掌側入路行掌背側松解截骨治療中老年陳舊性橈骨遠端骨折

帥 奇 楊文龍 黃三廷 雷 超 張航城 王 皓

貴州省銅仁市中醫醫院骨傷科 554300

橈骨遠端骨折是骨傷科常見的老年骨折類型之一，是指距橈腕關節面大約2.5cm以內的骨折,中老年患者骨質疏松，常因低能量沖擊導致骨折。臨床上非手術治療的橈骨遠端骨折移位發生率高達35%[1],發生已復位骨折位置丟失，時間距受傷時候往往較長，這時骨折周圍軟組織肌腱攣縮，骨折有纖維連接或者軟骨痂連接，手法再次復位困難，常需行手術治療。選取我院骨傷科2017年1月—2020年1月收治的中老年陳舊性橈骨遠端骨折患者11例，采用掌側入路行掌背側松解截骨治療，獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月—2020年1月收治的中老年陳舊性橈骨遠端骨折患者11例，其中男4例，女7例；年齡42～75歲，平均年齡(60.5±10.8)歲；受傷原因：摔傷10例，車禍傷1例；骨折AO分型：A2型3例，A3型2例，B3型4例，B2型1例，C1型1例；受傷后治療方法：小夾板治療5例，無固定中藥外敷治療5例，石膏固定1例；平均受傷至手術時間(8.1±4.8)周；術前橈骨高度(7.78±0.67)mm，掌傾角(-14.22±1.81)°，尺偏角(12.38±1.53)°，VAS評分(2.00±0.78)分。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準:①有明確外傷病史，橈骨遠端骨折時間≥3周；②非手術治療后橈骨高度、尺偏角、掌傾角恢復差；③無手術禁忌證且自愿接受手術治療。(2)排除標準:①腕關節以往接受過手術治療或合并神經損傷；②合并精神疾病或內科疾病不能耐受手術患者。

1.3 治療方法 患者取平臥位，患肢置于手術桌上，上肢根部上充氣止血帶，臂叢神經阻滯或全身麻醉生效后，常規消毒鋪巾，止血帶充氣，氣壓維持35kPa/80min,沿橈側腕屈肌腱做縱向切口長約6cm，切開皮膚及皮下組織沿間隙達旋前方肌上方，注意緊貼橈側腕屈肌腱進入，避免損傷橈動脈，沿旋前方肌附著點處做倒“L”切口。鈍性剝離旋前方肌，顯露骨折部位，見骨折周圍大量瘢痕組織生成，骨折端有大量骨痂生成，清除周圍瘢痕組織，用窄骨刀沿畸形愈合部位鑿開骨折處，銳性貼著橈骨面切開肱橈肌腱止點，持骨鉗夾持近端橈骨，配合骨膜剝離器邊旋轉邊緊貼骨面剝離至完全松解背側粘連及軟骨痂，此時若仍未完全截斷陳舊骨折部位，可用窄骨刀沿著橈、背側畸形愈合部位鑿開，外固定架固定于骨折近端及第二掌骨部位牽引掌傾、尺偏復位骨折斷端。C臂透視骨折復位滿意后，檢查骨折缺損植同種異體骨，放置掌側鋼板并擰入1枚普通加壓螺釘，C臂再次透視鋼板位置良好，橈骨高度、掌傾、尺偏角位置良好后，分別擰入骨折遠近端螺釘。沖洗逐層縫合術口。見圖1。

圖1 患者手術前后X線片

1.4 術后處理 術后第2天開始患側手指的屈伸活動，患肢抬高有利于腫脹消退，術口換藥2～3d/次，2周后拆線；保持針道口清潔干燥，每日滴酒精1次，術后6周根據患者復查結果拆除外固定架，逐步開始腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后功能訓練，術后3個月內避免手持重物。

2 結果

11例患者均獲得隨訪，術口均在術后2周愈合拆線，隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間8.4個月，術口均一期愈合，無術口并發癥，術后1例患者出現針道感染經換藥治療后痊愈。骨折愈合時間12～20周，平均骨折愈合時間15.5周，末次隨訪Gartland-Werley評分：優8例，良2例，可1例，優良率為90.9%。術后患者橈骨高度、掌傾角、尺偏角以及VAS評分與術前比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后橈骨高度、掌傾角、尺偏角、末次隨訪VAS評分比較

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科臨床上常見疾病，常因伸直位手著地引起[2]，常為低能量損傷，多數患者經專業骨科醫生復位石膏或夾板外固定治療后獲得滿意療效，但仍有少數患者因骨折急性腫脹消退后未及時返回醫院進行重新固定，或患者依從性差，瘙癢、疼痛不適，不能耐受夾板或者石膏固定， 骨質疏松不僅與最開始的骨折畸形有關，而且還與復位后維持骨折位置有關,需選擇手術治療[3-4]。不經處理骨折移位可能造成畸形愈合或不愈合,引起腕部疼痛、握力下降及腕關節功能障礙。

陳舊性骨折是橈骨遠端骨折后常見的并發癥，其影像學表現是正位片上橈骨高度丟失，在矢狀位上掌傾角丟失，在冠狀面上尺偏角丟失，解剖對位的情況與腕關節功能存在密切關系。橈骨遠端關節面在矢狀位生理角度丟失引起腕關節屈伸活動范圍受限[5]；冠狀面上尺偏角度改變有可能改變腕管的方向使屈肌腱成角后改變了其力學優勢,減弱手部力量[6-7]；橈骨短縮引起尺骨遠端三角纖維軟骨復合體緊張對前臂旋轉產生影響[8]，尺骨增高會導致尺腕撞擊和尺側腕部退行性變[9-10]。

陳舊性橈骨遠端骨折需先行骨折斷端截骨，清除骨折周圍骨痂，松解周圍軟組織攣縮，本文通過掌側入路，緊貼橈骨橈側銳性切開部分肱橈肌腱止點，因肱橈肌的止點與骨接觸面積較大，因此部分切開肱橈肌腱止點不影響屈肘功能，持骨鉗夾持近端橈骨，邊旋轉邊使用骨膜剝離器緊貼骨面剝離至完全松解背側粘連及軟骨痂，該技術的優點在于避免行背側輔助切口，減少創傷，縮短患者恢復時間；復位橈骨高度困難后輔助外固定架有利于恢復且維持橈骨高度，避免因中老年人骨質疏松、骨折粉碎或骨折缺損引起復位丟失，內固定失效，因此聯合外固定架很有必要，遠折端第1枚Schanz螺釘于第二掌骨基底部與手掌平面形成45°夾角進針穿過第二掌骨基地部并穿透第三掌骨一側皮質，導向器引導下鉆入第2枚Schanz螺釘；近折端于橈骨橈側面在導向器引導下擰入2枚Schanz螺釘；安裝外固定架后利用外固定架尾部牽引功能，邊牽引邊在直視下觀察骨折復位情況，高度、掌傾、尺偏角恢復滿意后選擇掌側鎖定鋼板進行固定，因外固定架為彈性固定，骨折斷端有微動，再加上陳舊性骨折本身有不愈合可能，因此需行骨折斷端絕對加壓穩定，根據骨折缺損情況選擇植骨[11]，筆者針對骨折缺損情況使用軟骨痂與同種異體骨混合植骨，骨折最晚于術后20周愈合。

綜上所述，掌側入路行掌背側松解截骨治療中老年陳舊性橈骨遠端骨折臨床療效較好，患者疼痛癥狀較術前明顯緩解，活動范圍也較術前明顯改善。但本研究對象樣本量較少，隨訪時間短，且無對照組，將在今后的研究中繼續深入。