再堅持一下就能好起來。”除此之外，3例（14.3%）受訪者提到，醫院為全科住培學員設計的教學培訓方案存在不合理之處，參與帶有強制性色彩的選修課程占用了個人過多的時間，并對住培基地將“選修課程學時完成情況”這一指標納入績效考核表示質疑。受訪者7：“我也有很多自己的學習計劃要完成，本來和朋友約好了一起去圖書館看書，結果因為再不上這節課這個月就要達不到考核要求了，最后不得不去上這節課。很煩躁，很不情愿。”受訪者8：“我覺得有課上還是挺好的，但是強制你去上，不上就扣罰的話，個人覺得有點不合理。”

2.2.2.4 主題四：與職業發展相關的信心缺乏 （1）對專業選擇產生了懷疑。18例（85.7%）受訪者表示，參加全科住培前對全科醫學有過初步了解，而其余受訪者選擇參加全科住培的原因包括“經朋友介紹、對學歷要求較低”“不用上夜班”“以后工作輕松”。專業選擇的動機可對專業的滿意度產生明顯的影響，如果實際情況低于預期的水平，全科住培學員對專業的信心易發生動搖，在面對心理壓力時更容易懷疑自己選擇的正確性，甚至易產生自卑心理和出現逃避行為。受訪者16：“一開始報了其他的專業，被刷掉后調劑到了全科，所以總是懷疑自己的選擇。”受訪者19：“有時候很后悔，當時沒去內科住培，就算以后想來深圳社康工作只要轉崗就行了。想到這個就經常失眠，不想吃飯。”

（2）對就業問題的擔憂。就業壓力方面，4例（19.0%）受訪者（均為二年級學員）因擔心無法就業、無人對其進行就業指導等產生了強烈的焦慮感；7例（33.3%）受訪者（均為三年級學員）在本研究開展時雖均已通過了多家社區健康服務中心或家鄉醫院的招聘考核，但因職業發展前景不明亦產生了明顯的焦慮情緒。因對未來工作的基層醫療衛生機構了解較少，17例（81.0%）受訪者對全科醫學這一學科的發展前景及個人的發展持不明朗的態度，并出現了情緒問題。受訪者3：“我對自己未來就業感到很迷茫，你有一腔熱血，可是你不知道要怎么做，也不知道職業的上升路徑是怎樣的，也沒有人告訴你全科醫學的發展趨勢是什么。”受訪者5：“在社康工作中，醫療工作只占一小部分，還有一些應該是文書方面的工作，做一些表格之類的，我覺得可能會做很多無用的工作。”受訪者6：“我雖然很忙，但我不覺得我做的是有價值的事。”

3 討論

本研究中，全科住培學員心理問題陽性率較高，這與陳楠等［7］于2018年開展的一項調查的結果相同。雖然有部分受訪者心理問題的出現受到個人因素的影響，但全科住培工作開展過程中存在的問題亦與學員心理問題的產生緊密相關，這與達哇卓瑪等［15］于2021年發表的相關研究的結果相一致。本研究通過對全科住培學員進行半結構化深度訪談發現，全科住培學員心理問題的產生并非單一原因所致，而是多種因素交互作用的結果，但對自己選擇（參加全科住培）的正確性持懷疑和不確定態度可能是引發住培期間心理問題的重要原因，與丁云等［16］的研究結果相符合。與SAGASSER等［17］針對參加全科住培的在讀研究生開展的研究相比，本研究中，全科住培學員對自己所做出的專業選擇不夠堅定，缺乏抵御外源性壓力的心理支撐點，全科專業基地并未充分發揮支持性作用，全科住培學員缺乏歸屬感和凝聚力，在住培期間感受到強烈的孤獨感，任一種壓力源都可能成為全科住培學員心理健康問題的“導火線”。在為期3年的住培中，48.4%的二年級住培學員抑郁因子分≥2分。除與普遍存在的問題有關外，二年級學員較高的抑郁癥狀發生率還可能與其執業醫師資格考試未通過、擔憂就業前景，以及理想的住培生活與現實住培生活差距日益擴大相關。

與既往朱小艷等［18］針對生源類型為社會人學員心理健康狀況的研究不同，本研究的結果顯示，經濟狀況并沒有成為全科住培學員的主要壓力源，這可能與本住培基地除了向住培學員提供生活補助外，還對符合條件的住培學員發放一定額度的工作績效有關，故所有受訪者表示收入能滿足基本生活開支。然而，工作中未得到同事和/或上級的認可、輪轉過程中臨床工作負荷過重被認為是影響全科住培學員心理健康水平的重要因素，這與法國學者GALAM等［19］于2011發表的一項研究的結果相一致。同時，在訪談過程中，融洽的師生關系、同學關系、家庭及夫妻/伴侶關系被描述為心理健康的保護性因素，與他人相處融洽的住培學員更愿意與其他人分享自己的生活經歷，并向他人尋求幫助，故表現出了更加良好的心理健康狀態。

建議住培基地支持并重視全科醫學科的建設，讓全科住培學員更有歸屬感、更加自信［18］。全科醫學科需要承擔全科住培學員培養計劃制定任務，加強與基層醫療衛生機構的聯動，為全科住培學員打造了解工作特點、性質和環境的途徑。在特殊時期、階段，例如執業醫師資格考試和住培結業考試備考沖刺期、求職擇業階段，應制定相應的輔導計劃，為住培學員提供針對性輔導，適當減輕其臨床工作負擔。此外，住培基地應考慮面向住培學員開放心理門診或定期開展心理健康指導［20-21］，加強對住培學員心理疏導方法及人際關系維護技巧的指導［17］，強化抑郁、焦慮、強迫等心理癥狀的早期篩查與干預。行政職能部門應加強對住培師資的考核。除專業能力外，能否運用正確的方式和方法指導、教導住培學員也應被列為重點考核內容。此外，建議建立定期溝通交流長效機制并拓寬溝通渠道，通過組織召開座談會、開展教學巡查工作，定期收集住培學員的反饋信息，并針對反饋內容進行相應整改。可嘗試將全科住培學員的自主學習時長用以充抵部分選修課程課時，但需設定條件，并建立時長測量機制和考核評價機制，以提高其自覺性及學習效果。通過定期組織團建及拓展活動、鼓勵全科住培學員間的社交互動，增強彼此間的信任感、培養其團隊意識，進而減少全科住培學員的孤獨感［22-23］。

為了獲取更為真實的信息，本研究在研究方法的設計上采用了混合研究方法，該方法多被美國、英國及加拿大學者應用于全科醫學領域研究，在我國全科醫學領域研究中使用率較低，且既往較少有研究清晰闡明該方法的使用目的和具體實施步驟［9］。將量表調查法與半結構式訪談法相結合，彌補了對量性研究的結果進行分析時需融入研究者的主觀理解和認識這一缺陷，有助于避免反身性問題的發生。

本研究亦存在局限性：（1）SCL-90量表可用于評定的心理癥狀較為有限，使其在特定人群中的應用受到了一定的限制；（2）本研究是以定性研究為主的混合性研究，未能對定量研究數據進行深入分析。此外，本研究中的全科住培學員均為非定向的社會人學員及專業碩士并軌學員（同時接受專業學位碩士研究生培養和住培），培訓年限為3年，結業后面臨就業問題，生活補助分為上級財政補助、醫院考核補貼兩部分，這些特點都導致本研究得出的個性化結論外推性受限。不同地區、基地因地方政策、全科專業基地建設力度、生活補貼金額與發放方式、培養方式不同，開展研究得出的結果可能存在差異［11］。

綜上，全科住培學員心理健康水平較差。除與部分個人因素有關外，心理問題的發生也與住培期間遇到的問題，如人際關系、組織管理和職業發展等問題緊密相關。建議住培基地通過營造良好的培訓環境，大力支持全科醫學科建設，在制定管理制度時多采納全科住培學員的意見，及時采取措施對全科住培學員的心理問題進行干預，進而提升全科住培學員的存在感、歸屬感，增強其自信心。

作者貢獻：夏瑀、張錦枝負責文章的構思與設計、可行性分析、文獻/資料整理、論文修訂；夏瑀、林齊睿、鄭芳芳進行文獻/資料收集；夏瑀、林齊睿、張錦枝負責論文撰寫；張錦枝負責英文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。