宜昌市城鄉老年人衛生服務需求與利用分析

丁文裴，李 忠，唐文熙，張 亮

1中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇南京，211198；2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030；3湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，湖北武漢，430030

2021年第七次人口普查結果顯示我國人口老齡化程度進一步加深，全國65歲及以上人口占比13.5%，與第六次人口普查相比上升了4.63個百分點[1]。郭斌等研究發現老年人衛生服務需求偏高，主要體現在兩周患病率和慢性病患病率的偏高，然而衛生服務利用率卻不盡如人意，影響老年人衛生服務利用的因素是多方面的,如年齡、文化程度、家庭年收入、健康狀況、患慢性病情況等[2]。趙明月等研究主要以一個地區的老年人群作為研究對象，描述研究地區老年人衛生服務及利用情況，運用χ2檢驗、logistic回歸或Tobit回歸對影響因素進行分析，但鮮有研究分開同時對城鄉老年人進行分析[3]。李玉嬌的研究表明，城鄉固定差別會造成城鄉老年人不同的就醫慣性[4]，因此分析城鄉老年人衛生服務情況很有意義，有利于針對性地提出相應建議。本文以宜昌市的西陵區和當陽市的老年人為研究對象，分析城鄉老年人衛生服務需求與利用情況，以期為城鄉衛生資源的合理配置及老年人衛生服務體系建立提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究于2018年7-8月進行，首先采用多階段隨機抽樣的方法，選取湖北省宜昌市的西陵區和當陽市2個地區(西陵區代表城市、當陽市代表農村)作為調研地點；然后采用簡單隨機抽樣的方法，根據地理分布和經濟水平從西陵區隨機選取5個街道、從當陽市隨機選取5個鄉鎮，按照遠、中、近的距離，每個街道或鄉鎮抽取6個街道或自然村；最后以系統抽樣的方法在每個街道或自然村抽取40戶家庭進行入戶調查。選擇樣本中65歲及以上老年人作為研究對象，共2030名老年人。考慮到關鍵變量(如兩周患病、兩周就診等回答無缺失)，最終納入分析1944名，其中城市老年人1162名(59.8%)，農村老年人782名(40.2%)，有效應答率為95.8%。

1.2 研究方法

使用華中科技大學人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心設計開發的“新時期中國居民健康服務需要調查”問卷作為調查工具[5]，問卷內容包括家庭和個人基本人口社會經濟學特征、健康狀況、慢性病情況、健康服務利用情況等。問卷調查由通過統一培訓的調查員進行入戶面對面詢問，現場填寫，并有質控員現場答疑，保證調查結果的真實可靠。

1.3 變量選取

本研究因變量為衛生服務需求和衛生服務利用，采用兩周患病率評價衛生服務需求，采用近一年住院率和兩周就診率評價衛生服務利用。為探討城鄉老年人衛生服務需求與利用的影響因素，自變量選取以安德森衛生服務利用行為模型為理論基礎[5-6]，將影響因素分為3類：①傾向因素，包括人口學特征、社會結構等，本研究中的傾向因素包括性別、年齡、婚姻狀況和就業狀況；②使能因素，包括個人獲取醫療衛生服務的能力和社會醫療資源，本研究中的使能因素包括家庭年收入、文化程度、醫保類型、主要經濟來源和去最近醫療機構所需時間；③需求因素，即對自身健康狀況的評價以及臨床診斷的客觀結果，本研究中需求因素包括自評健康狀況(利用EQ-5D健康指數和VAS自評分來描述，EQ-5D健康指數采用Liu等2014年構建的適合我國居民的EQ-5D效用值積分體系計算)和患慢性病情況[7]。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.1對數據進行雙錄入并質控，數據整理及統計分析通過Excel和SPSS 25.0實現。描述性統計方法：頻數、占比、統計假設檢驗、χ2檢驗和二項logistic回歸。檢驗水平α=0.05，P為雙側檢驗。

2 結果

2.1 城鄉老年人基本情況描述性分析

宜昌市城鄉老年人在年齡、就業狀況、家庭年收入、文化程度、醫療保險類型、主要經濟來源、去最近醫療機構所需時間、EQ-5D健康指數和VAS自評分上存在統計學差異。見表1。

表1 城鄉老年人基本情況 n(%)

2.2 城鄉老年人衛生服務需求情況

城市老年人樣本中兩周患病為125人(10.8%)，農村老年人樣本中兩周患病為496人(63.4%)，農村老年人兩周患病率顯著高于城市老年人(χ2=595.301，P<0.001)。

2.3 城鄉老年人衛生服務利用情況

兩周就診率的研究對象為兩周有過患病經歷的老年人群，兩周患病人群中選擇就診和住院視為就診，選擇自我醫療和未治療視為未就診。兩周患病的496位農村老年人中就診的為73人(14.7%)，兩周患病的125位城市老年人中就診的為68人(54.4%)，城市老年人兩周就診率顯著高于農村老年人(χ2=89.581，P<0.001)。城市老年人近一年住院率為33.3%，農村老年人近一年住院率為27.5%，城鄉差異具有統計學意義(χ2=7.277，P=0.007)。

2.4 城鄉老年人衛生服務需求與利用影響因素分析

2.4.1 兩周患病率影響因素分析。以兩周患病率為因變量，基本情況為自變量進行χ2檢驗，發現城市老年人兩周患病率在婚姻狀況、主要經濟來源、去最近醫療機構所需時間、EQ-5D健康指數、VAS自評分和患慢性病情況上的差異有統計學意義(χ2=5.342，9.727，4.624，39.376，33.130，24.127，P<0.05)；農村老年人兩周患病率在年齡、醫療保險類型、主要經濟來源、去最近醫療機構所需時間、EQ-5D指數、VAS自評分和患慢性病情況上的差異有統計學意義(χ2=11.300，9.187，8.312，5.596，6.055，52.736，366.157，P<0.05)。將有統計學意義的變量作為自變量，因變量不變，進行二項logistic逐步回歸分析，結果顯示如下。①主要經濟來源、去最近醫療機構所需時間、自評健康狀況(EQ-5D健康指數和VAS自評分)和患慢性病情況是城市老年人兩周患病率的影響因素，解讀為：接受社會經濟救濟、居住地衛生服務可及性較差、自評健康狀況越差、患慢性病的城市老年人兩周患病率越高；②VAS自評分和患慢性病情況是農村老年人兩周患病率的影響因素，解讀為：VAS自評分越低、患慢性病的農村老年人兩周患病率越高。見表2。

表2 城鄉老年人兩周患病率多因素logistic回歸分析

2.4.2 近一年住院率影響因素分析。以近一年住院率為因變量，基本情況為自變量進行χ2檢驗，發現城市老年人近一年住院率在年齡、EQ-5D健康指數、VAS自評分和患慢性病情況上的差異有統計學意義(χ2=19.741，12.904，60.948，64.309，P<0.05)；農村老年人近一年住院率在主要經濟來源、去最近醫療機構所需時間、EQ-5D健康指數、VAS自評分和患慢性病情況上的差異有統計學意義(χ2=12.845，3.889，21,289，43.029，35.803，P<0.05)。將有統計學意義的變量作為自變量，因變量不變，進行二項logistic逐步回歸分析，結果顯示：①年齡、VAS自評分和患慢性病情況是城市老年人近一年住院率的影響因素，解讀為：年齡在75-85歲、VAS自評分越低、患慢性病的城市老年人近一年住院率越高。②自評健康狀況(EQ-5D健康指數和VAS自評分)和患慢性病情況是農村老年人近一年住院率的影響因素，解讀為：自評健康狀況越差、患慢性病的農村老年人近一年住院率越高。見表3。

表3 城鄉老年人近一年住院率多因素logistic回歸分析

2.4.3 兩周就診率影響因素分析。以兩周就診率為因變量，基本情況為自變量進行χ2檢驗，發現城市老年人兩周就診率在各自變量上沒有統計學差異；農村老年人兩周就診率在就業狀況、家庭年收入和患慢性病情況上的差異有統計學意義(χ2=12.794，9.637，13.662，P<0.05)。將有統計學意義的變量作為自變量，因變量不變，進行二項logistic逐步回歸分析，結果顯示：就業狀況、家庭年收入和患慢性病情況是農村老年人兩周就診率的影響因素。①失業或無業的老年人兩周就診率明顯高于在業的老年人；②家庭年收入在8萬元以上的老年人兩周就診率明顯高于家庭年收入在2萬元以下的老年人；③患慢性病的老年人兩周就診率明顯低于未患慢性病的老年人。見表4。

表4 城鄉老年人兩周就診率多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 宜昌市城鄉老年人衛生服務需求與衛生服務利用不匹配，城鄉差異顯著

醫療衛生服務方面的差異是社會不平等的體現，由于我國長期實行城鄉二元體制而顯得更加明顯。與城市老年人相比，農村老年人在社會地位、經濟收入、文化教育背景等方面均較差，而且城鄉在整體發展水平、基礎設施建設、醫療資源配置、社會福利等方面均存在較大歷史制度性差異，因此這些因素在一定程度上影響了城鄉老年人衛生服務需求與利用的轉化[8]。

宜昌市是一個老齡化程度較嚴重的城市，截至2018年底，全市60歲以上老年人占比高達23.3%[9]。2018年5月，中華人民共和國民政部、財政部發布《關于確定第三批中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點地區的通知》，宜昌市被確定為試點地區之一，率先在城市社區實行對城市老年人的包括醫療衛生、交通出行等一系列優惠政策，而政策實施對于農村老年人卻存在滯后性。因此，為減小城鄉在衛生服務層面的差異，不僅要在城鄉醫療衛生資源配置上進行完善，加大農村醫療投入，加快農村社會經濟發展，還要減小城鄉惠民政策落實的時間差，使惠民政策早日在農村落實。

3.2 宜昌市農村老年人衛生服務需求滿足存在較大缺口，應加大農村慢性病管理力度

宜昌市農村老年人衛生服務需求較大，但是只有不到15%的老年人選擇就醫，衛生服務利用率很低，結果與郭斌等人研究結果相近[10-12]。醫療衛生領域存在較高的專業壁壘，對于文化程度整體不高的農村老年人來說，患病后更難判斷是否應該就診[13]，對患病就醫的意識較弱。另一方面，農村老年人對慢性病不重視，患慢性病的農村老年人兩周患病率是未患慢性病的老年人的27.978倍，而患慢性病的農村老年人兩周就診率卻僅為未患慢性病的老年人的30.9%，表明患慢性病的農村老年人相較未患慢性病的農村老年人具有更高的衛生服務需求，然而卻因患慢性病減少了衛生服務利用。有研究發現，慢性病老年患者衛生服務需求傾向于低收入人群，而衛生服務利用傾向于高收入人群，農村老年人收入水平較低，88.5%的農村老年人家庭年收入低于5萬，因此農村老年人衛生服務需求大、利用少，不能及時有效的利用衛生服務而影響身體健康[14]。為保證農村老年人衛生服務需求得以滿足，提高其身體健康水平，應加大農村老年人慢性病管理力度，開展農村老年人慢性病的監測、隨訪和管理，輔以上門體檢、健康咨詢等方式，改善農村老年人患慢性病不重視現象。加大農村慢性病報銷政策的宣傳，簡化慢性病報銷流程，重點關注低收入慢性病農村老年人。

3.3 宜昌市城鄉老年人基本醫療保險參保率到達預期，但惠民效果不明顯

社會醫療保障制度在減輕個人醫療經濟負擔、提高醫療衛生服務可及性、實現基本醫療保障的公平性上都起著重要作用。國務院于2016年1月發布《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險進行合并，以保證農村居民和城市居民將可以享受同等的醫療保險待遇。結果顯示，98.7%的城鄉老年人參加了基本醫療保險，參保率已達到并超過《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》制定的90.0%的目標。但宜昌市城鄉老年人，尤其是農村老年人的衛生服務利用情況并不理想。本研究發現，盡管宜昌市在2017年就已實現城鄉居民基本醫保的合并，但除城鎮職工醫保外，仍有8%的城鄉老年人參保新農合或城鎮居民醫保。因此，應持續推廣城鄉居民基本醫保，擴大參保范圍。對于各項身體機能下降的老年人，應簡化醫保報銷流程，使老年人真正享受到醫療保障。

3.4 需求因素是宜昌市城鄉老年人衛生服務需求及利用的主要影響因素

已有研究表明，自評健康能夠可靠地反映老年人真實健康狀況，顯著預測醫療保健需求，從而更好地預測衛生服務的利用情況[15-16]。需求因素通常被認為是衛生服務利用最強的預測因子[17]，尤其是對老年人。本研究結果顯示需求因素是城鄉老年人衛生服務需求及利用的主要影響因素，自評健康狀況越差、患慢性病的城鄉老年人的衛生服務需求越高，自評健康狀況越差的城鄉老年人衛生服務利用越高，與已有研究結果一致。在老年人衛生健康管理中，建議重視自評健康的應用，大力提倡和推廣自評健康在衛生決策中的作用。