江蘇省基層醫療衛生機構信息化建設與使用情況研究

邢春國，夏迎秋，吳丹云，廖云霞，趙寧

“十三五”期間，我國基層衛生信息化發展迅速，表現為信息系統快速普及，互聯互通得到加強，業務應用豐富多樣［1］。國家衛生健康委統計信息中心調查顯示，在全國范圍內，社區衛生服務中心的信息系統覆蓋率為72.6%（9 623/13 256），鄉鎮衛生院的信息系統覆蓋率為82.0%（22 021/26 865），基層醫療衛生機構的電子病歷應用率為68.2%（1 312/1 924），居民健康檔案管理信息化率為 92.1%（1 772/1 924）［2］。各省份的信息化建設也頗具特色，如貴州省建立了覆蓋省-市-縣-鄉-村的5級醫療服務網，浙江省在手機“浙里辦”APP中開通了可供全省居民查詢電子健康檔案的服務［1］。另外，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情防控期間，基層衛生信息化也發揮了積極作用［3］。江蘇省在基層醫療衛生機構信息系統覆蓋率、居民健康檔案管理信息化等方面高于全國平均水平，同時也存在醫療信息共享差、居民獲得感和滿意度不高等問題［4-5］，目前尚缺乏針對江蘇省基層衛生信息化建設的大規模調研。本研究旨在了解江蘇省基層衛生信息化建設和使用現狀，以發現其在建設過程中存在的問題，并提出相應對策建議，從而為江蘇省乃至全國其他地區基層衛生信息化建設提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年7—10月，以江蘇省13個設區市為樣本地區，參考各設區市下轄縣（市、區）的面積、人口數、基層醫療衛生機構數，在每個縣（市、區）隨機抽取基層醫療衛生機構3～5家，最終抽取基層醫療衛生機構500家。以調查數據被有效回收的416家為研究對象，其中社區衛生服務中心168家、鄉鎮衛生院248家。各設區市抽取的樣本機構數量不等，最多的為南京市（52家），最少的為連云港市（20家）。調查期間，江蘇省共有基層醫療衛生機構1 567家（社區衛生服務站、村衛生室未計入內），其中社區衛生服務中心568家、鄉鎮衛生院999家［6］。本研究抽取的基層醫療衛生機構占全省同類機構的26.5%，抽取的社區衛生服務中心占全省同類機構的29.6%，抽取的鄉鎮衛生院占全省同類機構的24.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 根據WS/T 517—2016《基層醫療衛生信息系統基本功能規范》和《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規范（試行）》（國衛規劃函〔2019〕87號），參考國家衛生健康委統計信息中心設計的“醫院信息化調查表”［7］，以及基層衛生領域相關專家建議，由課題組自行設計“基層醫療衛生機構信息化調查問卷”。主要內容包括：基層醫療衛生機構信息化建設的財政規劃與經費來源、發展阻力，醫院信息系統建設與使用情況、服務器配備情況、使用的網絡類型，居民健康檔案建立方式與開放共享情況，運維人員配置及開展培訓情況，醫療信息共享情況，遠程醫療開展情況，對基層信息化的滿意度等。

1.2.2 調查與質控方法 由樣本機構的業務（副）院長根據機構的實際情況填寫問卷，問卷發放和回收通過“問卷星”進行。問卷填寫完成后，由課題組成員對部分樣本機構進行現場勘驗，對部分問卷進行電話復核。共發放問卷500份，回收462份，剔除問卷回答不完整及存在明顯邏輯錯誤的不合格問卷，最終回收有效問卷416份，問卷的有效回收率為83.2%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行錄入和分析。計數資料以相對數表示，不同設區市或不同機構類型間的計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基層醫療衛生機構信息化建設規劃與經費 （1）基層醫療衛生機構信息化建設主要由縣（市、區）級政府統一規劃（80.0%，333/416），經費主要來自各級財政支持（67.3%，280/416），少量機構以自行規劃（10.3%，43/416）、自籌經費（31.3%，130/416）為主，見表1。

表1 江蘇省416家基層醫療衛生機構信息化建設規劃與經費來源〔n（%），家〕Table 1 Information construction planning and funding sources of 416 primary health institutions in Jiangsu Province

2.2 基層醫療衛生機構信息化建設阻力 基層醫療衛生機構信息化建設過程中的阻力主要為政府經費少（64.9%，270/416）或自籌困難大（11.3%，47/416）等經費問題，信息工作人員缺乏也是一個不可忽略的因素（20.9%，87/416），其他發展阻力還包括制度限制（2.2%，9/416）、職員抵觸（0.7%，3/416）。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院信息化建設的發展阻力不同，差異有統計學意義（χ2=17.208，P=0.002）；不同設區市基本醫療衛生機構信息化建設的發展阻力亦不同，差異有統計學意義（χ2=88.127，P＜0.001），見表2。

表2 江蘇省不同機構類型和不同設區市基層醫療衛生機構信息化發展阻力比較〔n（%），家〕Table 2 Comparison of resistance to informatization development among different types of institutions and primary health institutions in different districts and cities in Jiangsu Province

2.3 基層醫療衛生機構醫院信息系統建設情況 （1）＞90.0%的基層醫療衛生機構建有醫院信息管理系統（HMIS）、門診醫生工作站，＞80.0%的基層醫療衛生機構建有電子病歷系統（EMR），但僅45.0%的基層醫療衛生機構建有臨床信息系統（CIS）。（2）基層醫療衛生機構信息系統一般使用縣（市、區）衛生健康委的服務器（40.4%，168/416），或者與衛生健康委共建（30.8%，128/416），單獨有本機構服務器的較少（19.9%，83/416）。（3）82.5%（343/416）的基層醫療衛生機構系統網絡通過專線連接，見表3。

表3 江蘇省416家基層醫療衛生機構醫院信息系統建設、服務器配備及網絡類型使用情況〔n（%），家〕Table 3 Construction of hospital information system，server configuration and use of network types in 416 primary health institutions in Jiangsu Province

2.4 基層醫療衛生機構居民健康檔案信息化情況 （1）98.3%（409/416）的基層醫療衛生機構已實現健康檔案信息化。其中，71.9%（299/416）的機構仍然是數字化與紙質方式聯合建檔，即實現了紙質建檔的信息化，建立了居民健康檔案信息庫；26.4%（110/416）的機構直接采用數字化建檔。1.7%（7/416）的機構仍為紙質建檔。（2）31.3%（130/416）的基層醫療衛生機構電子健康檔案向居民開放，50.7%（211/416）的基層醫療衛生機構可以從健康檔案系統看到居民的診療記錄，44.0%（183/416）的基層醫療衛生機構可以從門診系統看到居民的健康檔案內容。

2.5 基層醫療衛生機構信息化工作人員配置和培訓情況 （1）92.8%（386/416）的基層醫療衛生機構有人員負責信息運維工作，但僅25.0%（104/416）的機構有專人負責、13.2%（55/416）的機構專門設置科室。（2）84.2%（350/416）的基層醫療衛生機構會開展人員培訓，其中54.6%（227/416）是在系統引進/升級時安排人員培訓，見表4。

表4 江蘇省416家基層醫療衛生機構信息化工作人員配置和培訓情況〔n（%），家〕Table 4 The allocation and training of informatization staff in 416 primary health institutions in Jiangsu Province

2.6 患者醫療信息共享情況 83.9%（349/416）的基層醫療衛生機構可以與下屬社區衛生服務站/村衛生室共享患者診療信息，14.2%（59/416）的基層醫療衛生機構可以看到醫聯體上級單位對患者的診療信息，29.1%（121/416）的基層醫療衛生機構實現患者信息在縣（市、區）范圍內的共享，4.3%（18/416）的基層醫療衛生機構實現患者信息在設區市的共享。

2.7 基層醫療衛生機構遠程醫療開展情況 （1）38.2%（159/416）的基層醫療衛生機構開展了遠程預約、心電圖/CT檢查診斷服務，15.6%（65/416）的機構開展了實時遠程門診/會診服務。未開展遠程醫療服務的基層醫療衛生機構中，81.0%（208/257）有遠程醫療設備但因其他原因未開展。（2）43.0%（179/416）的基層醫療衛生機構沒有配備便攜式醫療設備（如健康一體機、智能隨訪包），18.5%（77/416）的機構可實現便攜式設備與主機同步傳輸數據。

2.8 基層衛生信息化滿意度 （1）分別有39.2%（163/416）、42.1%（175/416）、17.5%（73/416）、1.2%（5/416）的基層醫療衛生機構對當期信息化建設現狀感到非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意。不同機構類型（χ2=10.188，P=0.017）、設區市（χ2=60.420，P=0.007）、信息化運維情況（χ2=48.176，P＜0.001）、開展培訓情況（χ2=34.259，P＜0.001）基層醫療衛生機構對基層信息化的滿意度比較，差異有統計學意義，見表5。（2）68.0%（284/416）的用戶反饋，機構公共衛生信息系統使用方便；65.0%（272/416）的用戶反饋，機構醫院信息系統使用方便。

表5 江蘇省不同情況基層醫療衛生機構的信息化滿意度比較〔n（%），家〕Table 5 Comparison of informatization satisfaction of primary health institutions in different situations in Jiangsu Province

3 討論

3.1 加強基層醫療衛生機構信息化區域統籌 目前，江蘇省基層醫療衛生機構信息化建設主要由縣（市、區）級政府規劃（80.0%），縣（市、區）衛生健康委組織實施，經費來源以地方財政（區政府、區衛生健康委）為主（67.3%）。由于僅統籌到縣（市、區）區域范圍，且還有少量基層醫療衛生機構自主進行信息化建設，加之地方財政收入不平衡、地方醫療和公共衛生需求與功能定位不同，導致各地基層醫療衛生機構信息化發展阻力和建設應用等存在較大差異，具有地方特色和個性化。

醫療衛生信息化建設周期長、投入大，短期效果不明顯，基層醫療衛生機構資金及建設力量有限。在資金分配使用上，更重視醫學業務運行和拓展、臨床人才培養和引進、醫療設備添置和更新等，對信息化建設的重要性認識不足。因此，基層醫療衛生機構信息化建設的政策引導與頂層設計尤為重要。基層醫療衛生機構信息化建設如果由設區市或省政府統籌規劃，縣（市、區）衛生健康委組織實施，則有可能實現市/省域基層衛生信息化的均衡發展，從而一體化推進區域衛生信息化建設，放大信息化功能，提升基層醫療衛生機構信息化水平。

3.2 完善基層醫療衛生機構信息化應用范圍 本次調查顯示，江蘇省基層醫療衛生機構信息系統建設基本情況良好，絕大多數（99.0%）已經建立了HMIS，實現了信息化管理，信息化滿意度整體較好。多數基層醫療衛生機構系統網絡通過專線連接（82.5%），提高了醫療數據的安全保障。但CIS建設需要再完善，醫生工作站、護理信息系統、影像歸檔和通信系統（PACS）、實驗室信息管理系統（LIS）等子系統之間的對接、流暢等尚不樂觀，半數以上機構（55.0%）尚未實現較為完善的CIS功能，PACS、LIS等子系統建設和應用滯后。此外，基層醫療衛生機構對信息系統的培訓重視不足。基層醫療衛生機構信息系統日常運行和需求更新中，時常會出現故障，如因單位運維人員配備不足等無法及時修復問題，直接影響了信息系統的功能應用與使用體驗。

基層醫療衛生機構信息系統的功能應用不平衡，主要是因為各地方衛生信息化進程不等，建設沒有按照統一的標準和規范，運維的技術力量和人員保障跟不上等。近年來，國家衛生健康委等出臺了《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規范（試行）》（國衛規劃函〔2019〕87號）和《全國公共衛生信息化建設標準與規范（試行）》（國衛辦規劃發〔2020〕21號）等，全面規范了我國基層衛生信息化建設的主要內容和要求。江蘇省基層醫療衛生機構信息化的規劃和建設，必須依據既有的國家標準與規范，各地如結合具體情況，宜做加法而不是“打折扣”，以此推動衛生信息化建設進一步標準化、規范化。

3.3 推進健康檔案信息化建設 我國從2009年啟動全民健康檔案計劃，“互聯網+”使電子健康檔案成為現實。在基層衛生信息化中，健康檔案信息化作為重點工作之一，建設成效明顯。本研究結果顯示，江蘇省基層醫療衛生機構居民健康檔案信息化建設情況良好，健康檔案信息化基本全覆蓋（98.3%），但存在健康檔案未向居民開放（68.7%）、醫生從門診系統看不到居民健康檔案（56.0%）等現象。健康檔案與醫院信息系統對接、互聯互通情況亦不樂觀。此外，檔案建設中還存在數據采集困難、數據真實性存疑等問題［5］。

上述問題表明，基層醫療衛生機構健康檔案信息化建設的機制尚不健全。這樣一項面廣、量大的基礎性工作，需要大量人力、物力，部分基層醫療衛生機構尚無相應建設能力，質量難以控制。健康檔案的查詢、利用不夠便捷，居民缺乏實際體驗。推進基層醫療衛生機構健康檔案信息化建設，需要：創建有針對性的績效考核制度，充分調動機構和人員兩方面的積極性；加強對基層醫護人員的衛生信息化培訓，提升其信息素養；健康檔案“重建”與“重用”并舉，加大健康檔案利用宣傳，提供便捷利用媒介，改善居民的使用體驗［8］。

3.4 提高基層醫療衛生機構信息共享 本研究結果顯示，基層醫療衛生機構信息“孤島”現象嚴重，患者信息在醫療機構之間不能互通互用。基層醫療衛生機構與下屬衛生站或村衛生室之間信息共享尚可（83.9%），但縣（市、區）范圍內共享較差（29.1%），設區市范圍內共享更加不容樂觀（4.3%）。其他調查結果顯示：基層衛生人員和患者均普遍反映區域內醫療信息數據共享困難，難以及時與上轉醫院信息聯通；在醫聯體內部雖能信息共享，但存在不對稱的問題，即患者信息在上級醫療機構共享多、基層醫療衛生機構共享少［9］。

醫療信息“孤島”現象的產生原因，首先是區域內醫療機構信息化不同步，沒有統一的信息聯通平臺，或者端口不兼容、系統不匹配；其次是各醫療機構制度或醫務人員診療習慣不同，以致患者醫療信息標準不統一，無法互認；再次也可能涉及利益關系或者患者隱私等信息安全問題。要避免信息“孤島”問題，需要：（1）解決硬件問題，做好區、市、省域頂層設計，加強區域內雙向轉診信息平臺建設，統一數據標準，保障信息暢通無阻。如河南省基層醫療衛生云平臺與省、市兩級平臺分別對接，可供關鍵數據上傳與重點業務監管，實現全省范圍內互聯互通［10］。（2）須出臺信息流通相關的制度等，在保障人民健康的前提下，優化流程，使醫聯體各方醫療機構都能受益；同時加強信息聯通過程中信息安全建設，保障患者隱私［11］。

3.5 推廣遠程醫療和便攜式醫療設備 本研究結果顯示，基層醫療衛生機構遠程醫療開展情況不容樂觀，僅少部分單位可以進行實時遠程門診（15.6%）。有些基層醫療衛生機構即使具備硬件條件，也未對居民實際開展遠程醫療服務。基層醫療衛生機構便攜式醫療設備（如健康一體機、智能隨訪包等）的配備和使用情況不太理想。隨著科技與醫療的緊密結合，各種醫療便攜式設備應運而生，同時相應的各種手機應用程序等也開發、面市。如“掌上行”服務平臺通過聯通多家醫院，實現患者門診就醫線上線下一體化服務［12］。相比而言，基層醫療衛生機構便攜式遠程設備的配備與使用較為滯后（18.5%），針對基層衛生的手機應用程序也較少。

大部分具備硬件條件而未開展遠程醫療，顯然不是設施問題。考慮原因：一是缺乏技術支持；二是囿于傳統習慣，推行力度不夠；三是醫聯體合作不暢，上級醫院對基層醫療衛生機構的支持不夠。基層醫療衛生機構推廣新的信息技術服務需要與人力資源、管理措施同步、配套。政府應加大對基層引進適宜智能設備的政策支持，鼓勵社會對基層衛生信息化手機應用程序的研發和使用，提升居民的獲得感和滿意度。

3.6 本研究的不足 本研究在全省范圍內展開，但各設區市人口及縣（市、區）規劃不相同，抽樣過程中難以絕對平衡，只能通過提高整體樣本量來減少誤差。調查設計中，因為基層衛生信息化范疇較廣，醫院信息子系統種類多、發展快，各單位具體系統建設差異較大，本研究調查內容的細粒度不夠，只能從主要方面由淺入深收集信息。本研究僅是一次橫斷面調查，不能反映基層衛生信息化的動態發展情況。

綜上，江蘇省基層醫療衛生機構信息化居于全省衛生信息化的基礎性地位，相對于二、三級醫療機構還是有一些“短板”，有待進一步提升。在硬件設施建設和運行方面，存在地區之間發展不平衡，區域范圍資源共享差和信息“孤島”現象，信息系統運維不及時，用戶使用滿意度不高。“強基層”必須“強基層醫療衛生機構信息化”，需將基層醫療衛生水平與基層衛生信息化同步推進，并互為促進。應充分借鑒COVID-19疫情防控中發揮新一代信息技術遠程、高效、智能、便捷的成效，加強頂層設計，優化統一布局，對焦目標導向、問題導向，加強基層醫療衛生機構信息化建設，發揮信息化對基層醫療衛生機構醫療、管理、服務的驅動和支撐作用。

志謝：感謝全科醫學專家陳永年同志在調查問卷設計等過程中提供的寶貴意見和建議。感謝江蘇省基層醫療衛生機構在調研過程中的積極配合與大力支持。

作者貢獻：邢春國負責課題設計、調查問卷設計與實施、數據統計分析，撰寫論文；夏迎秋參與課題與調查問卷設計、調查對象確定；吳丹云、廖云霞、趙寧負責調查實施，參與數據收集與整理。

本文無利益沖突。