慢性病對老年人因病支出型貧困影響的城鄉(xiāng)差異分析

劉 俐，鄧 晶，于 雪，陳艾玲，劉 銳，程配華

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶，400016

隨著我國人口老齡化程度加深，老年慢性病患病人數(shù)不斷增加，慢性病導(dǎo)致的衛(wèi)生費(fèi)用給家庭帶來沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)關(guān)于孟加拉國的研究顯示慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率比非慢性病家庭高6.7%[1]，慢性病自付費(fèi)用顯著增加了貧困人數(shù)，慢性病患者不得不通過借錢、出售或抵押資產(chǎn)等渠道來支付無力承擔(dān)的慢性病費(fèi)用[2]，相關(guān)研究表明家庭中慢性病患者占比每增加1%，貧困發(fā)生率增加1.01倍，家庭中慢性病患者所占比例與醫(yī)療支出導(dǎo)致的貧困密切相關(guān)[3]。同時(shí)，對于老年群體來說，慢性病帶來的貧困問題更為嚴(yán)峻，其因病致貧返貧率顯著高于其他人群[4]，更容易陷入健康狀況與經(jīng)濟(jì)生活的雙重弱勢狀況。美國的一項(xiàng)研究表明65歲及以上人群慢性病的護(hù)理費(fèi)用占美國政府醫(yī)保支出的90%以上，醫(yī)保患者中有17%患有6種及以上慢性病，他們占所有享有醫(yī)保的慢性病患者的醫(yī)療支出的一半[5]。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，慢性病老人醫(yī)療支出高于非慢性病老人，農(nóng)村老年慢性病患者醫(yī)療支出高于城市[6]，農(nóng)村老年人由于慢性病增大了其陷入貧困的概率，其所患慢性病種類每增加一種，陷入貧困的概率將增加77.6%[7]。學(xué)者對老年貧困進(jìn)行進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，慢性病顯著提升了老年人的醫(yī)療支出，相較于沒有患慢性病的老人，患有慢性病的老人門診、住院和總醫(yī)療支出分別增加20.1%、11.5%和13.0%，其家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率提高1.0%-2.3%[8]。

綜合分析國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),目前關(guān)于老年貧困的文獻(xiàn)研究主要關(guān)注農(nóng)村居民貧困，對城市居民貧困問題以及城鄉(xiāng)居民貧困對比研究較少，同時(shí)鮮有從疾病特別是慢性病導(dǎo)致的支出型貧困角度開展老年貧困研究。因此，本研究聚焦于我國老年慢性病患者這一致貧返貧高風(fēng)險(xiǎn)人群，重點(diǎn)關(guān)注慢性病與老年因病支出型貧困的關(guān)聯(lián)，以及這種關(guān)聯(lián)在城鄉(xiāng)間的差異，進(jìn)而為有針對性地提出防范老年慢性病貧困策略提供依據(jù)，對進(jìn)一步夯實(shí)脫貧攻堅(jiān)成果具有重要意義。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查項(xiàng)目(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)，該項(xiàng)目采用多階段抽樣方法，對中國45歲及以上中老人及其家庭開展調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涵蓋居民社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和健康狀況等內(nèi)容，數(shù)據(jù)質(zhì)量高，代表性好。CHARLS全國基線調(diào)查于2011年開展，每兩年追蹤一次，于2018年完成全國追訪時(shí)，已覆蓋樣本總計(jì)1.24萬戶家庭中的1.9萬名受訪者[9]。本研究以2018年的截面數(shù)據(jù)為研究樣本，共納入老年居民10994例，其中城鎮(zhèn)2931例，農(nóng)村8063例，分別占比26.66%和73.34%。

1.2 研究方法

采用單因素分析(卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn))對慢性病患者基本情況進(jìn)行分析，采用二分類logit回歸模型對老年因病支出型貧困影響因素及其城鄉(xiāng)差異進(jìn)行分析，0=未發(fā)生因病支出型貧困，1=發(fā)生因病支出型貧困，以是否發(fā)生因病支出型貧困作為被解釋變量，結(jié)合已有相關(guān)文獻(xiàn)及研究需要[10-11]，納入?yún)f(xié)變量，所納入的變量及賦值情況見表1。慢性病致使老年人及其家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出顯著增加，從而增大其陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)[7-8, 12]，因此，研究采用中介效應(yīng)法(采用逐步法)[13]，以是否患有慢性病為自變量，以醫(yī)療支出作為中介變量，進(jìn)一步探討慢性病對城鄉(xiāng)老年貧困的影響機(jī)制。由于因變量和中介變量分別為二分類變量和連續(xù)型變量，變量之間系數(shù)不在同一尺度，因此參照劉紅云等學(xué)者的做法對系數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換[14]。

表1 變量賦值情況

1.3 相關(guān)概念界定

根據(jù)CHARLS調(diào)查問卷中“DA007 是否有醫(yī)生曾告訴過您有以下這些慢性病？”問題提取解釋變量，該問題回答主要包括有高血壓、糖尿病等14種慢性病，回答患有其中一種慢性病，則歸類為患有慢性病的老年居民。

因病支出型貧困是指家庭成員由于疾病、重大事故等原因產(chǎn)生大額剛性支出，以及由于疾病致使家庭收入來源主體勞動(dòng)能力和勞動(dòng)價(jià)值降低，家庭收入減少，導(dǎo)致整個(gè)家庭陷入貧困的狀態(tài)[15]，關(guān)于因病支出型貧困的界定方法仍存在很大差異，結(jié)合相關(guān)政策文件和研究，以“家庭人均收入-個(gè)人自付醫(yī)療支出<低保標(biāo)準(zhǔn)”為因病支出型貧困的界定標(biāo)準(zhǔn)[16]。其中的家庭人均收入為家庭總收入/家戶成員數(shù)，家庭總收入包括工資性收入、生產(chǎn)經(jīng)營性收入、財(cái)產(chǎn)性收入、轉(zhuǎn)移性收入。本研究中所指的因病支出型貧困老年居民包含兩類人群，一是已經(jīng)發(fā)生貧困并同時(shí)患有慢性病，這類人遭受貧病的雙重打擊，疾病加劇了貧困，使貧困程度進(jìn)一步加深；二是產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用之前人均收入高于貧困標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)療費(fèi)用扣除后人均收入低于貧困標(biāo)準(zhǔn)的老年人群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Stata 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對慢性病患者基本情況采用單因素分析，老年因病支出型貧困影響因素采用二分類logit回歸模型分析，慢性病對城鄉(xiāng)老年貧困的影響機(jī)制采用中介效應(yīng)法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

城鄉(xiāng)老年慢性病患者的門診利用率分別為18.40%和17.74%，非慢性病患者分別為4.65%和6.16%，慢性病患者的門診、住院和自我治療利用率高于非慢性病患者(P<0.05)；城鎮(zhèn)老年慢性病患者的年自付門診、住院和自我治療費(fèi)用分別為2137.70元、1595.11元和3327.67元，非慢性病患者分別為1301.86元、1474.42元和1858.03元，城鄉(xiāng)慢性病患者的年人均醫(yī)療費(fèi)用均高于非慢性病患者(P<0.05)；農(nóng)村高收入老年慢性病患者占比為18.88%，低于非慢性病患者為22.74%(P<0.05)；農(nóng)村慢性病患者因病支出型貧困發(fā)生概率高于非慢性病患者，分別為59.63%和51.44%(P<0.05)。見表2。

城鎮(zhèn)老年慢性病患病率高于農(nóng)村，分別為86.80%和84.89%(P<0.01)；農(nóng)村老年慢性病患者的住院利用率和衛(wèi)生費(fèi)用均低于城鎮(zhèn)(P<0.05)；城鎮(zhèn)老年慢性病患者中有醫(yī)療保險(xiǎn)的占98.74%，高收入居民占比為71.34%，高于農(nóng)村居民(P<0.05)；農(nóng)村老年慢性病患者因病支出型貧困發(fā)生概率為59.63%，城鎮(zhèn)為17.44%，農(nóng)村高于城鎮(zhèn)(P<0.05)。見表2。

表2 慢性病患者基本情況

2.2 慢性病致貧機(jī)制分析

模型(1)為是否患慢性病對貧困狀況的影響，模型(2)為是否患慢性病對中介變量醫(yī)療支出的影響，模型(3)為控制了醫(yī)療支出的影響之后，慢性病對貧困狀況的影響。見表3。

表3 城鄉(xiāng)老年居民因病支出型貧困logistic回歸分析

從總體樣本分析結(jié)果來看，模型(1)結(jié)果顯示慢性病增大了老年貧困風(fēng)險(xiǎn)，慢性病患者相較于非慢性病患者發(fā)生因病支出型貧困的風(fēng)險(xiǎn)高出20%；城鄉(xiāng)老年居民貧困風(fēng)險(xiǎn)存在差異，城鎮(zhèn)老年居民因病支出型貧困發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比農(nóng)村老年居民低101%(P<0.05)；模型(2)結(jié)果顯示慢性病增加了老年人醫(yī)療支出，相較于非慢性病患者，老年慢性病患者的醫(yī)療支出高出53%(P<0.05)；模型(3)結(jié)果顯示醫(yī)療支出對老年貧困呈正向影響，在控制了醫(yī)療支出這一中介變量影響后，慢性病對貧困的影響不再顯著，表明醫(yī)療支出在慢性病致使貧困這一過程中發(fā)揮著中介作用，即慢性病增加了患者及其家庭醫(yī)療支出，從而增大了貧困發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)一步分城鄉(xiāng)來看，農(nóng)村中介模型分析結(jié)果表明慢性病對老年貧困沒有直接影響，但通過增加醫(yī)療支出的中介作用產(chǎn)生間接影響，而對于城鎮(zhèn)老年居民來說，慢性病對貧困的影響并不顯著。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)村老年貧困具有負(fù)向影響，有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人貧困發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低(P<0.05)，而對于城鎮(zhèn)老年居民來說，醫(yī)療保險(xiǎn)對緩解其貧困沒有顯著影響；收入水平對城鄉(xiāng)老年貧困具有負(fù)向影響，收入越高，貧困發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低(P<0.05)。

醫(yī)療支出在慢性病致貧路徑中發(fā)揮著中介效應(yīng)，影響路徑如圖1，在總體樣本中，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為ab/ab+c'=0.674，在農(nóng)村樣本中，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為ab/ab+c'=0.669。

圖1 總體與農(nóng)村樣本慢性病貧困中介效應(yīng)路徑

3 討論

3.1 慢性病增大了老年人因病支出型發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，農(nóng)村貧困狀況更為嚴(yán)峻

老年慢性病患病情況嚴(yán)峻，慢性病致貧風(fēng)險(xiǎn)高，慢性病對農(nóng)村老年貧困產(chǎn)生正向影響，對城鎮(zhèn)老年貧困影響不顯著，表明慢性病對農(nóng)村老年人及其家庭的沖擊更大。農(nóng)村一直是中國貧困的主體，在中國城鎮(zhèn)化迅速發(fā)展的過程中，農(nóng)村剩余人口多為老年人，其慢性病患病率高，且該疾病病程長、并發(fā)生癥多的特點(diǎn)使醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長，從而增大了慢性病貧困的發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示農(nóng)村慢性病患者年均醫(yī)療費(fèi)用是非患者的1.47倍，相關(guān)研究顯示患慢性病的患者因?yàn)樾瓒ㄆ隗w檢和長期服藥，其引致醫(yī)療花費(fèi)概率比平均數(shù)增加8.8%，醫(yī)療支出規(guī)模比醫(yī)療支出平均水平增加47.3%[17]，對于農(nóng)村老年居民來說醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善基層慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)慢性病控防控知識(shí)宣傳和健康教育，促進(jìn)疾病早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，阻斷貧困發(fā)生路徑。

3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)村老年居民抗因病支出型貧困風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用

面對大額醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異性，導(dǎo)致城鄉(xiāng)在社會(huì)保障等方面均存在一定的差距，從而導(dǎo)致城鄉(xiāng)老年居民的貧困應(yīng)對能力也有所不同。醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)村老年貧困具有緩解作用，而對城鎮(zhèn)老年貧困無顯著影響，這和其他研究結(jié)果存在一定的差異性[18-19]，這可能有以下兩方面的原因，一是在國家健康扶貧政策的大力開展下，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐漸完善，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量得到了顯著提升，在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村老年居民對醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)利用，對于需長期利用衛(wèi)生服務(wù)的慢性病群體來說，多重醫(yī)療保障釋放了該群體的衛(wèi)生服務(wù)需求；另一方面，農(nóng)村老年居民整體收入水平較低，醫(yī)療保障對該群體因病支出型貧困影響的邊際效應(yīng)更大。因此，應(yīng)進(jìn)一步提高農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和報(bào)銷補(bǔ)償力度，優(yōu)化醫(yī)保基金分配方式，增加慢性病補(bǔ)償種類和提高慢性病報(bào)銷比例，建立保障水平與年齡和醫(yī)療費(fèi)用水平相銜接的機(jī)制，分散慢性病貧困風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 收入差距致使城鄉(xiāng)老年居民因病支出型貧困抵抗能力存在差異

較高的收入水平不僅可以使老年慢性病患者得到及時(shí)的救治，同時(shí)也能有更多的資金用于生活環(huán)境改善以及疾病預(yù)防保健投入，從而降低因病支出型貧困發(fā)生概率，研究顯示高收入老年居民因病支出型貧困發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著低于低收入老年居民。家庭內(nèi)部轉(zhuǎn)移與養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)轉(zhuǎn)移性收入是老年群體的主要收入來源，本研究顯示相對于城鎮(zhèn)老年居民，農(nóng)村老年居民中可獲得子女經(jīng)濟(jì)支持者更多，且子女經(jīng)濟(jì)支持對農(nóng)村老年貧困具有正向影響，農(nóng)村老年人自我收入水平相對較低，且農(nóng)村子女對父母支持有限，研究顯示其月均經(jīng)濟(jì)支持在一百元左右[20]，這對于健康資源需求較大的老年人來說并未能有效改善其貧困狀況。同時(shí)城鄉(xiāng)社會(huì)保障水平也具有一定差異，《中國老年人生活質(zhì)量發(fā)展報(bào)告(2019)》顯示城鎮(zhèn)老年人收入中保障性收入的比重占到73.4%，而農(nóng)村老年人的社會(huì)保障性收入僅占51.2%[21]，農(nóng)村社會(huì)保障體系發(fā)展較為滯后，養(yǎng)老資源供給不足與分配不均問題共存[22]，農(nóng)村老年居民所能獲得的家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持有限，其抗貧困風(fēng)險(xiǎn)能力更弱。無論是自身抗貧困能力還是外部風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)能力，農(nóng)村老年居民為相對弱勢群體，貧困農(nóng)村老年慢性病患者更是面臨“貧、老、病”三重困擾，而這部分群體卻因?yàn)椴块T間缺乏相應(yīng)的協(xié)同機(jī)制成為政策扶持的真空群體，不能同時(shí)享受多重政策幫扶[23]。因此，應(yīng)積極倡導(dǎo)家庭成員給與老年人足夠的經(jīng)濟(jì)支持，盡快提高農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋和待遇水平，多部門協(xié)調(diào)做實(shí)做細(xì)各項(xiàng)幫扶政策，增強(qiáng)老年貧困抵抗能力。