中國老年人睡眠障礙患病率的Meta分析

王振杰，趙蔓，陳婷蔚，郭姿樂

第七次全國人口普查結果顯示，我國60歲及以上人口的占比達到18.70%［1］。老年人口占比上升較快，老齡化將成為今后一段時期我國的基本國情［2］，老年人群的健康問題越來越受到重視。睡眠障礙作為危害老年人健康的常見癥狀之一，不僅會導致老年人生活質量［3］、認知功能下降［4］，還可能增加精神疾病的發病率［5］，如抑郁、焦慮等［3］。此外，睡眠障礙還可能加重患有慢性病的老年人對痛苦和疼痛的感知［6］。作為潛在情緒或軀體疾病的早期癥狀之一［7］，睡眠障礙患病率隨年齡增長而增加［8］，是增加總體死亡率的危險因素之一［9］。因此，全面了解我國老年人群睡眠障礙現狀尤為重要。雖然我國各個地區對老年人的睡眠障礙患病率分別進行了調查，但結果差異較大。基于此，本研究全面檢索關于我國老年人睡眠障礙的相關橫斷面研究，系統分析其在不同年齡、居住地、生活習慣的檢出率，以期全面了解我國老年人群睡眠障礙現狀，為降低睡眠障礙患病率及采取措施改善老年人睡眠質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 2021-05-31至2021-06-16，計算機檢索中國知網、維普網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學 文 獻 數 據 庫、PubMed、EmBase、The Cochrane Library、Web of Knowledge和 PsycINFO 數據庫，收集關于中國老年人睡眠障礙情況的研究，檢索不限起始時間，截止日期為2021-05-31。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括老年、老年人群、睡眠、失眠、睡眠異常、睡眠障礙、睡眠呼吸障礙、睡眠質量、睡眠時間、睡眠問題、睡眠狀況等；英文檢索詞包括elderly、elder、old population、older adults、sleep、dyssomnia、chronic insomnia、insomnia、sleep dysfunction、sleep disturbance、sleep-disordered、sleep disorders、sleep duration、sleep patterns、sleep problems、parasomnias、shorter sleep、sleep quality、China、Chinese 等。在PubMed數據庫中檢索中國老年人睡眠障礙相關研究的檢索策略請掃描本文二維碼獲取。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型為橫斷面研究，即某一時點和特定范圍內人群中的睡眠狀況資料收集研究。（2）研究對象為我國60周歲及以上的老年人。（3）以匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）為測量工具。PSQI是用于評估過去1個月睡眠質量的自評問卷［10］，被廣泛運用于研究和臨床試驗，具有良好的信度和效度［11］。問卷包含19個項目，分為主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用、日間功能障礙7個部分［10］，各部分采用Likert 4級（0～3分）評分，總分為0～21分［12］，分數越高則睡眠質量越差［11］。（4）結局指標為睡眠障礙患病率。排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）非中、英文文獻；（3）缺少所需要相關數據的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺少的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、調查區域及時間等；（2）研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別等；（3）偏倚風險評價的關鍵要素；（4）所關注的結局指標和結果測量數據，睡眠障礙患病率及不同性別、年齡組、城鄉等老年人睡眠障礙患病率相關指標。本次系統評價所納入的國內外各項研究針對老年人睡眠障礙的評定標準存在差異，包含將 PSQI總分≥ 5分［13］、6分［14］、7分［15］或 8分［16］定義為患有睡眠障礙。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究的質量評價標準［17］，標準包括了11個條目，分別用“是”“否”“不清楚”作答，具體問題如：是否明確了資料的來源（調查，文獻回顧）、是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對照）的納入及排除標準或參考以往的出版物、是否給出了鑒別患者的時間階段等。

1.5 統計學方法 采用Stata 16.0軟件進行統計分析。以睡眠障礙患病率為統計效應量，并提供其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.10），同時結合I2定量判斷異質性大小。經異質性檢驗分析，若I2＜50%和P＞0.10，表明各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；反之表明各研究間存在明顯異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析［18］。Meta分析的水準設為α=0.05。采用亞組分析和Meta回歸分析來探索異質性來源及不同組別間睡眠障礙患病率的差異。通過敏感性分析探討納入的單個研究對合并睡眠障礙患病率的影響。采用漏斗圖及Egger檢驗進行發表偏倚評價。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初步檢索得到相關文獻13 772篇，經逐層篩選后，最終納入 91 篇文獻［10-12，14，16，19-104］。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入文獻基本特征 最終納入的91篇文獻中，共計包括老年人81 354例，其中有睡眠障礙者32 802例。納入的中國老年人睡眠障礙相關文獻的基本特征見表1。

表1 納入的中國老年人睡眠障礙相關文獻的基本特征Table 1 Essential characteristics of included studies about sleep disturbances among Chinese elderly people

（續表1）

2.3 偏倚風險評價結果 按照AHRQ推薦的11條標準進行評價，結果顯示：（1）所有研究明確了資料的來源（采用調查、文獻回顧方法獲得資料）；（2）15篇（16.0%）研究列出了調查人群及排除標準（或指出相關內容參考以往的出版物）；（3）57篇（63.0%）研究給出了鑒別患者的時間段；（4）納入研究全部是基于人群的研究；（5）納入研究評價者的主觀因素沒有涵蓋研究對象其他方面情況；（6）44篇（48.0%）研究描述了為保證質量而進行的評估；（7）44篇（48.0%）研究解釋了排除患者的理由；（8）所有研究描述了如何進行和/或控制混雜因素的措施；（9）6篇（7.0%）研究闡述了如何處理丟失數據；（10）57篇（63.0%）研究總結了患者的應答率及數據收集的完整性；（11）納入研究均沒有隨訪。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 睡眠障礙患病率隨機效應模型 對納入的91篇研究進行異質性檢驗，結果顯示I2=99.5%（P＜0.01），故選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，我國老年人睡眠障礙患病率為46.0%〔95%CI（41.7%，50.4%）〕，見圖2。

圖2 我國老年人睡眠障礙患病率的Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot of the overall prevalence rate of sleep disturbances among Chinese elderly people

2.4.2 我國老年人睡眠障礙患病率的亞組分析 異質性檢驗結果顯示，各因素相關文獻異質性均較強，因此均采用隨機效應模型進行合并。亞組分析結果顯示：按性別分組，男性老年人睡眠障礙患病率為40.0%，女性老年人睡眠障礙患病率為49.4%。按PSQI得分分組，總分≥5、6、7、8分組的睡眠障礙患病率分別為48.3%、31.9%、45.3%、72.4%。按年齡分組，60～70歲老年人的睡眠障礙患病率為35.1%，＞70～80歲老年人的睡眠障礙患病率為46.1%，80歲及以上老年人的睡眠障礙患病率為44.4%。按地區分組，華中地區老年人睡眠障礙患病率最高，為54.4%；華北地區老年人睡眠障礙患病率最低，為40.5%；華東地區、華南地區、西南地區、西北地區、東北地區老年人睡眠障礙患病率為42.7%、52.4%、43.2%、47.4%、42.4%。按城鄉分組，居住在城鎮的老年人睡眠障礙患病率為41.5%，居住在鄉村的老年人睡眠障礙患病率為44.0%。按婚姻狀況分組，有配偶的老年人睡眠障礙患病率為39.7%，無配偶的老年人睡眠障礙患病率為51.3%。按受教育程度分組，接受過初中及以下教育的老年人睡眠障礙患病率為46.3%，接受過高中及以上教育的老年人睡眠障礙患病率為37.9%。按慢性病患病情況分組，患有慢性病的老年人睡眠障礙患病率為50.8%，沒有患慢性病的老年人睡眠障礙患病率為34.3%。按飲酒分組，飲酒的老年人睡眠障礙患病率為31.6%，不飲酒的老年人睡眠障礙患病率為38.1%。按吸煙分組，吸煙的老年人睡眠障礙患病率為37.3%，不吸煙的老年人睡眠障礙患病率為41.6%。按論文發表年份分組，2000—2010年老年人睡眠障礙患病率為46.4%，2011—2021年老年人睡眠障礙患病率為46.0%（表2）。

2.4.3 我國老年人睡眠障礙患病率的Meta回歸分析 對納入的文獻進行Meta回歸分析，以睡眠障礙患病率為因變量，以性別、睡眠障礙劃分標準、年齡、地區、城鄉、婚姻狀態、受教育程度、是否患慢性病、是否飲酒、是否吸煙、論文發表年份為自變量進行Meta回歸分析。結果顯示，婚姻狀態、患慢性病情況是我國老年人睡眠障礙患病率的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表2 我國老年人睡眠障礙患病率的亞組分析Table 2 Subgroup analysis of Sleep disturbance prevalence rate among the elderly in China

2.5 敏感性分析 采用逐一剔除單個研究對總檢出率進行敏感性分析，發現我國老年人睡眠障礙患病率為45.0%～46.4%，得到的結果均與總檢出率相差不大，提示本研究結果穩定性較好。

2.6 發表偏倚分析 繪制漏斗圖直觀對比是否存在發表偏倚，結果表明我國老年人睡眠障礙總檢出率的漏斗圖并未發現明顯不對稱（圖3），結合Egger's檢驗（P=0.952）結果（圖4），提示存在發表偏倚的可能性較小；Begger's檢驗結果表明本研究不存在明顯的偏倚（P=0.482）。

圖3 我國老年人睡眠障礙總檢出率的漏斗圖Figure 3 Funnel plot assessing the potential publication bias in studies about the overall prevalence of sleep disturbances in Chinese elderly people

圖4 我國老年人睡眠障礙總檢出率的Egger's檢驗圖Figure 4 Egger's test assessing the risk of publication bias in studies about the prevalence of sleep disturbance in Chinese elderly people

3 討論

睡眠是人體基本生理需求之一，睡眠障礙不但會影響老年人的生活質量，還會導致其他身心健康問題的出現。同時，研究數據表明老年人睡眠障礙廣泛存在［3-5］，應重視老年人睡眠障礙的預防和干預工作。

本研究發現，女性老年人睡眠障礙患病率高于男性老年人，其他文獻也證明了不同性別老年人的睡眠障礙患病率存在差異，女性老年人PSQI睡眠得分高于男性老年人［96］。可能原因為女性受到自身行為習慣、激素水平的影響，也可能與女性對睡眠問題有更多的關注有關［105］。有研究得出年齡與睡眠質量呈正相關，隨著年齡的增加，睡眠質量變差［106-107］。高齡可能是睡眠質量的影響因素，孫玉梅［26］調查了聊城市756名老年人的睡眠質量，發現年齡越高，睡眠障礙患病率越高。但也有研究表明年齡不是老年人睡眠質量的影響因素［108］。本研究結果顯示，不同年齡階段的老年人睡眠障礙患病率不同。綜上，老年人睡眠與年齡之間的關系還有待考證。此外，本研究結果顯示，農村老年人睡眠障礙患病率達44.0%，高于城市，這可能一方面與城市中的老年人有更多獲得健康知識的途徑，從而更加注重身心健康有關；另一方面與大部分農村老年人尚且從事體力勞作有關。中部地區老年人睡眠障礙患病率高于東部和西部地區，可能與經濟狀況和地理環境有關［109-110］。無婚配的老年人睡眠障礙患病率高，李媛等［91］對烏魯木齊地區1 104例老年人的睡眠質量進行了調查，發現無老伴的老年人睡眠障礙患病率為50.74%，是有老伴老年人的1.21倍。原因可能為無婚配的老年人無法獲得足夠的家庭和社會支持，老年人對生活負性事件的調節能力下降，導致其易發生睡眠障礙［111］。同時需要注意的是，婚姻狀況異常帶來的孤獨感也會作為一種不良的心理狀況對老年人睡眠質量產生負面影響［22］。高中及以上文化程度的老年人睡眠障礙患病率低，可能原因為文化程度較高者的心理調節和自我管理能力較高［112］。另外，本研究發現，患慢性病的老年人睡眠障礙患病率高達50.8%，遠高于不患慢性病的老年人（34.3%）。老年慢性病患者由于疾病原因，容易出現失眠，還會有入睡困難等表現，整夜處于易醒、朦朧的淺睡狀態，睡眠變得斷斷續續，影響睡眠質量。有吸煙和飲酒習慣的老年人睡眠質量略高于沒有吸煙和飲酒習慣的老年人，這與國內以往研究認為適度的吸煙、喝酒對老年人的睡眠有一定促進作用的結論一致［113］。但也有學者認為吸煙和飲酒是老年人睡眠障礙的危險因素［47］，王聞慧等［114］對河北省5 343例老年人進行了調查，發現老年人的吸煙特點不同，睡眠質量不同。吸煙對于老年人睡眠質量的影響作用有待于今后進一步的研究。

睡眠障礙被普遍認為是老年人老化的正常現象，但有研究顯示，睡眠障礙并不一定隨年齡增長而出現［115］，提示應有針對性地采取綜合干預措施，以改善老年人睡眠質量現狀。一方面，可通過加強體育鍛煉、增加業余活動等方式預防老年人日常生活能力受損，以促使老年人健康生活方式的養成［116］；另一方面，重視發揮朋友、社區及其他社會支持的作用，在社區辦好老年人活動中心，減少老年人負性情緒，緩解其焦慮、抑郁癥狀，降低老年人睡眠障礙發生風險，從而改善老年人睡眠質量［117］。

本研究的不足之處：（1）納入研究均為橫斷面調查，受研究設計所限，樣本選擇、實施、測量等偏倚無法避免；（2）納入研究對睡眠障礙有多種判斷標準，可能有一定異質性；（3）盡管在研究中納入了人口學因素、社會經濟、健康等因素，但還存在其他未知的變量，可在今后研究中進行分析；（4）在今后的研究中，建議增加臨床異質性的評價數量。

綜上所述，當前證據顯示，我國老年人睡眠障礙患病率高；其中女性、居住地為農村、華中地區、無配偶、受教育程度為初中及以下、患慢性病、不飲酒、不吸煙的老年人睡眠障礙患病風險高。

作者貢獻：王振杰負責文章的構思與設計、論文的修訂，并對論文整體負責；王振杰、趙蔓負責研究的實施與可行性分析、統計學處理；趙蔓、陳婷蔚、郭姿樂負責數據收集和整理；陳婷蔚負責結果的分析與解釋；王振杰、趙蔓、陳婷蔚、郭姿樂負責論文的撰寫及審校。

本文無利益沖突。