基于政策工具的我國新冠肺炎疫情時期醫療保險政策文本分析

劉 巧 ，王軍永，2，王 力

1江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西南昌，330200；2江西中醫藥大學大健康服務研究中心，江西南昌，330200

新冠肺炎疫情嚴重威脅全球公眾的生命安全[1]，給我國社會經濟的發展、公眾身心的健康以及社會的穩定都帶來重大的負面影響[2]。為有效應對新冠肺炎疫情給患者、醫院以及社會帶來的嚴重影響，我國緊急出臺了一系列的醫保政策，及時補充醫療服務的供給，以滿足新冠肺炎患者的醫療服務需求，穩定我國的醫療服務系統。

政策是國家或政黨為實現一定政治、經濟、文化等目標任務而確定的行動指導準則[3]。政策工具亦稱為政府工具，是政府所擁有的、具有執行力的、為了達到目標所采用的方法和手段[4]。目前對于新冠肺炎疫情期間防控政策的研究較多，但關于新冠肺炎疫情階段頒布醫保政策內容的研究較為少見，結合政策工具視角進行分析的文獻更少。因此，本研究基于政策工具視角，并根據新冠肺炎疫情的發展態勢，對其時間周期進行階段性劃分，構建“政策工具-疫情階段”二維分析框架，從時間維度的角度對疫情期間我國頒布的醫保政策法規和政策條文進行分析，探討政策出臺的時效性，探討其是否能滿足疫情當下的需求，剖析其中的問題并提出優化建議，為后續推進我國醫保政策的完善以及醫療保障制度的改革提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究中所搜集到的文本信息均來源于國家醫療保障局、國家衛生健康委員會、中國政府網及國家財政部等政府官網中公開發布的政策文件，以“新型冠狀病毒肺炎疫情”“醫保”為關鍵詞，在上述官網中進行檢索，選取與醫保政策緊密相關的政策文件為研究對象，檢索時間為2020年1月-2020年10月。

為提高所納入政策文本的準確性和針對性，按照以下納入標準對政策進行梳理：①選取中央層級出臺的政策文本，即發文單位為國務院及其直屬機構；②政策內容須與醫保政策密切相關；③政策類型主要選取醫保政策的通知、意見、報告、法律法規等能體現政府政策的文件。政策排除標準：與主題內容相關性不強或重復的政策文本。最終共獲取政策文本13份。見表1。

表1 納入分析的醫保政策文件匯總

1.2 研究方法

以政策工具分析為研究主線，建立關于新冠肺炎疫情時期我國出臺醫保政策兜底的“X-Y”二維分析模型，其中X維度是基本政策工具維度，代表不同類型的政策工具手段，具體包括供給型、需求性及環境型。Y維度具體指新冠肺炎疫情發生的時間線軸，其包括疫情暴發期、疫情防控期及疫情消退期。

1.2.1 X維度。基本政策工具模型。目前，眾多學者對政策工具進行了分類研究，但尚未形成統一的觀點[5-7]。本研究采用Rothwell&Zegveld的分類模型，將疫情時期的醫保政策工具分為供給型、需求型和環境型3類作為政策工具維度[8]。供給型政策工具主要表現為醫保政策對疫情防控工作的推動力及保障措施，具體包括財政投入、機構建設、支付方式、人才支持、信息支持及資源分配等；需求型政策工具主要表現為以政府購買服務和醫保財政補助等方式，釋放居民對醫保的需求，提高醫療保險的保障水平，具體包括政府購買服務、價格補貼、醫療保險地區管制、提高統籌層次及補償方案等；環境型政策工具主要表現為醫保政策緩解疫情期間醫療資源緊張的境況，優化救治病患的外部環境，具體包括目標規劃、功能監管、法律法規及教育宣傳等措施。見圖1。

圖1 疫情期間醫保政策與3類政策工具的關系

1.2.2 Y維度。為進一步統計疫情發生以來不同時期醫保政策工具的運用，考慮疫情本身的發展態勢，對新冠疫情的發生時間進行階段性劃分，可將疫情劃分為：疫情潛伏期(2019年底-2020年1月21日)、疫情暴發期(2020年1月21日-2月11日)、疫情防控期(2020年2月11日-2月28日)、疫情消退期(2020年2月28日以后)[9]。雖然將疫情發生過程分為4個階段，但實際上在1月21日之前(即疫情潛伏期)疫情還沒有全面暴發，國內對新冠肺炎的了解知之甚少，中央層面并沒有發布與疫情相關的政策，因此疫情潛伏期時期發布的醫保政策文本均未納入本次文本研究范圍中[9]。最終，Y維度的疫情時間軸可劃分為疫情暴發期、疫情防控期及以疫情消退期。

因此，本研究從政策工具分類與疫情發展階段2個維度出發，設計出我國疫情期間出臺的醫保兜底政策的二維分析框架。見圖2。

圖2 疫情時期醫保政策分析二維框架

1.2.3 政策文本內容編碼。對所納入的13份政策文本進行編碼，采用內容分析法，發現這些政策文本的標題均為“政策編號-章節-條例”的三級標題形式，故選擇三級編碼方式進行分類編碼，如“7-1-1”表示第7份文件《關于深化醫療保障制度改革的意見》中的“一、總體要求”中的“(一)指導思想”，對于政策文本的內容細化條目進行分類，如“13-1-2-1”表示第13份文件中第1部分的第2條的第1段。按照這種方式對以上13份政策文件進行編碼，得到疫情時期醫保政策文本內容分析單元編碼具體內容。見表2。其次，按照二維分析框架對所收集的政策文本統計政策工具的進行分類，界定其出臺階段，以更好地界定其政策的出臺目的，分析政策總體使用情況。

表2 疫情時期醫保政策文本內容分析單元編碼(部分列舉)

2 結果

2.1 政策文本的基本情況

納入分析的政策文件中，9份文件由國務院直屬部門聯合發布，2份文件由國家醫保局單獨發布，1份文件由國家財政部門單獨發文，1份文件由國務院單獨發文。此次研究主題主要為新冠疫情時期的醫保政策研究，從而大部分的政策文本是由國家醫保局為主要牽頭單位，聯合其他國務院直屬機構共同頒布政策。然而此次疫情作為突發性公共衛生事件，黨和國家高度重視，迅速作出部署，形成了全國“一盤棋”的防控態勢，在中國政治體制結構下，國務院直屬部門服從于中央政府，體現了國家與黨的意志[1]。因此，無論是國務院直屬部門發文還是國務院單獨發文，都能體現出國家對疫情時期保障人們醫療費用的重視。

2.2 X維度政策工具分布情況

對13個政策文本進行X維度政策工具編碼，共獲得135個分析單元。結果顯示，3種政策工具類型中，環境型政策工具占比最高，達到42.4%；供給型和需求政策工具占比分別為31.7%和25.9%。

從內部構成來看，需求型政策工具中，應用比較多的是保障范圍工具，占比10.4%。其中，補助補貼和統籌層次分別占比3.7%和8.1%，而地區管制和政府購買服務的政策工具則使用比例較少，分別占比3.0%和0.7%。在供給型政策工具中，經辦服務能力建設占比最高，達到20.0%，其次為信息系統建設，占比4.4%，而財政投入、基礎設施建設和支付方式占比均為2.2%，其他供給型政策工具使用較少，物資保障占比僅0.7%，人才隊伍建設的相關政策條例并未涉及。環境型政策工具中，占比最高的政策為實施活動監管，達到14.1%，其次為目標規劃和法律法規，分別占比11.9%和6.7%，而政策宣傳占比3.7%，組織協同和考核評估均占比為3.0%，關于金融支持的相關政策并未涉及。見表3。

表3 X維度政策工具分配比例

表3(續)

2.3 Y維度不同疫情階段政策分布情況

根據疫情發展階段，基于X維度的基礎上，將國家方面出臺醫保相關政策的文本按照發展階段引入Y維度時間框架，具體分布情況見表4。

表4 政策工具-不同疫情階段政策分布

對疫情期間我國發布的醫保政策工具應用情況展開分析，135個政策文本編號中，從疫情暴發期到疫情消退期的3個階段中，疫情消退期所使用的政策工具所占比例最高，達到49.6%；其次為疫情穩定期，占比29.6%；而疫情暴發期的政策使用工具占比20.7%。除一些政策工具尚未得到應用，第1階段中，經辦服務能力建設得到應用最多，占比32.1%。說明在疫情的暴發時，政府最先注重的是提高醫保機構的經辦服務能力和服務效率，精簡服務過程，切實做好醫保費用預撥。第2階段中，法律法規的政策工具使用頻次最多，占比20.0%。在穩定疫情的階段中，政府制定了或擬制定關于醫療保障制度的相關法律法規，以完善醫保制度的不足，更好地保障群眾的生命安全與身體健康。第3階段中，經辦服務能力建設的政策工具使用頻次最多，占比22.4%；其次為保障范圍工具，占比15.0%；而實施活動監管政策工具占比13.4%，其余政策工具使用比例較低。在疫情消退時期，政府不僅重視對醫保經辦服務能力的建設，也對醫保保障范圍的擴大以及醫保基金使用情況的監管提高了重視。

3 討論

3.1 需求型政策工具應用較少，缺乏對醫保需求的有效拉動

需求型政策工具對于拉動患者需求、明確深化醫保制度改革的重點與發展具有重要意義，其作用力在3種政策工具中的效果也更加突出和明顯[10]。然而，此次研究結果顯示政府對于供給型和環境型工具投入較多，需求型政策工具相對使用頻次較少。在需求型政策工具當中，占比最高的為保障范圍工具。因新冠肺炎是一種新型的傳染病，政府部門急需加大對疾病、人群、藥物以及醫療服務種類等醫療保障范圍的覆蓋，將有效治療其疫情的藥物及時納入醫保范圍內，切實發揮醫保兜底保障作用。在疫情暴發階段，政府使用較多頻次的補助和補貼政策工具，以減輕參保患者的負擔，切實保證群眾不因醫療費用問題而耽誤病情的治療。但在疫情穩定期和疫情消退期，政府減少了對其的使用頻次，并且在需求型政策工具中，政府購買服務工具使用頻次較少。可見在疫情期間，政府較少將醫保經辦服務委托給商業保險機構，這樣一來，可能會增加政府的財政負擔與醫保基金壓力。然而增加需求型政策工具，有助于深化醫保制度的供給側改革，滿足各層次人群對醫保服務的需求。

3.2 供給型政策工具側重服務能力建設，相關配套服務占比有待增加

在供給型政策工具的使用中，以經辦服務能力建設和信息系統建設為主體，說明政府偏向于使用服務性工具。為配合做好疫情防控工作，穩定疫情態勢，通過提高醫保經辦服務能力，創新醫保經辦方式以及完善醫保信息服務系統，方便參保群眾及時享受到醫療保障待遇和服務，同時能監管醫保基金收支情況。在疫情暴發時，政府使用財政投入工具的頻次相對較多，但在疫情后期，使用頻次少，說明政府在疫情后期對于醫保的財政投入可能存在不足。同時供給型政策工具中關于醫保資金運行的相關配套服務的關注較為薄弱，如人才培養、基礎設施建設以及物資保障等[11]。隨著疫情進入消退期，我國需更多的相關配套服務來支撐其新出臺的醫保政策的運行，有利于激發醫保體系的內生動力來推動醫保制度的改革，增強其政策的執行力度。

3.3 過于依賴使用環境型政策工具，其內部結構要素比例仍需調整

疫情期間我國出臺的醫保政策中，運用最多的就是環境型政策工具，主要以實施活動監管和目標規劃工具為主體，并在疫情發展的3個階段中均占有較高的比重，這與我國所面臨的環境現狀有關。在新冠肺炎疫情暴發的危急時刻，醫保資金是人們的“救命錢”，為切實保障參保患者的醫保權益，保證醫保基金的有效運行，做好醫保基金的兜底保障工作，政府應加大監管力度，構建嚴格的醫保資金運行環境，才能避免虛構醫療服務或騙保等行為的出現，浪費醫保資金與公共資源。總體上政府較少使用金融支持、考核評估以及政策宣傳等工具。然而在一定程度上，金融支持能相應地緩解政府財政以及醫保基金的壓力，有效推進醫保基金的運轉。而考核評估能有效評定醫保經辦服務的優劣，政策宣傳則能普及疫情時期新推出的醫保繳費方式以及醫保制度，推進疫情防控工作。值得注意的是，若過分關注環境型政策工具易形成強制性的行政命令，加之缺乏細則明確的落實舉措，很有可能導致出臺的各項政策浮于表面，不利于醫保制度改革的持續發展[12]。由此可見，我國醫保制度改革對于環境現狀的依賴程度較大，為推進醫保制度的完善，切實滿足患者的診療與健康需求，適當增加需求型和供給型政策工具是未來我國完善醫保制度體系需要重點關注的方向之一。

3.4 后期醫保政策體系仍有優化空間

結果顯示，疫情暴發與消退期間都各自頒布了5項醫保政策文本。然而，疫情暴發期間的政策條文僅占20.8%，而消退期間則占有49.6%。說明疫情暴發階段，政策的制定還處于相對靈活的方式，缺少宏觀性規劃指引和法律性強制約束[13]，政策條例還不夠完善；疫情消退階段，政府基本掌握了對疫情的認識，逐步加強對疫情防控措施的完善。這也表明在此之前，我國醫保政策體系中尚無健全的應急管理機制，并且大多數學者都是基于常態化的社會背景，開展對醫保治理現代化的探討，鮮少將突發公共衛生事件納入中國醫保治理發展的場景中進行討論[14]。因此，從新冠肺炎疫情的出現到政策的出臺，政府的醫保政策靈敏度不夠，響應時間偏長[15]，并且我國政府在疫情應對過程中，大部分醫保政策屬于應急性政策[16]，具備“臨時性”特征，政策的完整性與嚴謹性有待加強。

4 建議

4.1 需拉動醫保內需，拓寬醫療保障范圍

在新冠肺炎疫情暴發時，無論是對患者的醫療救助還是社會企業的緩沖性補助，商業保險機構發揮的作用都十分有限[16]。因此，政府需加強與商業保險機構的合作，以購買服務的方式，刺激商業保險內生動力，有助于保障民生、拉動內需。此外，新冠肺炎疫情于春節前期引起大暴發，由于時間的特殊性，春節人流涌動量大，外出務工人員多。為切實保障流動人口以及婦女、兒童及老年人等社會弱勢群體的利益，加強對其的關懷[17]，政府需將醫療保障范圍放寬，拓展、探索醫保地區管制政策工具的使用，明確跨地區、跨院的轉診治療，實現醫保的可持續性和可轉移性[18]。逐步提高醫保統籌層次，拓寬醫保所覆蓋的人群與疾病種類等，建立有機健康的政府補償機制，確定合理的補助標準，并加快構建多層次社保體系以充分調動市場與社會的力量，并在遵循市場規則與社會慈善規則的條件下強化社保與慈善、商業保險的有效協同等[19]，以減少醫保基金的運行壓力。

4.2 提高醫保經辦服務能力，科學引導醫保資金財政投入

目前醫療保險人才在數量和質量上都不能滿足我國現行條件的需求，政府需加強對此專業的人才培養的重視[20]，并且應拓展醫保應急專業人才的建設，提高醫保應急經辦業務服務水平。財政投入是控制疫情、發揮醫保兜底保障作用的關鍵因素。需加強信息系統建設，建立可視化的醫保資金管理，規范醫保資金池的使用，科學性地引導政府采取財政投入措施，推動醫保基金及時有效發揮兜底作用。在后疫情時期，依舊持續推進醫保支付方式改革與創新，融合“互聯網+”技術，拓展“互聯網+醫保”服務，提高醫保經辦服務效率。

4.3 完善醫保相關法律法規，提高組織協同能力

在控制疫情的關鍵時期，對于醫保是否切實發揮兜底保障作用，需要制定嚴格的法律法規，加強對醫保資金池使用的監管力度，構建防止醫保濫用、規范醫保行為的環境。政府需加強部門間、地區間的協同合作，可以依托大數據管理模式實現各地區醫保部門的協作[13]，構建醫保信息共享系統。并且應注重對考核評估工具的使用，明確各級部門的職責，盡可能將具體工作與職責落實到個人，利于完善責任追究制及提高醫保部門服務能力。

4.4 提高對突發公共衛生事件的關注，制定醫保相關應急政策

針對特殊時期的“臨時性”政策措施，如在新冠肺炎疫情防控初期，黨中央成立應對疫情工作領導小組，頒布和實施了很多相關政策加強患者醫療救治費用保障，確保患者得到及時救治。確認疫情中的政策措施可以納入既有的醫保制度當中，完善修正并補充，有利于形成成熟的醫保應急體系，弱化突發公共衛生事件對醫保工作的沖擊與不利影響。