賈六金教授治療鼻鼽經(jīng)驗探析

劉娜， 駱雯雯， 賈六金， 袁葉

賈六金教授為首屆全國名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、博士生導(dǎo)師，懸壺濟(jì)世六十余載，精兒科，通全科，博采眾長，臨證經(jīng)驗豐富，善用古方、經(jīng)方，多方合用，多法并舉，繼承又有創(chuàng)新，臨床應(yīng)用效如桴鼓。提出了“緩輸液、慎抗生、重祛邪、防傳變”的理念，并創(chuàng)立緊對病因、緊抓主癥、緊扣病機(jī)、緊追余邪的治法。有“山西小兒王”的美譽(yù)。

《雜病源流犀燭·卷二十三·鼻病源流》:“鼻鼽者，鼻流清涕也[1]。”鼻鼽常見鼻腔發(fā)癢、酸脹不適，繼而噴嚏頻作，鼻塞流涕，嗅覺暫時減退，鼻甲腫脹等，發(fā)病可見于各年齡段人群，病情反復(fù)發(fā)作，難以速愈，失治誤治可引發(fā)鼻竇炎、支氣管哮喘，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。西醫(yī)所論變應(yīng)性鼻炎即屬鼻鼽范圍，應(yīng)用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、手術(shù)療法等，但治療方式有限，病情反復(fù)，存在藥物副作用[2]。賈六金教授通過未病先防、既病防變及辨病與辨證結(jié)合的方式，在蒼耳子散的基礎(chǔ)上加減用藥，往往可減輕癥狀，縮短病程，達(dá)到痊愈的效果，現(xiàn)將賈六金教授治療鼻鼽臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 肺氣失宣為主要病機(jī)

鼻為肺之門戶，鼻竅通利、知香臭依賴于肺氣的宣發(fā)肅降，并通過肺氣的宣發(fā)運動將肺津所化之涕，布散至鼻竅，以潤鼻竅、防外邪、利呼吸。肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，外邪則會乘虛而入，犯至鼻竅，且肺氣虛弱失其通調(diào)，氣不化津，津液停聚于鼻竅，鼻竅壅塞，致鼻塞、噴嚏、流涕，然脾為肺之母，腎為肺之子，母病犯子，子病犯母，化生無窮，鼻鼽的發(fā)生發(fā)展與肺脾腎密切相關(guān)，且小兒稚陰稚陽之體，肺脾腎形質(zhì)和功能均未充盈成熟，嬌嫩易傷，肺脾腎所生病癥尤多。賈六金教授認(rèn)為小兒又為純陽之體，邪氣易從陽化熱，故臨證亦常有從熱論治者。西醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是接觸變應(yīng)原后，要由特異性免疫球蛋白E介導(dǎo)的炎性介質(zhì)釋放，并有大量的血管活性和細(xì)胞因子參與，引起的鼻黏膜非感染型炎性疾病[3]，導(dǎo)致流涕、打噴嚏、鼻塞、鼻甲肥大。

2 辨病結(jié)合辨證論治

賈六金教授依據(jù)疾病證候特點、發(fā)病季節(jié)、伴隨癥狀等劃分鼻鼽類型，初步掌握其虛實、診療方向，在辨病的基礎(chǔ)上再加以辨證論治，并認(rèn)為未發(fā)病只辨虛實，與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先，未病而先治之，此圣人不治已病治未病之意，為未病先防思想，既發(fā)病則需辨虛實寒熱，并預(yù)防繼發(fā)哮喘，鼻竇炎，這亦既病防變的具體體現(xiàn)。賈六金教授以蒼耳子散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，蒼耳子散為出自《濟(jì)生方》[4]，其組成藥物有蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷，疏風(fēng)止痛,通利鼻竅，主治鼻淵,鼻流濁涕不止，為行之有效的方劑。

2.1 常年發(fā)作型 常年發(fā)作者多每日晨起或受涼后可見流涕、噴嚏頻作、鼻塞、持續(xù)性或間斷性鼻癢，鼻黏膜色淡紅或淡白，平素易感冒、乏力。《靈樞·本神論》曰:“肺氣虛則鼻塞不利”，此類患者多見肺氣不足證。正氣虛弱，衛(wèi)表不固，以致感受風(fēng)邪，衛(wèi)得風(fēng)而強(qiáng)，營不守而弱，形成衛(wèi)強(qiáng)營弱之證，賈六金教授在蒼耳子散的基礎(chǔ)上，合用玉屏風(fēng)散固肺表、桂枝湯調(diào)營衛(wèi)，賈六金教授指出桂枝湯解肌調(diào)營衛(wèi)，又合氣化營衛(wèi)，臨床應(yīng)用頗廣。飲食入胃，脾為之傳化，化生水谷精氣為榮，悍氣為衛(wèi)，脾胃虛弱則不能運化精悍之氣以成榮衛(wèi)，脾又為肺之母，肺脾常同時為病，若伴見納差，易積食，消瘦等，當(dāng)辨肺脾氣虛，合六君子湯益氣健脾，燥濕化痰，以培土生金。

2.3 季節(jié)性發(fā)作型 臨床可見各年齡段患者，以青年人居多。肺為陽中之少陰，肺氣同秋均有清肅下行之性，同氣相求，肺與秋相應(yīng)，每立秋前后患者出現(xiàn)流涕、噴嚏頻作、眼癢、鼻癢、鼻塞或伴見面癢、外耳道癢、眼癢、皮疹等癥狀，白露后癥狀可減輕或消失，且賈六金教授經(jīng)過大量臨床發(fā)現(xiàn)，患兒鼻甲肥大多發(fā)生于左側(cè)，未有相關(guān)研究報道其機(jī)制為何。風(fēng)熱之證可見發(fā)作時涕清濁相兼或黃涕，時鼻衄、鼻黏膜紅、咽紅、口干、喜涼飲或見面部痤瘡頻發(fā)、皮疹、便干。治以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅，以蒼耳子散合銀翹散加減，常用藥有：金銀花、連翹、辛夷、白芷、蒼耳子、薄荷、黃芩、菊花、石菖蒲、皂角刺、五味子等。黃芩、菊花增其疏散風(fēng)熱，皂角刺、石菖蒲溫通九竅并為佐劑。風(fēng)寒外束，腠理閉塞，肺氣失宣，致鼻塞流清涕、惡寒惡風(fēng)、無汗者，賈六金教授立法辛溫解表散寒、宣發(fā)肺氣之法，以宣肺氣，通鼻竅，常取蒼耳子散合麻黃湯之意，加減細(xì)辛、鵝不食草溫散風(fēng)寒，宣通鼻竅。

2.4 鼻鼽合并鼻竇炎發(fā)作型 屬常見的耳鼻喉科疾病，多發(fā)生于兒童，可能與其免疫系統(tǒng)及器官功能尚未發(fā)育成熟有關(guān)，患者流黃膿涕，噴嚏頻作，眼癢、鼻癢，鼻甲肥大，前額痛，或伴咳黃痰，耳鼻喉鏡等檢查可提示存在鼻竇炎。常合以藿膽丸宣通鼻竅化濁邪，賈六金教授常用金銀花、連翹、黃芩、菊花加強(qiáng)清熱作用。頭面之疾，由清陽不升，濁陰逆上所致，見肺胃熱盛者加入生石膏、升麻，《主治秘要》載升麻：“手足陽明引經(jīng)一也；升陽于至陰之下二也[5]。”《本草綱目》：“升麻引陽明清氣上行[6]。”生石膏與升麻為賈六金教授治療肺胃熱盛證常用藥對，可升清降濁。

2.5 鼻鼽合并哮喘發(fā)作型 2004年世界變態(tài)反應(yīng)組織正式提出過敏性鼻炎-哮喘綜合征這一醫(yī)學(xué)名詞,過敏性鼻炎-哮喘綜合征是指上下呼吸道同時出現(xiàn)的過敏狀態(tài)[7]。患者除鼻鼽癥狀外，還見咳嗽或喘息，活動后或遇冷后加重，可聞及哮鳴音,或伴喉間痰鳴,氣短懶言,面色欠華等兼夾哮喘之癥。賈六金教授提出，在鼻鼽癥狀的基礎(chǔ)上，或早或晚，或同時合并支氣管哮喘，年齡越大，合并此病的概率越大，病情也會越重。并認(rèn)為鼻鼽和哮喘屬于同一類疾病的不同發(fā)展階段，即同一氣道,同一疾病[8]，應(yīng)在通鼻竅同時宣肺化痰治療哮喘，同時鼻鼽的緩解亦有助于減輕哮喘的發(fā)作。賈六金教授臨床對于此類鼻鼽患者在蒼耳子散的基礎(chǔ)上加入麻黃、杏仁、紫苑、冬花、白前、地龍、射干、細(xì)辛、半夏等藥，宣肺化痰，降氣平喘。有研究表明辛蒼湯(由蒼耳子、辛夷組成)可抑制氣道內(nèi)慢性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，從而延緩和減輕支氣管哮喘的發(fā)生發(fā)展[9]。腎為氣之根，主水，久病可及腎，傷寒有言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，如見肺氣虛寒證合以射干麻黃湯或小青龍湯加減益氣溫陽，蠲飲散寒。加減白芥子溫肺通鼻竅而散結(jié)氣、除皮里膜外之痰；鵝不食草別名通天竅，辛、苦、溫，通肺氣，利九竅，為治鼻鼽的要藥，現(xiàn)代藥理研究鵝不食草所含揮發(fā)油是抗炎的主要成分，對炎癥組織有明顯的保護(hù)作用，對炎癥介質(zhì)具有抑制作用，降低炎癥組織中組胺的含量，具有抗過敏、調(diào)節(jié)免疫，緩解黏膜水腫和充血等多重效果[10]。

3 病癥舉例

患兒，女，5歲，2020年5月25日初診。主訴：鼻塞，打噴嚏，流清涕，眼癢1年。患兒近1年幾乎每日鼻塞，打噴嚏，流清涕，眼癢，平素易積食。舌淡，苔白，脈緩。診斷：常年發(fā)作型鼻鼽。病機(jī)：肺脾氣虛，營衛(wèi)不和。治則：健脾益肺，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、炒白芍、女貞子、五味子各8 g，蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷、甘草各6 g。6劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2020年6月1日二診。患兒鼻塞、打噴嚏減輕，有少量清濁涕，加黃芩8 g，繼服6劑。

2020年6月9日三診。患兒鼻已通氣，現(xiàn)無癥，上方繼服。

按：患兒鼻塞、打噴嚏、流清涕，眼癢符合鼻鼽的癥狀表現(xiàn)，每日均有癥狀，為常年發(fā)作型，小兒常年發(fā)作，易積食，舌淡苔白，脈緩，辨為肺脾氣虛，營衛(wèi)不和證，方以玉屏風(fēng)散、蒼耳子散合桂枝湯。《本草匯言》：“五味子，斂氣生津之藥也。故《唐本草》主收斂肺虛久嗽耗散之氣。凡氣虛喘急，咳逆勞損，精神不足，脈勢空虛……以五味子治之，咸用其酸斂生津，保固元氣而無遺泄也。然在上入肺，在下入腎，入肺有生津濟(jì)源之益，入腎有固精養(yǎng)髓之功[11]。”女貞子滋補(bǔ)肝腎,現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實女貞子具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、能抑制變態(tài)反應(yīng)、抗炎作用的功能[12]。賈六金教授常以五味子、女貞子為對藥，用以鼻鼽方中斂固肺氣，抗過敏，增強(qiáng)免疫。二診患兒癥狀減，見有少量清濁涕，考慮邪郁化熱，加入黃芩佐以清熱。三診，患兒癥狀緩解，已無癥，上方繼服，鞏固療效。

賈六金教授根據(jù)鼻鼽伴見癥狀加減用藥，如皮膚瘙癢者可取消風(fēng)散中蟬衣、牛蒡子、地膚子祛風(fēng)止癢；鼻出血者加入白茅根、白芨、仙鶴草涼血止血；頭痛頭暈者可加入川芎、藁本、蔓荊子祛風(fēng)止痛；見口瘡者加入蚤休清解熱毒；納食欠佳者加焦三仙、萊菔子、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯之品；如白芥子、石菖蒲、皂角刺等為賈六金教授常用的通竅藥。且賈六金教授善用反佐法，寒溫并施，如薄荷、菊花、黃芩等可制約溫藥，不致溫?zé)崽^反生熱象，又或加以細(xì)辛，防過用寒涼損傷陽氣，亦主張在辨證組方基礎(chǔ)上選加性味酸斂，又具有抗過敏作用的藥物，如女貞子、鵝不食草、烏梅[13]、五味子[14]、山楂[15]等。

4 小結(jié)

鼻鼽長期反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[16]，已逐漸成為多發(fā)病、高發(fā)病，中醫(yī)在治療鼻鼽方面有獨特見解，且療效可觀[17]。鼻鼽的發(fā)生發(fā)展與肺脾腎關(guān)系密切，況小兒本有肺脾腎不足的生理特點，故賈六金教授治療上著重調(diào)治此三臟為治本之法。肺氣不足或肺脾兩虛，營衛(wèi)化生乏源失其抵御外邪之責(zé)，外淫邪氣遂致起病，肺失通調(diào)水道之功，出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、清涕之變，病輕尚可見肺金與秋同氣相求而春秋起病者，氣虛較甚則可有全年病作者，并可有春秋加重者。小兒為純陽之體，平素所生熱病最多，鼻鼽、鼻淵雖皆出于鼻，寒見涕清、熱變濁，寒熱兩氣互為交織，癥狀亦交織出現(xiàn)。肺主氣而氣根于腎，肺氣久虛生寒皆可影響腎氣，故或早或晚出現(xiàn)哮喘。賈六金教授緊扣病機(jī)，主張未病先防、既病防變，創(chuàng)立辨病和辨證相結(jié)合的診療方式。在未病之前健脾固肺，調(diào)和營衛(wèi)以抗邪，推遲疾病發(fā)生；既已發(fā)病，則治療的同時預(yù)防化生他病，并通過分型，初步掌握疾病的虛實及診治的方向，久病多虛、久病及腎、久病易生寒等病機(jī)發(fā)展趨勢。結(jié)合辨病加以辨證，常年發(fā)作者辨何臟虛、常年發(fā)作，季節(jié)性加重型平衡正邪、季節(jié)性發(fā)作型辨其虛實寒熱、合并鼻竇炎發(fā)作型分其表里、合并哮喘發(fā)作型慮肺腎，以蒼耳子散為基礎(chǔ)方上依證選方用藥，可減輕疾病苦楚，縮短病程，達(dá)到治愈的效果。