基本醫療保險參保者受益感評價指標體系構建研究

王 鵬，單凌寒，李 葉，吳群紅，郝艷華，李雨澤，梁立波，張 歆，黃衛東

1哈爾濱醫科大學衛生管理學院，黑龍江哈爾濱，150081；2佳木斯大學醫學部，黑龍江佳木斯，154007

根《2020年全國基本醫療保障事業發展統計公報》顯示，作為我國新醫改建設的重點內容，基本醫療保險制度在短時間內實現了對13.61億人口的覆蓋。人口上的全民覆蓋并不意味著參保者在實際利用中能夠切實受益[1]，據相關調查結果顯示我國民眾對醫保政策改革的滿意度不高，看病貴問題依然較為嚴峻[2-4]。參保者是醫保制度改革的核心，以參保者的實際受益感受為主題建立評價指標體系能夠切實地評價基本醫療保險制度，有利于及時發現那些因醫保缺乏內部銜接或外部聯動而導致的改革成本被轉嫁給參保者的問題與現象[5-6]，探索導致民眾對醫保與醫療政策改革不滿的深層次原因。目前國內外對參保者受益感的研究尚不完善，缺少對其概念、內涵與評價指標體系的關注。因此，本研究從醫保利用所涉及到的各個環節出發，提出醫保參保者受益感是指基本醫療保險制度對參保者合理的醫保利用需求的滿足程度，包括方便性、可負擔性、可及性、公平性、有效性、規范性和信息的普及性等眾多維度，并以此為視角，利用德爾菲法，構建覆蓋醫保利用全流程的基本醫療保險參保者受益感評價指標體系，以期為基本醫療保險參保者受益感評估提供科學依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年9-10月，根據研究目的，共邀請了13位專家展開專家咨詢。專家納入標準：①長期從事醫保相關研究與實踐工作的高校科研人員、醫保局與醫院醫保部門工作人員；②具有高級職稱，且熟悉本領域。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法。本研究在系統收集與廣泛閱讀國內外醫保評價領域相關文獻的基礎上[4,7-9]，利用內容分析法并經過小組討論篩選出了與參保者受益感相關的評價維度與指標，并對這些指標進行重新編碼與歸類，最終形成了包含7個一級備選指標、22個二級指標備選與45個三級備選指標的基本醫療保險參保者受益感評價指標體系初步框架。

1.2.2專家咨詢法。依據初步構建的評價指標體系，項目組通過當面呈遞或郵件的方式進行了兩輪德爾菲專家咨詢，兩輪咨詢的間隔時長為10天。第一輪專家咨詢內容主要包括：①請專家對備選指標的重要性、代表性與敏感性進行1-5分的賦值；②請專家對各指標的熟悉程度和判斷依據評分，熟悉程度按照較不熟悉、一般、比較熟悉、熟悉、很熟悉依次量化賦值0.1、0.3、0.5、0.7、0.9，判斷依據主要從理論分析、實踐經驗、國內外同行的了解、直覺4個方面進行評分，其具體量化值見表1；③問卷中設置了開放性問題，請專家給出對評價指標體系的相關意見與建議。

表1 專家判斷依據影響程度量化標準

第二輪專家咨詢問卷是依據第一輪的結果編制的，問卷內容包括：①第一輪專家咨詢的統計分析結果、指標調整說明以及對專家所提意見與建議的回應；②請專家再次對調整后的指標體系進行重要性、代表性與敏感性的評分；③請專家對評價指標及評價維度的重要性進行兩兩比較評分，以確定評價指標體系和指標權重。

1.2.3 層次分析法。本研究運用層次分析法(analytic hierarchy process, AHP)[10]，以“基本醫療保險參保者受益感”為目標層，往下依次以7個一級指標為第一準則層，22個二級指標為第二準則層，36個三級指標為指標層，構建評價指標體系層次結構模型，建立兩兩指標比較判斷矩陣，采用 Satty 1-9 標度法對各層指標的相對重要性做出評價，得出各級指標的權重值，并進行一致性檢驗。

1.3 統計學方法

采用Excel 2016和SPSS 20.0對專家問卷結果數據進行錄入、整理和統計分析。使用問卷回收率表示專家的積極系數[11]，使用權威系數表示專家的信度[12]，用肯德爾協調系數和變異系數來衡量專家意見的協調程度[13]。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究所選的專家具有豐富的醫保研究與實踐工作經驗，多為女性(53.85%)、從業10年及以上(76.92%)、博士學歷(61.54%)、副高級職稱(61.54%)、管理學專業背景(61.54%)與高校研究人員(53.85%)。見表2。

表2 專家的基本情況

2.2 指標體系理論框架的構建

本研究提出參保者受益感是指有著不同健康狀態、健康期待與社會經濟特征的參保者在提升自我健康的過程中對與醫療、預防、保健、康復等衛生服務需求有關的基本醫療保險總體受益體驗。根據參保受益感的概念內涵，其構成應該包括經濟負擔感、便利感、公平感、規范感、效用感、知曉感與認同感。醫保能否較好地減輕人們的疾病經濟負擔，參保者在醫保利用的過程中能否免于奔波等待[7-8]，參保人群是否能夠被公平對待[9]，醫保利用過程中所涉及到的各相關主體是否能夠做到行為規范，醫保政策的各種導向性設置是否能夠真正地引導人們的衛生服務利用行為，參保者是否能夠及時地獲取到他們所需要的醫保信息以及參保者對醫保利用過程中所涉及到的各相關主體是否認可贊同，這些都會對參保者的實際感受與體驗產生較大的影響。見圖1。

圖1 基本醫療保險參保者受益感評價指標體系框架

2.3 專家的積極程度和權威程度

本研究兩輪專家咨詢均回收有效問卷13份，問卷回收率均為100%，大于70%，說明專家積極系數高，對本研究關心程度較好。從表3可以看出，13名專家的平均判斷系數為0.9116，平均熟悉系數為0.6855，根據公式計算，得出專家的平均權威系數為0.7986，大于0.7，說明專家的權威性較好，可信度較高。

表3 專家權威程度

2.4 專家意見協調程度和指標的篩選

由表4可知，第一輪專家咨詢的肯德爾協調系數為0.169-0.227(P<0.05)，第二輪為0.163-0.222(P<0.05)，與第一輪相比，二級、三級指標的協調系數有所提高。第一輪咨詢結果顯示，一級備選指標的均值在3.643-4.238之間，變異系數均在25%以下，二級備選指標的均值在3.188-4.569之間，其中有6個指標的變異系數大于25%，三級備選指標的均值在3.130-4.714之間，其中有15個指標變異系數超過25%，本研究以同時滿足均值>3.5和變異系數<25%，并結合專家意見為原則進行指標篩選[14]，第一輪共刪除三級指標9個，修正指標語言描述10個(2個二級指標、8個三級指標)。第二輪專家咨詢的結果顯示，一級指標的均值全部大于4.000，二級和三級指標的均值也有所提高，分別在3.685-4.499和3.445-4.837之間，且變異系數除三級指標“報銷政策影響下的基層首診傾向”為25.544%外(結合專家意見和小組討論最終決定保留該指標)，其余各級指標的變異系數均在25%以下，專家意見在一定水平上統一，無刪減或修改指標。

表4 專家意見的協調程度

2.5 基本醫療保險參保者受益感評價指標體系的確立

利用層次分析法計算各指標的權重系數和綜合權重，經一致性檢驗，各級指標的CR值均<0.1，說明判斷矩陣的一致性符合要求[15]，專家對指標的判斷無邏輯性錯誤，最終確立基本醫療保險參保者受益感的評價指標框架及權重，包括7個一級指標、22個二級指標和36個三級指標。見表5。

表5 基本醫療保險參保者受益感評價指標框架及權重

表5(續)

3 討論

3.1 基本醫療保險參保者受益感評價指標體系具有一定的可靠性

本研究運用德爾菲咨詢法，通過對調查問卷進行匿名填寫的方式，充分地讓專家自由發表個人意見，同時也避免專家有機會主導協商過程，具有較強的科學性[16]。咨詢過程中，指標體系的擬定和專家的選擇至關重要，本研究通過對國內外醫保評價相關文獻的內容分析和小組討論的基礎上，初步形成評價指標體系框架。在兩輪咨詢過程中嚴格按照指標篩選標準對備選指標進行調整與修正，保證了指標體系構建的可靠性。同時本研究的應邀專家均具有副高及以上職稱且平均從事醫保相關研究或實踐工作在10年以上，具有較為全面的理論知識和豐富的實踐經驗。兩輪咨詢的問卷回收率均為100%，專家對指標的修改與調整提出了很多有價值的建議，對本研究的重視程度很高；專家的權威系數為0.7986，大于0.7，說明專家對指標的熟悉程度和權威性較高。兩輪協調系數檢驗結果顯示專家的意見具有一致性，與第一輪相比，二級與三級指標的協調系數有所提升，專家對指標評價逐漸趨于一致，并且除一個三級指標外，其余各指標的變異系數均小于25%，其咨詢結果較為可靠。

3.2 評價指標的權重可為基本醫療保險改革提供一定的參考價值

本研究結果顯示，“經濟負擔感”在一級指標中權重最大，表明專家一致認為“經濟負擔感”是評價參保者受益感最重要的指標。資金籌集和風險分擔是基本醫療保險的核心功能，參保者受益感極大地取決于醫保的經濟保障水平，因此醫保政策的制定者應重點關注參保者的醫療經濟負擔狀況。“便利感”指標權重值排在第2位，是評價參保者受益感不可忽視的重要指標，這與國家醫療保障局在2020年12月所提出的“著眼便民服務，落實政務服務事項清單制度”的理念相一致，該維度中“報銷程序”二級指標權重排序最高，這提示參保者便利感的高低很可能取決于醫保報銷程序的便利性。“公平感”指標的權重值排在第3位，該維度中二級指標的權重值相差不大，提示在醫保公平性改革的過程中，應多方面兼顧，防止改革單一化。“規范感”的權重值排在第4位，說明專家對醫保的規范使用也尤為看重，據統計，自開展醫保基金專項行動以來，各地檢查發現違法違規定點醫療機構近3萬家，違法違規定點零售藥店2.6萬家，違規違法參保人員7230人[17]，這些違規行為給醫保基金造成了巨大的風險與壓力，在指標體系中引入規范感的評價，可增加監管部門對各相關主體不規范使用醫保基金現象的關注。“認同感”“效用感”和“知曉感”的權重排序相對靠后，雖然權重占比較小，但這3個指標仍是影響參保者受益感不可或缺的方面，在醫保改革過程中也應當引起重視。

3.3 評價指標體系的構建具有必要性

基本醫療保險制度是國家醫療衛生服務改革的重要組成部分，如何評價及提高基本醫療保險制度對參保者的待遇及保障水平，對我國衛生事業發展具有重要的促進意義。但目前國內外針對基本醫療保險制度的評價指標和評價標準大多是分制度或分人群進行的[18-19]，并沒有形成穩定統一的評價體系，且以參保者受益感為核心的醫保評價指標體系研究較少。目前參保者常常成為改革成本的承擔者，比如由于缺乏與醫務工作人員工資的合理掛鉤、評價指標不合理等問題，導致很多醫院采用“過度診療”或“診療不足”等策略來控制費用，給參保者就診帶來困難，在這種形勢下建立能夠適用于不同醫保制度，實現地區間、制度間比較的，且具有底線檢測功能的評價指標體系，為醫保改革政策效果的評價與分析提供定量依據已經成為必要之舉。本研究基于與參保者受益感有關的7個方面構建了醫保評價指標體系，給醫保制度評價帶來了一定的參考和應用價值。