“一帶一路”沿線國家衛生資源配置狀況分析

肖安琪，梁 笛，黃葭燕

1復旦大學公共衛生學院，上海，200032；2復旦大學全球健康研究所，上海，200032

“一帶一路”倡議是習近平主席在2013年提出的重大全球經濟發展戰略構想，旨在促進沿線國家共同發展、共同繁榮[1]。衛生合作是“一帶一路”倡議的重要主題[2]。通過掌握整體的衛生資源狀況，有助于尋找衛生合作的突破口，從而實現精準合作。目前國內外與“一帶一路”衛生相關的研究大多集中于對“一帶一路”沿線國家的健康狀況的研究。例如郭文杰等對2000-2016年“一帶一路”135個國家的4個代表性健康狀況指標進行時空格局分析[3]，但對于“一帶一路”沿線國家的衛生資源配置狀況的研究較少。曹桂等對2013年“一帶一路”沿線的64個國家的每千人口醫生數與病床數進行了空間分析，但該研究選取的指標較少，只涉及衛生人力與設施[4]。因此，為了更全面地反映當前“一帶一路”沿線國家衛生資源配置的空間分布狀況與特征，本研究選擇了衛生費用、衛生人力與設施以及海外衛生援助3個方面的7個代表性指標，采取空間分析的方法，對“一帶一路”沿線的64個國家的衛生資源配置狀況進行研究。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

“一帶一路”倡議最初發起時，有65個國家和地區加入，埃及地區以國家簽約，后續從國家層面進行數據收集。本研究將其中64個國家作為研究對象，開展“一帶一路”衛生資源配置狀況的分析，巴勒斯坦由于數據缺失被剔除。全部國家共分為7個區域，各區域所包含的國家見表1。其中有6個國家與中國開展“一帶一路”框架下的合作，但目前尚未正式簽署協議，包括土庫曼斯坦、不丹、印度、以色列、約旦與敘利亞。

表1 “一帶一路”各區域所包含的國家

1.2 衛生資源指標選取

衛生資源是指為提供醫療保健和衛生服務所需的資源要素的總和，包括人力、財力、物力等資源，是反映國家衛生服務水平的重要指標之一[5]。人均經常性衛生費用是指核算期內人均所消費的所有醫療保健產品和服務的貨幣價值[6]。該指標是“衛生費用核算體系2011”的重要指標之一，由經濟合作與發展組織、歐盟統計署以及世界衛生組織等國際組織共同修訂，因此具有國際可比性。衛生發展援助(development assistance for health, DAH)是指為了維持或改善健康狀況，通過主要的國際發展機構，例如聯合國兒童基金會等，轉移到中低收入國家的財政資源，包括衛生項目贈款與貸款[7]。該指標可反映出該國在衛生方面對海外援助的依賴性。因此，本研究將從衛生費用、衛生人力與設施以及海外衛生援助3個方面分析“一帶一路”沿線國家衛生資源配置狀況，各方面選取指標見表2。

表2 衛生資源配置分析指標

1.3 資料來源

衛生費用相關數據來源于世界衛生組織全球衛生費用數據庫(WHO global health expenditure database)；海外衛生發展援助數據來源于美國華盛頓大學健康測量與評估研究所(institute for health metrics and evaluation，IHME)的DAH數據庫；衛生人力與設施相關數據來源于世界衛生組織全球衛生數據監測站(WHO global health observatory)。衛生費用與海外衛生發展援助指標數據為2017年數據，衛生人力與設施指標數據為各國可獲取的最新年份數據。

1.4 研究方法

1.4.1 空間分布分析。通過將各指標按不同水平分類，描述衛生資源的空間分布狀況，據此識別出最嚴重或表現最好的國家。

1.4.2 全局空間自相關分析。利用ArcGIS 10.2軟件進行空間自相關分析，通過計算全局空間自相關指數Moran's I、Z得分及P值，梳理衛生資源的區域分布特征，從整體角度分析各指標的空間聚集性。當Moran's I>0時，表示空間正自相關，值越大，相關性越明顯。當Z>2.58，P<0.01時，表示各國間具有顯著空間聚集性，即高值與高值國家相靠近，低值與低值國家相靠近。

1.4.3 熱點分析。對具有顯著空間聚集性的指標，本研究采取熱點分析方法，通過計算Getis-Ord Gi*統計值，判斷各顯著水平的熱點(高值聚集)與冷點(低值聚集)區域。Gi*統計值即Z得分，當|Z(Gi*)|>2.58時，該區域為99%顯著水平的熱點/冷點區域；當|Z(Gi*)|>1.96時，該區域為95%顯著水平的熱點/冷點區域；當-1.65

2 結果

2.1 “一帶一路”沿線國家衛生資源配置的空間分布狀況

2.1.1 衛生費用。從總體來看，人均經常性衛生費用、政府衛生支出占比呈現由北至南逐漸降低的趨勢，而私人衛生支出占比則呈現由北至南逐漸升高的趨勢。“一帶一路”沿線國家的人均經常性衛生費用分布如表3所示，全球平均水平為884美元，有43個國家低于該水平，占比67.2%。人均經常性衛生費用較低的國家主要位于南亞等地區，最低的國家是孟加拉，為36美元；較高的國家大多屬于中東歐與西亞等地區，最高的國家是以色列，為3145美元。

表3 “一帶一路”沿線國家2017年人均經常性衛生費用分布情況

“一帶一路”沿線國家的政府衛生支出占經常性衛生費用的比例分布如表4所示，全球平均水平為51.6%，有30個國家低于該水平，占比46.9%。占比較低的國家主要位于南亞、獨聯體等地區，最低的國家是阿富汗，占比5.1%。“一帶一路”沿線國家的私人衛生支出占經常性衛生費用的比例分布如表5所示，全球平均水平為40.2%，有36個國家高于該水平，占比56.3%。占比較高的國家主要分布在南亞、獨聯體等地區，亞美尼亞與阿塞拜疆最嚴重，分別達到85.5%與84.5%。這兩個國家的政府衛生支出偏低，同時缺少外部援助，因此個人承擔了大部分的醫療負擔。

表4 “一帶一路”沿線國家2017年政府衛生支出占比分布情況

表5 “一帶一路”沿線國家2017年私人衛生支出占比分布情況

2.1.2 衛生人力與設施。衛生人力與設施的空間分布同樣呈現由北至南衛生資源配置逐漸降低的情況。“一帶一路”沿線國家的每千人口擁有醫生數分布如表6所示，2017年全球平均水平為1.56，有21個國家低于該水平，占比32.8%。較低的國家主要位于東南亞與南亞等地區，柬埔寨與阿富汗最低，分別為0.19與0.28；較高的國家有格魯吉亞、立陶宛等，分別達到7.12與6.35，主要位于獨聯體、中東歐等地區。

表6 “一帶一路”沿線國家每千人口擁有醫生數分布情況

“一帶一路”沿線國家的每千人口擁有護士與助產士數分布如表7所示，2017年全球平均水平為3.76，有25個國家低于該水平。較低的國家主要位于南亞等地區，最低的國家是阿富汗，為0.18；較高的國家主要位于中東歐與中亞等地區，最高的國家是烏茲別克斯坦，為11.28。

表7 “一帶一路”沿線國家每千人口擁有護士與助產士數分布情況

“一帶一路”沿線國家的每千人口擁有醫院床位數分布如表8所示，較低的國家主要屬于南亞地區，最低的國家是尼泊爾與阿富汗，分別為0.30與0.39；較高的國家主要屬于獨聯體等地區，最高的國家是白俄羅斯，為10.83。

表8 “一帶一路”沿線國家每千人口擁有病床數分布情況

2.1.3 海外衛生援助。“一帶一路”沿線國家在1990-2017年獲得的衛生發展援助總金額如圖1所示。

圖1 1990-2017年“一帶一路”沿線國家衛生發展援助總金額的變化趨勢

衛生發展援助總金額最高的地區是南亞與東南亞，均呈現穩定增長趨勢，并在2017年分別達到25億和14億美元。2017年“一帶一路”沿線國家的人均衛生發展援助金額分布如表9所示。有20個國家沒有獲得衛生發展援助，中東歐與西亞地區各有9個。這些地區的大部分國家自身衛生發展水平較高，因此不太需要海外援助。人均衛生發展援助金額最高的國家是蒙古，為21.6美元。南亞地區雖然獲得的衛生援助總量最高，但由于人口密度大，人均DAH其實并不多。

表9 “一帶一路”沿線國家2017年人均衛生發展援助金額分布情況

2.2 “一帶一路”沿線國家衛生資源配置的空間自相關分析

通過計算“一帶一路”沿線國家衛生資源配置相關指標的Moran's I并進行顯著性檢驗，分析各指標的空間分布是否具有相關性。全局空間自相關分析的計算結果如表10所示。衛生費用、衛生人力與設施的6個指標Moran's I均大于0，且P<0.01，Z>2.58，表明存在顯著的空間正相關性。每千人擁有醫院床位數的空間聚集性最強，Moran's I為0.445。人均衛生發展援助指標的P值為0.514，表明該指標呈現空間上的隨機分布。

表10 “一帶一路”沿線國家衛生資源配置的全局Moran's I分析

2.3 “一帶一路”沿線國家衛生資源配置的熱點分析

對全局空間自相關分析中具有顯著空間聚集性的指標開展熱點分析。

2.3.1 衛生費用的熱點分布。2017年人均經常性衛生費用的熱點分布如表11所示，95%顯著水平的熱點位于中東歐與西亞地區，99%顯著水平的冷點位于東南亞地區。表明中東歐與西亞地區的大部分國家人均經常性衛生費用較高，而較低的國家主要聚集在東南亞地區。

表11 “一帶一路”沿線國家2017年人均經常性衛生費用的熱點分布

2.3.2 衛生人力與設施的熱點分布。每千人口擁有醫生數、護士與助產士數的熱點分布如表12、表13所示，兩個指標的99%顯著水平的熱點均位于中東歐與獨聯體國家，冷點均位于南亞與東南亞地區。表明衛生人力資源配置水平較高的國家聚集中東歐與獨聯體地區，而南亞以及東南亞地區整體配置水平較低。每千人口擁有醫院床位數的熱點分布見表14。99%顯著水平的熱點位于中東歐與獨聯體地區，而冷點則位于西亞、南亞與東南亞地區，表明這些地區的國家每千人口擁有醫院床位數較低。

表12 “一帶一路”沿線國家每千人口擁有醫生數的熱點分布

表13 “一帶一路”沿線國家每千人口擁有護士與助產士數的熱點分布

表14 “一帶一路”沿線國家每千人口擁有醫院床位數的熱點分布

3 討論

本研究通過對“一帶一路”沿線64個國家的衛生資源配置狀況進行分析，發現所研究國家的衛生資源配置呈現空間分布上的不均衡，南亞地區資源投入尤其不足；除人均衛生發展援助金額，其余6個指標均表現出空間正相關性；衛生資源配置的熱點區域主要分布在中東歐地區，冷點區域主要分布在南亞與東南亞地區。

3.1 部分地區衛生資源投入不足

由空間分布狀況可知，“一帶一路”部分地區的衛生資源投入存在明顯不足。以人均經常性衛生費用為例，2017年該指標低于100美元的國家有14個，均為亞洲國家，其中南亞地區最為嚴重，大部分國家均低于該水平，包括不丹、孟加拉、尼泊爾、印度、巴基斯坦及阿富汗。衛生人力與設施指標也表現出相似特點，尤其在南亞國家，每千人口擁有醫院床位數最為緊缺。因此，南亞地區是全部地區中最需要得到資源投入與整體改善的地區。一方面，南亞地區較常發生恐怖主義活動，國家內部動蕩；另一方面，南亞區域合作聯盟雖早已建立，但受到印度與巴基斯坦兩個主要國家間沖突的影響，南盟峰會通常推遲舉辦，合作項目難以開展，從而制約了該地區的經濟合作與發展[8]。此外，政府對衛生領域的投入同樣不足。該地區經常性衛生費用構成中，有50%的國家政府支出占比較低，個人醫療負擔較高。地區經濟發展落后和政府衛生投入不足共同導致南亞地區的衛生資源投入相對較低。為促進“一帶一路”沿線國家的衛生合作，針對南亞地區，我國可先以雙邊合作為基礎，逐步推動多邊衛生合作，帶動地區共同發展[4]。

3.2 南亞與東南亞地區對海外衛生援助的依賴性較強

在衛生發展援助方面，南亞與東南亞地區在2017年獲得的援助金額遠高于其他地區，表明其對海外衛生援助的依賴性較強。這一方面是由于受援國自身經濟基礎薄弱、資源缺乏或政治體制脆弱，沒有能力進行衛生規劃或提供衛生服務；另一方面，援助國可能出于自身政治或利益需求開展援助活動，從而使得受援國成為其國內產業在海外發展的補充[9]。因此，過度的衛生援助往往使得受援國無法主導自身衛生發展，甚至面臨經濟依附的外部風險。此外，衛生援助也存在削弱受援國正確規劃衛生預算支出的可能[10]。有研究表明，衛生發展援助與國內資源呈負相關，衛生發展援助的投入可能限制受援國在衛生領域的預算，即本來屬于衛生領域的國內預算被其他領域取代[11]。為避免受援國形成援助依賴性，我國在對其他國家提供衛生援助時，不僅應從受援國的自身衛生發展水平出發，還需要結合其政治經濟狀況，增強其衛生領域可持續發展能力，給予恰當的衛生援助。

3.3 衛生資源配置存在明顯的地區聚集性

根據空間全局自相關分析結果，“一帶一路”沿線國家的衛生資源配置存在明顯的地區聚集性。熱點分析結果顯示，衛生資源配置的熱點區域主要在中東歐地區，冷點區域則主要在南亞與東南亞地區。這說明相鄰國家的衛生資源配置存在較強烈的相互影響作用，即表現出明顯的空間溢出效應[12]。在6個具有空間正相關性的指標中，每千人口擁有醫院床位數的空間聚集性最強。其空間溢出作用的機制可能是，一個國家在進行衛生人力與設施配置規劃時，通常會參考周邊國家的相關制度政策，且由于地緣因素，相鄰國家的政府之間相對頻繁的來往是促進國家間政策經驗交流的有利條件，從而產生空間溢出作用，使得衛生資源配置存在地區聚集性[13]。我國可利用此特點，考慮外交關系等因素，從冷點區域中選擇相對易于合作的國家開展衛生合作，提升該國衛生資源配置水平，利用輻射效應，帶動相鄰國家提升衛生資源配置水平。以南亞地區為例，巴基斯坦是唯一與我國建立了全天候戰略合作伙伴關系的國家，目前中國對巴基斯坦主要基于“中巴經濟走廊”，在瓜達爾港派駐援外醫療隊開展衛生合作項目。今后可考慮從當地入手改善衛生資源配置狀況，逐步建立多邊合作機制，提升南亞地區衛生資源配置水平，最終實現高值與高值地區的聚集。