特發性膜性腎病患者血清增殖誘導配體水平與臨床病理指標及預后的關系*

林 倩，朱義芳，劉婷莉，楊 清，馬玉華，黃瀟葦

四川省成都市第三人民醫院臨床醫學檢驗部，四川成都 610000

特發性膜性腎病(IMN)是成人腎病綜合征最常見的病因之一，也是導致終末期腎病的第二大病理類型。IMN臨床特點復雜，20%～25%的患者可自行緩解，但也存在40%的患者可進一步發展為終末期腎病[1-3]。隨著社會的發展，IMN發病率呈逐年上升趨勢，給家庭乃至社會都帶來沉重負擔[4-5]。目前臨床認為IMN為一類抗體介導的自身免疫性疾病，IgG4相關因子在IMN中的表達情況具有十分重要的臨床意義[6-8]。增殖誘導配體(APRIL)主要表達于多種免疫細胞中，其參與淋巴細胞的增殖、分化，具有誘導免疫球蛋白產生等功能。有研究表明，APRIL與多種自身免疫性疾病的發生發展密切相關[9]。此外，還有研究證實，IgG4相關疾病患者組織損傷區域存在大量APRIL聚集，提示APRIL可能參與IgG4相關疾病的發生[10]?；诖?，筆者通過探討IMN患者血清APRIL水平與臨床病理指標及預后的關系，旨在為臨床上診治IMN及預后評估提供相關依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月于本院腎臟內科住院，并行腎活檢術的188例腎病綜合征患者為研究對象。本研究通過本院醫學倫理委員會批準。納入標準：(1)所有研究對象均經腎臟活檢；(2)年齡≥18周歲。排除標準：(1)排除免疫、藥物、腫瘤等繼發因素所致的腎臟損傷；(2)合并嚴重其他疾?。?3)近半年內服用免疫抑制劑等可能影響試驗結局；(4)依從性差。根據病理特點及臨床化驗指標，將188例患者分為IMN組72例，繼發性膜性腎病(SMN)組12例和非膜性腎病(non-MN)組104例。

1.2方法 收集患者性別、年齡、24 h尿蛋白總量、總膽固醇、三酰甘油、血肌酐、C反應蛋白(CRP)、IgG、IgA、IgM、抗PLA2R抗體水平。參考Ehrenreich-Churg膜性腎病分期標準對IMN患者進行分期[11]。收集IMN組腎組織，制作切片，并進行免疫熒光，觀察患者IgG，IgM，IgA，C3，C4，IgG亞型(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)相關抗原染色強度。IgG指標根據染色強度分為0組(染色強度≤+)、1組(染色強度為>+～<+++)、2組(染色強度+++);其余指標分為陽性(染色強度≥+)和陰性(染色強度<+)。所有研究對象均采集全血5 mL，以4 000 r/min離心15 min(離心半徑7.5 cm)。分離血清后通過Cobas e601全自動電化學發光免疫分析儀檢測患者APRIL水平，比較3組APRIL水平。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析APRIL在診斷IMN中的臨床價值；根據IMN組APRIL水平平均值將IMN組分為高表達組38例和低表達組34例[12]，采用生存分析評估不同APRIL水平對IMN患者預后的影響。

1.3隨訪 對IMN組患者進行隨訪，隨訪截止2021年1月，隨訪終點事件為完全緩解或部分緩解。其中完全緩解定義為24 h尿蛋白量≤0.3 g，血清清蛋白>25 g/L，腎小球濾過率下降<15%；部分緩解定義為24 h尿蛋白量下降超過50%且<2 g，腎小球濾過率下降<15%[13]。計算總緩解率，總緩解率=(完全緩解例數+部分緩解例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.13組臨床資料比較 結果顯示，3組年齡、性別及CRP、IgM水平的比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與SMN組和non-MN組比較，IMN組24 h尿蛋白量、三酰甘油、總膽固醇、抗PLA2R抗體水平升高，血肌酐、IgG、IgA水平降低(P<0.05)；SMN組及non-MN組的24 h尿蛋白量、血肌酐、總膽固醇及IgG水平比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床資料比較或n(%)]

2.23組血清APRIL水平比較 結果顯示，與SMN組[(12.01±0.85)μg/L]和non-MN組[(12.57±1.33)μg/L]血清APRIL水平比較，IMN組血清APRIL水平[(15.48±2.05)μg/L]升高(F=74.431，P<0.05)；SMN組與non-MN組血清APRIL水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3APRIL在診斷IMN中的臨床價值分析 當APRIL的最佳截斷值為13.782 μg/L時，診斷IMN的曲線下面積(AUC)為0.875，靈敏度為0.819，特異度為0.871。見圖1。

圖1 APRIL診斷IMN的ROC曲線

2.4高表達組和低表達組臨床病理特征比較 與低表達組比較，高表達組24 h尿蛋白量水平降低，抗PLA2R抗體水平及IgG染色強度分級升高(P<0.05)，見表2。

表2 高表達組和低表達組臨床病理特征比較或n(%)]

續表2 高表達組和低表達組臨床病理特征比較

2.5高表達組和低表達組隨訪結果比較 隨訪結果顯示，高表達組共9例患者癥狀緩解，累積緩解率為23.68%，中位緩解時間為21.06個月；低表達組共15例患者癥狀緩解，累積緩解率為44.18%，中位緩解時間為29.69個月，兩組累積緩解率比較，差異有統計學意義(χ2=6.025，P=0.014)。見圖2。

圖2 高表達組和低表達組K-M生存曲線圖

3 討 論

IMN為一類免疫相關性疾病，其主要特征為腎小球基底膜上皮細胞的免疫復合物沉積并伴有腎小球基底膜彌漫性增厚，其中IgG是IMN發病的關鍵免疫因子[14]。目前，研究已證實PLA2R在IMN的發展中起重要作用，而PLA2R抗體的本質為IgG[15-16]。APRIL是參與IgG生成重要的細胞因子，可通過與其靶細胞上的受體相結合從而發揮生物學作用。有研究表明，APRIL有穿膜蛋白活化物(TACI)和B細胞成熟抗原(BCMA)兩種受體[17]。其中，TACI主要表達于B細胞和活化的T細胞表面，而BCMA主要表達于成熟的B細胞表面。既往有研究發現，狼瘡性腎炎動物模型中，小鼠B細胞的體外激活促進了APRIL的表達，這提示致病性B細胞自分泌激活可能參與自身免疫性疾病的發生發展過程中[18]。IMN作為自身免疫性疾病之一，筆者認為APRIL可能參與IMN的發生和發展。

目前，關于IMN患者血清APRIL水平的報道尚少。翟亞玲等[13]的研究發現，IMN患者血清APRIL水平升高，并與病情程度存在一定聯系。本研究結果顯示，與SMN組和non-MN組比較，IMN組血清APRIL水平升高，這與翟亞玲等[13]的研究結果較為一致，提示APRIL水平可能參與IMN的發展。本研究還發現，IMN組24 h尿蛋白量、三酰甘油、總膽固醇及抗PLA2R抗體水平升高，而血肌酐、IgG及IgA水平降低，提示在治療過程中，需關注IMN患者上述指標的變化情況，以便于采取及時有效的控制措施。IMN診斷的金標準為腎臟組織活檢，該方法具有較高的靈敏度和特異度，但活體組織穿刺具有創傷性，患者疼痛感強烈，這也導致該方法難以動態監測患者病情的變化，因此，探討一種創傷性小、準確性高的生物標志物十分必要[18]。本研究通過ROC曲線分析APRIL在診斷IMN中的臨床價值。結果顯示，當APRIL最佳截斷值為13.782 μg/L時，診斷IMN的AUC為0.875，且靈敏度及特異度均高于0.800，提示APRIL診斷IMN有一定的臨床價值。

本研究進一步將IMN患者根據APRIL水平分為高表達組和低表達組，探討了APRIL水平與臨床病理指標之間的聯系。結果顯示，與低表達組比較，高表達組24 h尿蛋白量水平降低，抗PLA2R抗體水平及IgG染色強度分級升高。這說明APRIL水平過高的患者可能病情更為嚴重，但具體機制仍需后續研究加以探討。此外，本研究也探討了APRIL水平在疾病預后評估中的臨床意義。通過對IMN患者進行隨訪發現，高表達組共9例患者癥狀緩解，累積緩解率為23.68%，中位緩解時間為21.06個月；低表達組共15例患者癥狀緩解，累積緩解率為44.18%，中位緩解時間為29.69個月。這說明APRIL水平過高的患者可能存在預后較差的風險。因此，在治療過程中，可將APRIL作為輔助指標之一用于評估患者的病情進展及預后。

本研究也存在以下不足：(1)未動態監測患者血清APRIL水平變化，難以獲得連續性數據進一步證實結論；(2)IMN患者存在復發的情況，研究未進一步探討復發患者血清APRIL水平的變化情況。因此，仍需后續研究進一步加以探討。

綜上所述，血清APRIL水平與IMN患者病情嚴重程度相關，檢測APRIL水平可作為輔助診斷IMN的生物標志物之一。患者APRIL水平過高時可能影響預后。