大承氣湯低壓保留灌腸配合加速康復外科在老年人胃癌手術中的應用

林良慶，傅平，洪華章，周凱，周輝

（江西省人民醫院普外科，南昌 330006）

隨著社會的發展， 老齡化問題是目前我國社會面臨的主要公共衛生問題之一[1]。 在臨床工作中，老年胃癌手術量逐年增加，加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS） 理念應用到老年腹部手術圍術期管理中，得到了階段性的成果[2]。 由于老年病人生理功能的耐受能力及機體的儲備能力下降等，手術后經常會出現嚴重的胃腸功能障礙，如何改善手術后胃腸功能的恢復， 是當前國內外學者研究的熱點[3]。 本研究擬將大承氣湯低壓保留灌腸配合加速康復外科理念應用于施行了腹腔鏡下胃癌根治術的病人，評價其安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年6 月在江西省人民醫院普外科就診擬行腹腔鏡下胃癌根治術的76 例病人，按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各38 例。 本研究獲江西省人民醫院倫理委員會批準，入組病例均簽署知情同意書。

納入標準：（1）常規胃鏡檢查，活檢組織學病理提示為腺癌；（2）患者年齡≥60 周歲；（3）腫瘤未見遠處轉移；（4）已簽署知情同意書者；（5）重要臟器功能尚可。

排除標準：（1）不能耐受灌腸者；（2）不能合作者；（3）過敏體質及對多種藥物過敏者；（4）合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器相關疾病。

1.2 研究方法 本次研究共納入76 例腹腔鏡下胃癌根治術病人，本研究所入選病例均由同一團隊手術操作完成，全部采用腹腔鏡下探查，明確腹腔無明顯粘連、無腹膜種植轉移后，行根治性胃癌切除術[4]。 入選病人按照隨機數字表法，分為觀察組和對照組。 其中觀察組38 例，對照組38 例， 兩組病例分別采取的干預措施如下文所述。

對照組采用傳統ERAS 措施優化圍術期處理方案[5-8],具體措施如下：（1）入組病人均需要進行營養風險評估， 由專科護士采用營養風險篩查表（NRS2002） 進行評估， 假如病人評分提示營養風險，則術前進行腸內或腸外營養支持；手術前1 d進食非固體食物并口服適量液體石蠟油或乳果糖，一般不常規進行清潔灌腸（便秘者除外）。 （2）在手術前8 h 口服10%葡萄糖溶液1000 mL（糖尿病病人需控制好血糖），手術前2 h 再口服400 mL 10%葡萄糖溶液。（3）術后鎮痛采用自控式鎮痛泵，減少阿片類藥物的使用。 （4）手術結束后一般不常規留置鼻胃管。（5）實施目標導向液體治療，控制液體輸入。（6）術中使用加溫毯，輸注的液體及腹腔沖洗液均加熱至37℃。 （7）腹腔一般常規放置引流管，若引流液較清亮，盡早拔除引流管；手術后24 h 拔除導尿管，鼓勵盡早下床活動。 （8）手術當天麻醉蘇醒后可適量喂服少量溫水， 待肛門排氣后逐步過渡到半流質飲食。 （9）手術后24 h 使用100 mL 溫生理鹽水（38℃～38.5℃）低壓保留灌腸，每24 h 保留灌腸1 次， 患者排便后停止灌腸直至患者肛門排氣（陰性對照）。

觀察組在上述ERAS 措施的基礎上（對照組第9 項處理措施除外），采用大承氣湯低壓保留灌腸，藥物組成：大黃、厚樸、枳實各10 g，加水500 mL，煎至100 mL， 過濾取汁加入芒硝20 g， 溫度降至38℃～38.5℃時低壓保留灌腸，術后24 h 起，每24 h保留灌腸1 次， 患者排便后停止灌腸直至患者肛門排氣。

1.3 觀察指標 每天詢問患者病情， 每天8∶00 及16∶00 各對患者腸鳴音聽診1 次并記錄其恢復時間；記錄首次排便排氣時間、首次進食半流質時間和術后住院時間；記錄出院時住院總費用等。

1.4 統計學分析 運用SPSS 25.0 軟件進行相關統計學分析。正態分布的計數資料將以（x±s）表述，組間比較運用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數及百分比表述[n（%）]，組間比較采用Fisher 校正檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組病例基線數據比較 比較兩組病人在性別、年齡、體重指數、術后病理TNM 分期與手術相關數據等基線資料的差異，差異無統計學意義（P＞0.05），研究具有可比性，見表1。

表1 兩組病例基線資料

2.2 觀察組與對照組在臨床療效方面的比較 觀察組與對照組相比，手術后首次排氣、排便時間提前，腸鳴音恢復時間相對縮短，進食半流質食物時間顯著提前，術后住院時間顯著縮短，住院總費用總體下降，見表2。

表2 兩組病例臨床療效對比

2.3 觀察組與對照組術后不良事件發生率的比較與對照組相比，觀察組術后發生肺部感染、腹腔出血、腹腔感染、吻合口瘺、心腦血管疾病等嚴重并發癥的發生率無統計學差異（P＞0.05）。兩組病例均有術后死亡，其中觀察組1 例，死因為心肌梗死；對照組2 例，其中1 例死因為心肌梗死，另1 例死因為肺部感染致呼吸衰竭。 兩組病例中觀察組無術后再次手術病例（非計劃再次手術），對照組有1例出現術后非計劃再次手術， 再次手術原因為腹腔大出血。 見表3。

表3 兩組病例術后不良事件發生率比較

3 討論

加速康復外科理念在國際上應用已有20 余年的歷史， 其通過具有循證醫學證據的圍手術期處理措施，有效改善手術后創傷應激反應，可以促進病人手術后快速康復， 并逐漸被國內的大多數外科醫生所接受[9]。 外科手術仍然是胃癌治療的重要方法之一，隨著我國老年人口迎來總量高峰，老齡化程度不斷加深，老年人胃癌手術逐年增多。 由于老年人的生理機能已經發生了退行性改變，這是人體衰老過程的正常反應， 其重要臟器的功能儲備存在明顯減退的情況。 加之病人的慢性疾病或未顯現的亞臨床疾病可能會削弱老年病人調節體內穩態的儲備能力。 手術后創傷應激會增加機體的代謝需求， 應激反應增加了相關臟器功能的負擔， 如果應激引起的變化超過了機體的儲備能力則可能導致嚴重的不良后果[10]。將ERAS 理念應用于胃癌手術中日趨成熟， 而在老年人胃癌圍手術期中應用ERAS 理念更加有必要性[11]。

ERAS 主要包括以下幾個重要內容: （1）手術前需進行病人生理、心理上的充足準備；（2）術中需加強麻醉管理， 利用先進外科技術減少手術應激，縮短手術時間；（3）強化術后鎮痛，積極推進術后康復治療等[12]。 近年來，研究[13]表明ERAS 應用到老年消化道腫瘤的圍手術期管理中， 可有效促進手術后胃腸道功能早期恢復， 明顯縮短病人的住院時間，加速術后康復，減少住院費用。 吳曉亮等[14]運用中醫療法使用傍針排刺法針刺干預可有效縮短胃癌術后首次通氣時間和進食時間,均可在針刺治療后當天實現,效果顯著。 胃癌患者特別是老年人胃癌術后腸麻痹的發生率高和胃腸功能長期紊亂，積極防治術后腸麻痹，盡早調節老年人胃癌術后腸適應，恢復胃腸正常生理功能，對老年人胃癌手術恢復具有重要意義。

大承氣湯是《傷寒論》里治療陽明腑實證的經典名方，主峻下熱結。 本研究發現，老年胃癌患者術后使用大承氣湯低壓保留灌腸后腸鳴音恢復時間、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、進食流質時間、術后住院時間、住院總費用均明顯低于對照組，兩組療效對比有顯著性差異（P＜0.05），而術后并發癥如肺部感染、腹腔出血、腹腔感染、吻合口瘺等發生率無明顯差異（P＞0.05），說明大承氣湯在老年胃癌術后低壓保留灌腸不僅可促進患者更早地恢復腸道功能、縮短住院時間、降低醫療費用，而且不增加術后并發癥發生的風險。 李云[15]研究表明大承氣湯保留灌腸對胃腸術后肛門排氣及胃腸功能恢復有協同作用,能提高療效。 吳彬等[16]采用大承氣湯保留灌腸聯合針刺治療腹部術后患者61 例， 并分別與單獨針刺治51 例及大承氣湯保留灌腸治療67 例對照觀察，結果顯示，大承氣湯保留灌腸聯合針刺治療對腹部手術后胃腸功能恢復具有協同作用， 能顯著促進腹部手術患者腸功能恢復，提高臨床療效。

本研究中有3 例患者在住院期間死亡， 死因均與手術疾病無關， 因此未將相關病例的數據剔除。 兩組病例術后相關并發癥無明顯增加，比較并發癥發生率無統計學差異， 說明大承氣湯低壓保留灌腸在老年人胃癌術后應用時安全可行。

綜上所述， 大承氣湯低壓保留灌腸配合加速康復外科在老年人胃癌手術中的應用安全可行，可促進術后早期胃腸功能恢復， 明顯縮短住院時間，同時，還可以降低住院總費用，減輕患者經濟負擔，在臨床上推廣應用有一定的價值。 本研究不足之處有：病例數相對較少，試驗數據大多為觀察性指標，術后隨訪數據有待補充，同時針對“老年”胃癌的年齡范圍國內外暫無定論。 因此，后續研究還有待進一步完善，同時，針對大承氣湯的現代藥理作用機制還需深入研究。