早產兒臍靜脈置管術后并發癥危險因素分析及護理對策

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

世界衛生組織曾于2012年在全球早產兒報告中明確將早產兒進行定義及分類，即胎齡<37周(259 d)的活體新生兒[1]。受胎齡小、器官功能發育不完善、體重輕、病情危重等諸多因素影響，早產兒出生后早期生存情況依賴于完善的搶救藥物、復蘇及營養支持策略，建立安全可靠、穩定有效的靜脈通路直接影響患者生命安全[2]。臍帶靜脈導管采用原料聚氨酯PUR、丙烯腈-苯乙烯-丁二烯共聚物ABS、聚碳酸酯PC和合成橡膠材質，通過環氧乙烷消毒，一次性使用，經新生兒尚未完全關閉的臍靜脈插入，繼而在下腔靜脈與右心房交界處置入導管，屬于一種特殊的中心靜脈置管術[3]。臍靜脈置管術在早產兒輸注藥物、預防反復穿刺產生不良影響等方面意義重大，但其在臨床上難以避免的存在導管滑脫、醫源性皮膚損傷等多種并發癥發生風險[4]。目前，臍靜脈置管術后早產兒發生并發癥的高危因素及護理對策尚未達成一致。基于此，本研究選取161例行臍靜脈置管術的早產兒為研究對象，回顧性分析其各項資料，旨在探討術后并發癥發生的主要危險因素，并制訂針對性護理對策?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年12月1日～2020年12月31日本院收治的161例行臍靜脈置管術的早產兒各項資料。納入標準：①胎齡<37周(259 d)的活產新生兒；②患兒臍帶未干結且臍部無任何異常；③患兒具備臍靜脈置管術適應證且臍靜脈血管未閉鎖；④患兒監護人自愿簽署臍帶靜脈置管的知情同意書；⑤患兒各項臨床資料完整。排除標準：①患兒臍周圍、臍帶存在異常；②患兒臨床資料部分或全部缺失；③患兒存在臍靜脈置管禁忌證。

1.2 調查方法 收集161例患兒一般資料調查表、出生記錄單、醫囑單、病情記錄及各項檢查報告，納入性別、胎齡、出生體重、分娩方式、營養支持方式、先天性疾病情況、醫用粘膠、置管位置(標準：橫膈上0.5～1 cm與其對應8～10胸椎)、置管深度(方法：1.5×出生體重+5.6 cm+臍帶殘端)、置管時間等指標，按照置管后并發癥發生情況將161例患兒分為發生組、未發生組，分析上述患兒各指標與其并發癥之間的相關性。

1.3 并發癥判定標準 ①導管異位：根據2016年美國靜脈輸液護理學會發布的實踐指南，臍靜脈導管尖端正確位置應為右心房交界處的下腔靜脈內。除該位置外的導管尖端位置則稱為位點異位(導管尖端位于下腔靜脈，但位置過深或過淺，而非最佳位置)和路徑異位(導管尖端進入除下腔靜脈外的其他分支血管)[5]。②導管滑脫：導管發生脫出且長度超過1 cm(含1 cm)。③臍部滲血：術后患兒活動時臍部可見新鮮滲血。④醫源性皮膚損傷：臍靜脈周圍皮膚因手術操作發生醫用粘膠相關性損傷(移除后皮膚出現糜爛、水皰、紅斑或撕裂等癥狀超過30 min)，化學性灼傷(因各種化學物質或溫度對皮膚造成腐蝕、刺激等繼而發生的皮膚黏膜損害)導致患兒皮膚完整性受損[6]。⑤血流感染：即導管相關性血流感染，帶有或拔除血管內48 h出現真菌或菌血癥，且伴呼吸暫停、低血壓、反應差等感染癥狀，除導管外并無明確感染源[7]。

2 結果

2.1 早產兒臍靜脈置管術后并發癥的單因素分析 161例早產兒中，臍靜脈置管術后出現并發癥46例，其中導管異位34例、導管滑脫與臍部滲血5例、醫源性皮膚損傷5例、導管相關性血流感染2例，總發生率為28.57%。根據是否發生并發癥分為發生組和未發生組，單因素分析顯示，兩組新生兒出生體重、醫用粘膠選擇、固定方式、先天性疾病、置管位置、置管時間方面比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥單因素分析，見表1。

表1 術后并發癥單因素分析(例)

2.2 早產兒臍靜脈置管術后并發癥多因素Logistic回歸分析 將差異存在統計學意義的指標賦值進行多因素Logistic回歸分析，見表2。多因素Logistic回歸分析，低出生體重、醫用粘膠選擇不當、固定方法不當、置管位置不標準、置管時間過長是早產兒臍靜脈置管術后并發癥的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 多因素Logistic回歸賦值表

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 早產兒臍靜脈置管術后并發癥的危險因素 臍靜脈置管術是有效利用新生兒臍帶、臍靜脈及動脈發育尚未成熟的特點對其進行中心靜脈置管的臨床技術，早產兒臍部血管較粗且紋路清晰可見，相較于其他中心置管方式適應性及安全性更高[8]。但臍靜脈置管術在救治早產等病情危重患兒的同時，難以避免存在一定并發癥發生風險。程莉萍等[9]研究發現，臍靜脈置管術后并發癥發生率約為20.00%；而黃向紅等[10]研究顯示其發生率高達64.00%。本研究161例行臍靜脈置管術的早產兒術后并發癥發生率為28.57%，可見受不同地區、經濟等多重因素影響，并發癥發生率存在較大波動。本研究經多因素Logistic回歸分析可見，低出生體重、醫用粘膠選擇和固定方法不當、置管位置不標準是早產兒臍靜脈置管術后出現并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。分析原因可能為：①低體重早產兒多為胎兒階段母體營養不良或自身疾病等因素導致的發育遲緩，該類患兒出生體重過輕且臍帶扭曲偏細，加之其靜脈壁相對健康新生兒更薄，加大了置管難度，反復置管極易引發多種并發癥。②新生兒表皮角質層薄，基底膜彈力纖維及結締組織發育不全，因此疏松、細嫩，若固定方法不當或固定材質不適合，極易引發臍周皮膚張力性損傷、表皮剝脫甚至撕裂傷。③早產兒胃腸道發育尚未成熟，局部免疫力及胃腸動力低下。若臍靜脈置管位置不標準，可能導致患兒肝內置管從而增高內部血壓，經門靜脈流通的胃腸道血液進入下腔靜脈，導致腹脹、腸炎等并發癥的發生[11-12]。

3.2 早產兒臍靜脈置管術后并發癥的護理對策

3.2.1 導管異位 由護士長、科室護理IV-team團隊、新生兒科醫生等成員共同成立臍靜脈置管小組，對組內成員及相關管理人員進行長期的規范化培訓，主要培訓內容及形式如下。①風險管理培訓：由1名新生兒醫生(主治醫師及以上職稱)為組員介紹早產兒臍血管特點、解剖位置及差異；1名放射科醫生(主治醫師及以上職稱)為組員解讀早產兒腹部、胸部X線片及導管尖端位置；科室護理IV-team團隊(?？乒ぷ鹘涷灐?年)對護士進行導管置管操作技術及維護能力培訓。②理論考核：新生兒醫生、放射科醫生、科室護理IV-team團隊及護士長共同圍繞培訓內容聯合出題并完善、修訂，考核全部臍靜脈置管術相關醫護人員，考核成績85分及以上者可進入臨床置管及維護工作[13]。③制訂規范化流程：醫院感染管理科、重癥醫學護理專家、新生兒醫生、放射科醫生、科室護理IV-team團隊及護士長共同以新生兒PICC置管流程為基礎制訂臍靜脈置管及維護的規范化流程。

3.2.2 導管滑脫與臍部出血 藍國鋒等[14]認為，置管操作前需在臍靜脈插管處提前套上結扎臍帶的氣門芯套，置管及縫合完畢后再將該氣門芯在患兒臍帶根部套住以達到緊固患兒臍帶組織及導管的目的。我們研究后認為，置管完成后應用彈力橡膠管固定后，縫線縫合臍血管根部，并將縫線與導管打結，在臍帶濕滑的情況下也可保證導管緊密不滑脫。采用“鏤空式”法固定，將無菌透明貼膜中心剪出半徑為15 mm的圓孔，采用同樣方式處理皮膚保護敷料，首先在患兒臍周貼皮膚保護敷料，圓孔露出的臍帶殘端，其次將導管刻度朝上，然后將其盤在臍周皮膚保護敷料上，最后將無菌透明貼膜圓孔露出的臍帶殘端后覆蓋固定導管。固定后，設計使用導管固定裝置，由魔術貼及醫用硅膠制成，柔軟、透明、中央凸起并有小孔，透氣、易觀察，在日常維護中，可隨時打開消毒臍部，更換紗布，且防止外界摩擦保護臍帶根部。

3.2.3 醫源性皮膚損傷 結合早產兒特點，選擇合適的醫用粘膠，并正確使用。因醫用粘膠的材質不同，對皮膚的損害程度也存在差異。如水膠體輔料優于聚氨酯薄膜材料；醫用粘膠為軟聚硅酮，則證明其對皮膚附著力較小，在移除過程中對皮膚的損傷較小，其溫和性優于紙質粘膠、水狀膠體敷料等。結合早產兒特點，應正確選用皮膚消毒液，采用含有0.45%有效碘的碘伏消毒液替代復合碘消毒液。消毒過程中對用量進行精準控制，以防止消毒棉球含有的消毒液飽和度過高，造成患兒背部、腰臀沾染消毒液。于消毒前將中單墊至患兒腰臀部，消毒完成后及時將中單撤走，防止床單被浸濕，使床單保持干燥平整。若早產兒胎齡更小，則在消毒液干后，選擇0.9%氯化鈉溶液棉球對消毒部位進行擦拭，減少消毒液與皮膚接觸。

3.2.4 導管相關性血流感染 ①嚴格執行手衛生消毒及管理，手衛生質量導管相關血流感染的重要影響因素，護理人員在臍靜脈導管操作開始前，需使用流動水和抗菌洗手液徹底清潔、消毒手部后才可進行置管等操作。②臍靜脈相關的各項操作均遵循無菌原則；選擇大小合適的消毒棉片或消毒棉球，通過來回旋轉的摩擦力對臍靜脈導管接口處的螺紋及其橫切面徹底消毒，每次擦拭時間不得少于15 s，直至將其表面微生物祛除方可繼續執行靜脈治療。③做好導管相關血流感染的監控工作，由科室院感小組成員(病區主任、護士長、院感醫生、院感護士)負責對留置臍靜脈的維護人員(主管醫生、責任護士、靜療護士)進行督導檢查，包括每天評估拔管指征、中心相關血流感染防控措施的落實情況。

綜上所述，早產兒臍靜脈置管術后并發癥發生的危險因素主要包括低出生體重、醫用粘膠選擇、固定方法不當、置管位置不準確等，針對上述因素，建立置管及維護團隊、實施風險管理培訓、護理相關對策實施，可降低并發癥發生風險，值得推廣應用。