國際長期護理服務綜合評價制度研究

劉 穩 胡 敏 陳 文

復旦大學公共衛生學院 上海 200030

1 概述

全球老齡化背景下，有效滿足失能失智老年人照料需求、緩解老齡化帶來的醫療費用上漲是各國普遍面臨的難題。研究顯示，長期護理服務有利于改善老年人身體功能及健康狀況，幫助減輕醫療機構負擔，降低醫療成本。各國長期護理保險體制不斷發展，對長期護理服務市場具有引導推動作用，作為一種杠桿和服務購買方，能夠促進需求釋放，將長期護理服務“潛在需求”轉化為“有效需求”。在服務利用過程中對專業護理服務有較高依賴的老年人面臨“供應約束”，即若需方接受的服務不佳，其更換服務提供者存在困難。因此，長期護理供方服務不僅對資源的有效利用具有影響，還對老年人身體狀況具有直接或間接影響。

對于長期護理服務的綜合評價可對利益相關方尤其是服務供方產生約束及規范，引導其關注于服務優化。隨著長期護理實踐的發展，各國對長期護理服務的評價已從關注投入端轉向多維度的綜合評價。系統性、連續性的評估可實現地區間或機構間的客觀比較，減少服務結果差異。各國家和地區實踐探索雖存在差異，但綜合評價制度的理念和實踐方向趨于一致。本研究旨在了解國際長期護理服務綜合評價制度現狀，為我國長期護理服務的完善提供經驗借鑒。

2 國外長期護理服務綜合評價制度情況

WHO對長期護理服務定義為“由他人提供的一系列活動，以確保喪失活動能力或面臨相應風險的個人能夠維持基本生活狀態、健康狀態和個人尊嚴”。[1]為實現長期護理服務的持續質量改進，各國不斷探索適宜的服務評價方案?，F階段，長期護理服務綜合評價制度涉及準入評估、評價和反饋多階段內容。各國不同的醫療衛生和社會發展背景形成了多種類型的長期護理體系，本研究基于國際主流的長期護理保險類型選取代表性國家開展研究，包括國家福利型(英國、澳大利亞、加拿大)、社會保險型(德國、荷蘭、芬蘭、韓國、日本)和商業保險型(美國)。結合各國可獲得的資料，對國際經驗及普遍性障礙問題進行提煉與梳理。

如圖1所示，評價框架涵蓋服務供方準入(多為強制性最低標準)、服務過程與結果評價(多為合規性評價)及評價結果反饋三個方面。其中，過程與結果評價在部分國家已開發出統一的國家框架。

圖1 國外長期護理服務綜合評價制度示意圖

2.1 長期護理服務供方準入

國外長期護理服務綜合評價的首要內容為明晰的供方準入標準，即設置資質門檻，滿足最低標準的服務供方可獲得注冊或服務許可。如英國長期護理服務供方需通過第三方認證，滿足最低標準才可獲得資質證書。部分國家結合動態評價，將資質認證作為獲得醫療或長期護理保險報銷的條件。如澳大利亞、德國、日本的長期護理機構在獲得準入后，需定期提交檢查數據，標準執行情況與保險報銷掛鉤[2]；美國長期護理機構能否執行最低標準是其獲得政府資助及保險報銷的關鍵。各國供方準入的要求和程序基本一致，評價維度呈現差別。從國際趨勢來看，供方準入標準已從滿足資源投入和安全性要求向多維度要求轉變(表1)。

表1 國外長期護理供方準入情況

2.2 長期護理服務過程與結果評價

國際長期護理綜合評價制度的核心內容為涵蓋服務過程與服務結果的認證或評價，以保證服務合規性和持續服務質量改進為目標，幫助長期護理依賴者實現身體功能或健康狀態的改善。

2.2.1 評價維度

多國已開發國家層面統一的綜合評價框架，涵蓋長期護理服務過程和結果的綜合評價與監管，體現制度化特征，其他國家則為地區層面的探索。對已開發統一框架的國家其評價維度進行梳理如表2所示。

表2 長期護理服務綜合評價的國家框架

各國國家框架對不同維度的關注存在異同(表3)。共性內容為：(1)關鍵性投入均納入框架。該維度作為服務結果形成的關鍵要素，在各國的框架內均給予重點考量。其中，對服務環境的考量多在機構長期護理的評價中體現。(2)核心維度的排序具有傾向性。各國通常將服務有效性和安全性作為首要維度，其次為以老年人為中心、服務反應性和協調性。(3)體現“大健康”理念，重視預防服務。充分關注老年人健康，將預防服務作為促進健康老齡化和減少長期護理依賴的關鍵，評價維度涵蓋預防、早期檢查和評估等服務的開展。

表3 各國長期護理服務綜合評價框架特征

差異化維度為：(1)生活質量納入綜合評價尚存在爭議。該維度范疇廣泛，社交、環境等均是影響生活質量主觀評價的因素，英國、澳大利亞及荷蘭將其納入評價框架，而其他國家將其視為質量改進的目標。(2)服務效率是否納入框架存在差異。對服務效率和質量概念的區分影響其相應維度在框架中的呈現形式，加拿大、美國將服務效率視為服務質量的影響因素納入框架，而多數國家的框架中未體現服務效率。

2.2.2 評價指標

相比醫療衛生服務，長期護理服務過程與結果更難定義和測量，很多國家缺乏對長期護理服務相關信息的系統性收集。對已有明確評價指標及標準的國家進行梳理，多包含安全性、有效性、以老年人為中心，部分涵蓋服務協調性指標。

(1)基于臨床相關護理的質量指標

如表4所示，在長期護理服務綜合評價中，安全性通常指預防或改善不良后果(負性事件)的發生，與服務過程中的環境安全、人員技能等密切關聯；有效性多為臨床相關護理有效性，即服務多大程度上改善了老年人的健康和功能結果，該結果的產生需包含身體功能評估、康復等配套服務。各國安全性、有效性指標的選擇分兩類：①負性事件(或稱不良事件)。澳大利亞2007年發布RACS質量手冊，包含1～4期壓瘡、跌倒導致骨折、身體束縛、體重顯著變化等9個指標；美國2008年發布最小數據集(Minimum Data Set, MDS)并持續更新，根據RAI評估工具收集負性事件發生率。②更為廣泛的指標。德國2011年發布長期護理綜合評價指標，包括可直接收集的統計數據及基于經驗判斷的內容，涵蓋功能性結果(如ADL)、安全性結果及活動參與、溝通等；日本在機構自評的70余項指標中強調服務過程及內容對健康結局的影響。[10]

臨床相關護理指標在各國對服務有效性和安全性的評價中均有體現，該類指標的使用可幫助識別長期護理不良操作，包括提供不恰當的護理服務或所提供的服務未滿足需求。對具體指標進行分析(表4)，各國指標選擇思路更多體現對負性事件發生率的收集，包括壓瘡、跌倒、身體束縛、不當用藥、計劃外體重減輕以及抑郁發生率等。研究顯示，該類負性事件多可通過環境改善以及專業長期護理服務的提供而避免或減少。例如，針對臥床老年人需通過特殊設施和服務預防壓瘡，包括及時處理尿失禁、幫助翻身[11]等，形成持續監測和壓瘡預防；針對肌無力和有行走障礙的老年人，可通過減少不安全環境因素、加強看護和行走康復幫助預防跌倒[12]；而身體束縛可能增加老年人壓瘡或窒息風險，并非防止跌倒的有效策略，但仍被很多機構不合理使用。[13]此外，留置管相關指標也被多國納入評價范圍，留置導尿管的老年人比例越高，對服務有效性及安全性的挑戰越大。

表4 各國臨床相關護理指標選擇

對主要負性指標相關數據的可獲得性及來源進行統計，如表5所示，數據多來源于機構層面，但各國家在實踐中存在評價指標數據無法獲得的問題。如多病共患的老年人需服用多種藥物，但由于缺乏處方信息及用藥管理導致重復、錯誤或遺漏用藥。此類信息統計難度大，通常僅通過是否有標準化用藥管理體現不當用藥的預防。評價指標的篩選原則通常應考慮：①該指標為重要的服務結果；②與專業服務過程高度相關，反映服務技術和水平；③指標可通過標準化的統計數據獲得；④指標可廣泛應用，具有可比性。數據收集的現實難題對服務有效性和安全性的評價帶來影響。

表5 各國負性指標可獲得性及數據來源

(2)以老年人為中心的相關指標

早期的長期護理服務評價關注于對客觀結果的測量，通過身體狀況等的改變判斷其與長期護理服務的關系。現階段，老年人的參與感、期望滿足等主觀感受得到關注，以老年人為中心逐漸納入綜合評價維度。

第一，生活質量相關指標。通過具像化問題對主觀維度進行量化，體現以老年人為中心的服務，各國為獨立探索階段，數據暫不具可比性(表6)。較成熟的案例為英國ASCOT工具包，國家層面對長期護理服務接受者進行量表調查[14]，評價形式為被調查者自填或面對面訪談、觀察，體現與長期護理服務相關的生活質量(SCR QoL)[15- 16]。2012年起，芬蘭、荷蘭等國陸續使用該工具，但多數未進行國家層面的數據收集。[17]

表6 各國生活質量指標收集情況

第二，服務反應性指標。從急性期轉為恢復期入住長期護理機構需等待的時間越長，越可能導致醫療資源浪費。[21]等待時間延長的趨勢促使各國逐漸將服務反應性指標納入綜合評價，如英國、德國開始從國家層面收集等待時間。[22]

第三，服務協調性指標。老年人健康狀況穩定性較差、健康風險高，病情發生變化時需長期護理與醫療服務有效銜接，通過機構合作或服務整合實現不同類型服務間的協調。目前多數國家缺乏統一、可測量的服務協調性評價指標。

第四，滿意度指標。部分國家將滿意度納入評價范疇，但仍為較少比例。荷蘭通過問卷(CQ index)對老年人進行調查，內容包括環境舒適度及隱私、護理計劃與功能評估、服務人員可及性等；德國進行不定期滿意度評價；加拿大衛生質量委員會收集老年人及其家庭成員的評價信息，如滿意度、愿意推薦程度。

(3)關鍵性投入指標

第一，人員投入。人員資質與能力在各國綜合評價中均為重要內容，具體指標呈現差異：①結構性指標，韓國包括護理人員負責床位數、人員流動性等；美國對專業人員注冊比例有相應要求。②程度性指標，荷蘭通過服務頻率反映人員充足性，如護理人員可在24小時內進行7次及以上護理的比例；通過人員培訓反映專業化程度，如1年內獲得培訓的人員比例。

第二，服務環境。主要為保護性設施設備的投入，如荷蘭進行機構環境安全評價；德國評價機構內宜居程度及機構外安全情況；韓國收集機構內安全扶梯的比例、多病患者單獨病房比例。

第三，技術投入。主要為信息技術投入，一是信息系統建設，如是否設置預警設施；二是基于信息系統的數據收集，如使用標準化需求評估工具(RAI)并上傳結果，在系統平臺實現與臨床信息的互連，包括加拿大、芬蘭、日本等。

2.3 長期護理服務評價結果反饋

對服務供方的評價通常采用外部評估的形式，日本、澳大利亞將機構自我評估納入評價流程。自我評估報告包含投訴案件、標準執行情況等。[23]此外，英國、韓國和美國還包括直接提取保險數據庫信息反映服務有效性和安全性(表7)。各國基于評價結果的反饋形式包括兩類：

表7 各國長期護理綜合評價措施及結果反饋方式

第一，公開報告。基本假設為通過提高信息透明度，與同行結果的比較會鼓勵表現不佳的機構進行改進，即市場競爭激勵。各國已在國家層面通過公開報告的形式發布評價結果或問責報告，多數為強制性公開報告，芬蘭為自愿報告。各國報告頻率差別較大，部分國家還包括依據投訴和改進結果的不定期檢查報告。

第二，基于合規性監測的懲罰或激勵。針對未能持續滿足最低標準或未通過合規性檢查的服務供方采取通知警告、撤銷資質、經濟懲罰等方式，同時對限期整改情況進行重新檢查。

3 總結與啟示

3.1 對長期護理服務的評價由投入資源評價向多維度綜合評價轉變

WHO提出高質量長期護理需考慮有效性和安全性、以病人為中心和反應性、服務協調性三個關鍵維度。國際長期護理實踐啟動較早，早期是基于投入資源的評價，其基本假定為當服務供方滿足資源配置要求即認為其能夠提供有效的服務。隨著實踐的深入，現階段各國綜合評價框架思路與Donabedian的結構—過程—結果一致，或逐步采用專業化評估工具體現框架從醫療到長期護理領域的擴展，綜合評價制度包含供方準入—服務過程與結果評價—評價結果反饋的多項要素組合。其中，服務過程與結果評價已涵蓋臨床相關護理、以老年人為中心等多維度內容，體現WHO高質量長期護理理念，可幫助實現服務結果的歸因，如老年人身體狀況變化因提供或不提供某些服務而有所影響。盡管在服務協調性等指標的執行層面尚處于起步階段，基于機構上報、保險平臺和現場調查等數據的綜合評價有利于衡量一定時間或區域內的服務結果，鼓勵服務提供者以明確目標為導向，確定服務改進的思路。評價結果反饋可形成對服務供方的約束，同時信息透明度的提升有利于保障需方選擇權。

3.2 長期護理服務綜合評價尚存在現實障礙

相較而言，長期護理領域的綜合評價滯后于醫療衛生領域的發展，以下從標準界定、評價執行兩個方面分析長期護理服務綜合評價障礙。

首先，評價標準界定：(1)鑒于長期護理服務特性，多數護理依賴者的自主權隨年齡的增長不斷弱化，因此在長期護理環境中對服務結果的關注點并非改善客觀健康狀況，更可能是幫助個體保持對自身功能的控制，減少服務依賴程度。由此產生“如何界定長期護理服務評價測量起點和終點”的難題，如應重點關注臨床結果、身體功能結果還是生活質量？如何明晰個體身體狀況弱化是由于服務不佳還是隨年齡退化導致？如何確定各類機構的病例指數？(2)納入以老年人為中心的維度可補充客觀評價結果，但其基本假設為老年人可做出明確選擇或評分，而對于高齡、失智老年人來說該假設較難成立。(3)長期護理服務是社會服務、醫療服務等的復雜組合，老年人可能一定時期內在多個環境中周轉，面對不同專業背景或資質的護理人員較難實現標準化評估或預期結果界定。

其次，評價執行：(1)信息收集需有明確的規劃要求并配套管理支持，且以互聯互通的信息系統為基礎。各國數據來源存在差異，既包含初級保健級別的數據，也包括醫院入院數據，基于已有數據的評價可能不符合長期護理服務綜合評價的目的及要求。同時，數據收集規則和口徑的差異影響可比性。(2)少數國家擁有臨床有效性、護理安全性數據監控系統及相對豐富的主觀評價信息，其實踐經驗表明依靠服務供方自愿上報服務信息的效果不佳，可能需在統一框架下采取強制性數據收集。(3)相同權重的評價指標可能導致服務供方的風險規避，如重點關注公眾反映更高的指標，或通過某類指標的改善(如服務環境)彌補其他結果(如壓瘡)的不足以獲得更好的綜合得分，現有評價結果的反饋方式對服務供方的約束力較弱。

3.3 我國可借鑒國際經驗完善長期護理服務綜合評價制度

各國經濟狀況及社會保障體系存在差異，會影響其綜合評價措施的選擇，但對國際做法的總結可提煉共性經驗，同時針對普遍存在的障礙性問題予以探討，對我國長期護理實踐具有現實價值。2016年我國啟動長期護理保險試點，2020年擴大試點范圍至49個城市，涵蓋供方準入、需求評估、受益評定等內容的配套措施逐漸完善，需進一步探索建立科學的評價制度對長期護理服務供方形成有效的引導和約束?；趪H經驗，我國可探索并優化如下監管評價措施：(1)實施外部準入監控，主要是對服務供方資質的規制，側重于通過設定最低標準和強制合規來保證服務資質，同時增加對資質的周期性查驗。(2)服務流程監控與標準化評價，即制定標準以規范長期護理實踐，形成“偏差識別”。措施包括制定統一規范的多維度評價工具，采用強制與自愿相結合的評價方式。(3)推動制度完善，形成有效結果反饋。探索評價結果的公開報告，結合基于績效的經濟激勵、市場競爭等實現風險預警和持續質量改進。

總體來看，我國長期護理服務實踐處于起步階段，已有相對明確的準入標準，但仍缺乏對供方資質的動態約束?，F有評價標準多體現對人員配置最低標準和環境安全性的考量，地方層面的長期護理服務評價未體現統一化、制度化特征。指標選擇方面多為基于SERVQUAL模型的質量評價，缺少主客觀結合的綜合評估，老年人參與不足。[24]我國應結合實際更新服務理念，進一步考量有效性、以老年人為中心等關鍵維度，體現長期護理服務在應對老齡化、改善個體結果中的價值?；诘胤綄嵺`，由多學科團隊研制綜合評價指標，實現前瞻性、有效性的價值導向。而針對各國普遍存在的評價信息收集障礙問題，我國應從頂層設計出發開發長期護理信息標準及規范，與已有醫療信息平臺、長期護理保險平臺、服務機構信息系統等形成適宜整合與對接，充分利用主客觀數據助力長期護理服務的持續改進。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。